Extubación

Resumen:Si hay una técnica que se asocia habitualmente a las Unidades de Cuidados Intensivos, especialmente cuando hablamos de Fallo Respiratorio Agudo, es desde luego la Ventilación Mecánica. En la mayoría de los pacientes de estas Unidades sometidos a ventilación mecánica, la discontinuidad de la misma podrá llevarse a cabo de un modo inmediato, sin necesidad de adoptar ninguna estrategia especial. La desconexión del ventilador y la extubación se siguen casi sin pausa. Sin embargo, un porcentaje no despreciable de pacientes necesitarán alguna técnica de desconexión.El realizar una planificación individualizada, es una necesidad para intubar al paciente pediátrico. En cambio no existen algoritmos o secuencias ordenadas de procedimientos diseñados para la extubación, a pesar de que una gran cantidad de pacientes sufren morbilidad asociada directamente a éste procedimiento. Así, la evaluación de los riesgos potenciales de esta técnica nos permitirá anticiparnos a las complicaciones y evitarlas. En pediatría la reintubación, aunque infrecuente, es un desafío considerable. Los cambios anatómicos asociados al efecto residual de fármacos depresores del SNC, con un paciente semi despierto, pueden convertir una intubación previamente fácil en una catástrofe. Una vía aérea difícil bien manejada durante una sedación controlada, es completamente diferente a una reintubación en un paciente agitado, hipóxico, bradicárdico e hipotenso. El objetivo de este capítulo es realizar un estudio monográfico sobre el procedimiento de destete o retirada de la ventilación artificial en pediatría. Se realiza un repaso previo de las características anatomo- fisiológicas de la vía aérea pediátrica y de los propósitos de la ventilación artificial. Se exponen las condiciones exigibles para la extubación y las complicaciones derivadas de este proceso. Para concluir, se describe el procedimiento y los Cuidados de Enfermería según taxonomía NANDA-NIC-NOC.

Extubación

I. INTRODUCCIÓNDesde los albores de la medicina se conoce la importancia y trascendencia de garantizar una correcta ventilación pulmonar y oxigenación para mantener la vida. Mucho antes de la primera anestesia por Morton en 1846, la intubación traqueal se realizaba exclusivamente para reanimar a los pacientes con paro cardio-respiratoria. La primera intubación oral de la tráquea humana fue descrita por el médico Êrabe Avicena (980-1037). Describía que una cánula de oro, plata u otro material se avanza hacia abajo en la garganta para mantener la inspiración.La ventilación es esencial para la vida, y su cuantía viene determinada por las necesidades metabólicas del organismo. El nivel de ventilación depende del consumo de oxígeno y de la eliminación de anhídrido carbónico, y en los sujetos normales puede presentar una extraordinaria amplitud de valores, según sean los requerimientos energéticos. Así pues, el fuelle torácico puede movilizar desde menos de 10 litros por minuto de aire durante el reposo hasta más de 200 litros durante el ejercicio máximo en algunos atletas de élite. Para que esto sea posible, es preciso que de los centros respiratorios se emita una orden adecuada, que los músculos del tórax sean capaces de responder, que los pulmones tengan un volumen y una distensibilidad suficientes, que la permeabilidad de las vías aéreas permita una correcta entrada y salida del aire, y que la superficie de intercambio tenga las condiciones necesarias, tanto en su cara alveolar como en la vascular. Cuando estos mecanismos fallan, se recurre a los procedimientos de respiración artificial. Los objetivos básicos de la ventilación artificial son, corregir las alteraciones gasométricas que pueden suponer una amenaza vital o que pueden derivar en lesiones orgánicas graves e irreversibles (caso de una encefalopatía anóxica) y reducir el trabajo respiratorio del enfermo aportando una auténtica asistencia respiratoria. Un “apoyo ventilatorio” (término que refleja mejor este proceso) que en principio será total y que se irá reduciendo gradualmente hasta su progresiva sustitución por la ventilación espontánea.En los años setenta el único método empleado para la desconexión de la ventilación mecánica era lo que conocemos como tubo en T, algo tan sencillo como desconectar al paciente del ventilador y mantener la respiración espontánea a través del tubo endotraqueal, añadiendo un enriquecimiento de oxígeno con la FiO2 que fuera precisa (por lo general, igual o ligeramente superior a la que se estuviera empleando en el ventilador) y un sistema de humidificación. En esta época de los setenta se empieza a utilizar la IMV, que podemos traducir por Ventilación Obligada (Mandatoria) Intermitente, más perfeccionada posteriormente en la llamada SIMV, en la que una sincronización para evitar que la máquina inicie un ciclo obligado cuando el paciente se encuentra en medio de uno espontáneo pero que básicamente mantiene el mismo principio. Pero no es este el objetivo de este capítulo, por lo que sólo añadir que a pesar del entusiasmo que este método suscitó inicialmente, se ha comprobado que puede condicionar un mayor trabajo respiratorio lo que no ayudaría en la desconexión e incluso puede que la alargara. Resulta entonces que volveríamos a usar métodos como el tubo en T.Otro método útil para abordar la desconexión de la ventilación mecánica es la Presión de Soporte, que para algunos autores es superior al tubo en T y a la SIMV. Este método nos permite ofrecer un soporte ventilatorio casi total hasta uno mínimo en función del soporte que utilicemos. Se ha establecido que niveles bajos de soporte (5-8 cm. de H2O), podrían ser los adecuados para vencer la resistencia impuesta por el tubo endotraqueal, de modo que un paciente que fuera capaz de mantener la ventilación bajo estos niveles de presión de soporte podría ser extubado.Para plantearnos el inicio de la separación del ventilador debemos tener en cuenta distintos factores. El paciente ha de estar consciente, tranquilo y debe presentar un buen nivel de coloración. Evitaremos, por tanto en esta fase una sedación excesiva y emplearemos sólo aquella que procure confort al enfermo. No debe tener fiebre, lo que aumentaría el consumo de oxígeno y, como consecuencia el trabajo respiratorio. El estado hemodinámico debe ser estable, permitiéndose la administración de fármacos vasoactivos aunque debemos valorar con cautela el efecto que la desconexión del

