Exudado bronquial de proteinas sericas en las crisis de Asma

328 Arch Bronconeumol. 2005;41(6):328-33 46

IntroduccinEl asma es una enfermedad que alterna perodos de

estabilidad clnica con agudizaciones que parecen rela-cionarse con la presencia de inflamacin subyacente1.Aunque se ha estudiado muy poco in vivo, de los mode-los experimentales con provocacin bronquial alergnica

ORIGINALES

Exudado bronquial de protenas sricas en las crisis de asma

J. Beldaa, G. Margarita, C. Martnezb, P. Casana, F. Rodrguez-Jereza, M. Brufala,M. Torrejna, C. Granela y J. SanchisaaClnica dAsma i Allrgia. Departament de Pneumologia. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau.Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona. Espaa.

bServei de Bioqumica. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona. Espaa.

OBJETIVO: La alteracin de la permeabilidad vascular y eledema de la mucosa bronquial se asocian con las crisis deasma. Hay pocos datos publicados y adems no se conoce surelacin con la gravedad de stas. As se propuso compararlos ndices relativos de albmina