Retirada de la Ventilación mecánica.

Los criterios que debe reunir un paciente para la retirada de la ventilación mecánica (VM) se agrupan en:

1. Criterios de destete bajo VM:

1. Debe mantener una oxigenación con una PaO2 mayor de 60 mmHg. con una FiO2 menor de 0,45 y PEEP menor de 10 cmH2O.

2. Mantener una ventilación con volumen minuto menor de 10 l/mnt. para una PaCO2 de 40 mmHg. y un pH superior a 7,30 para cualquier cmH2O.

2. Criterios al inicio de la desconexión (en ventilación espontánea durante 1 mnt):

Patrón ventilatorio: o FR/Vc menor de 100, y al menos uno de los siguientes: o Vc mayor de 250-300 ml o FR menor de 35 resp/mnt.

Músculos respiratorios: o Presión inspiratoria máxima (PImax) mayor de -20 cmH2O.

Impulso central: o Presión de oclusión de la vía aérea menor de 6cmH2O. o PI/PImax menor de 0,5.

El destete se realiza mediante dos procedimientos, o tubo en T (TT) o con CPAP.

Tubo en T: es un método seguro pero precisa de la observación continua por la enfermera, el tubo debe tener un diámetro superior a 8 mm. para que no genere excesiva resistencia al flujo aéreo. En pacientes sanos, sin antecedentes de patología pulmonar crónica se les puede extubar a las 4 horas de TT. En otros casos se alternan episodios de TT y VM hasta que el paciente tolera unas 8 horas de ventilación espontánea, y tras el reposo nocturno se le extuba.

CPAP: Este método presenta las ventajas de la PEEP, como el aumento de la capacidad residual funcional (CRF), mejora de la oxigenación, incremento de la compliance estática y reducción del trabajo respiratorio, y está indicado en fallo respiratorio por disminución de la CRF como SDRA, EAP... , aparición de atelectasias con TT o hipoxemia, obesidad mórbida o hipoventilación alveolar. La progresión es similar a la del TT.

En enfermos que reunen las condiciones necesarias para iniciar el destete y este fracasa, suele ser debido a :

Fallo respiratorio hipoxémico: persiste la IRA, inadecuada, o aparición de complicaciones (fallo ventricular, broncoespasmo...).

Fallo ventilatorio hipercápnico: fallo del estímulo central, lesión del nervio frénico por cirugía, mala musculatura respiratoria por debilidad o fatiga, polineuropatía del enfermo crítico, etc.

Dependencia psicológica: se observa en pacientes con larga estancia en UCI y VM prolongada.

LA VENTILACIÓN NO INVASIVA AUMENTA LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TRAS LA EXTUBACIÓN

RESUMEN

Objetivo

Evaluar el efecto de ventilación de presión positiva no invasiva sobre la mortalidad en pacientes con fracaso respiratorio postextubación.

Tipo de estudio

Estudio observacional, controlado, aleatorizado y multicéntrico.

Participantes

221 pacientes procedentes de 37 centros en ocho países que fueron extubados después de más de 48 horas de ventilación mecánica y que presentaron fracaso respiratorio dentro de las 48 horas subsiguientes fueron asignados aleatoriamente a ventilación no invasiva (114 pacientes) o a terapia médica estándar (107 pacientes).

Resultados

La variable principal fue la mortalidad durante la estancia en UCI por causa respiratoria y por otras razones. No se encontraron diferencias entre los dos grupos respecto a la tasa de reintubación (48% en ambos grupos). No obstante la mortalidad global en UCI fue mayor entre los que recibieron ventilación no invasiva (25% versus 14%; p = 0,048; RR 1,78 [1,03-3,20]; NNT 9 [4,5-100]). También la mortalidad entre los pacientes reintubados fue mayor en el grupo ventilación no invasiva (38%) que en los que fueron reintubados tras recibir tratamiento estándar (22%; p = 0,06). La mediana del tiempo transcurrido desde el inicio de la insuficiencia respiratoria y la reintubación fue más larga en el grupo ventilación no invasiva que en el grupo control (12 horas frente a 2,5 horas; p = 0,02).

Conclusión

La ventilación con presión positiva no invasiva no previene la necesidad de reincubación ni reduce mortalidad en pacientes deseleccionados que tienen fracaso respiratorio después de la extubación.

COMENTARIO

Entre los mayores avances, en cuidados críticos, de los últimos diez años destaca una técnica alternativa a la ventilación mecánica convencional denominada ventilación no invasiva (VNI). La VNI consiste en la provisión de asistencia ventilatoria sin invasión de la vía aérea, sustituyendo la intubación orotraqueal por una máscara nasal o facial. Actualmente se considera la técnica electiva para tratar las descompensaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) ya que disminuye la necesidad de intubación y mejora los resultados clínicos en términos de disminución de las complicaciones, la estancia hospitalaria y la mortalidad (1). Sin embargo, su

aplicación a otros tipos de insuficiencia respiratoria ha aportado resultados prometedores pero no suficientemente concluyentes (2).

Entre las otras condiciones clínicas en las que se ha ensayado esta técnica se encuentra el tratamiento del fracaso respiratorio tras la entubación. El 15% de los enfermos extubados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) que desarrollan posteriormente insuficiencia respiratoria requieren reintubación. La necesidad de reintubación es una variable asociada al aumento de la mortalidad en estos pacientes, por lo que se ha sugerido que la VNI podría ser una técnica útil para evitarla y mejorar su pronóstico (3).

A pesar de los beneficios teóricos de esta atractiva técnica, el único ensayo clínico con asignación aleatoria del tratamiento publicado por Keenan et al. (4) no encontró beneficio con su aplicación en 81 pacientes que presentaron insuficiencia respiratoria tras la extubación. Ante la escasa evidencia científica sobre su utilidad, el grupo de Esteban (5) coordinó un estudio multicéntrico internacional cuyo objetivo era determinar si la aplicación de la VNI reducía la mortalidad en los pacientes que presentaban insuficiencia respiratoria grave tras la extubación. La principal limitación del estudio es establecer como objetivo principal la mortalidad en UCI y no la mortalidad hospitalaria. La mortalidad durante la estancia en UCI debe ser considerada una variable intermedia ya que el proceso de recuperación de estos pacientes no concluye hasta que pueden ser dados de alta hospitalaria.

No obstante, a pesar de esta limitación metodológica y la dificultad inherente a la estratificación de grupos comparables de pacientes críticos, su diseño controlado y el hecho de ser el de mayor tamaño muestral publicado hasta la fecha le confieren un gran interés para llenar el vacío científico sobre este problema. Por esta razón, aunque los resultados no pueden ser considerados concluyentes sí deben valorarse como muy relevantes al mostrar mayor mortalidad con la aplicación de una técnica considerada anteriormente como muy prometedora para esta indicación.

La publicación no detalla la causa de muerte de estos pacientes pero muestra un significativo retraso en la reintubación en el grupo tratado con VNI. Este hecho sugiere que su aplicación puede comportar mayor riesgo de complicaciones como la neumonía aspirativa o que la reintubación se realice con el paciente en situación límite. Los autores no comentan la posibilidad de restringir la técnica a los grupos de pacientes en los que se ha mostrado más beneficiosa (como los afectos de EPOC descompensada) haciendo énfasis en la reintubación precoz de los pacientes que no mejoran inicialmente.

En conclusión, debe evitarse la utilización de la VNI para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria tras la extubación ya que comporta un aumento de mortalidad en la población general de pacientes de UCI. Son necesarios estudios multicéntricos y aleatorizados en pacientes en los que se ha mostrado más beneficiosa, como los afectos de EPOC descompensada, para determinar si su empleo podría beneficiar a este tipo de enfermos.

Referencias:

(1) Hill NS. Noninvasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 2004; 49:72-87. (2) Hess DR. The evidence for noninvasive positive-pressure ventilation in the care of patients in acute respiratory failure: a systematic review of the literature. Respir Care 2004; 49:810-829. (3) International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Acute Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283-291. (4) Keenan SP, Powers C, McCormack DG, Block G. Noninvasive positive-pressure ventila-tion for postextubation respiratory distress: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 287(24):3238-3244. (5) Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguia C, Gonzalez M, Epstein SK, Hill NS, Nava S, Soares MA, D'Empaire G, Alia I, Anzueto A. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004; 350: 2452-2460.

GENÍS CARRASCO

Servicio de Medicina Intensiva SCIAS Hospital de Barcelona

REFERENCIAS

Esteban A,Frutos-Vivar F,Ferguson ND,Arabi Y,Apezteguia C,Gonzalez M,et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004;350:2512-5.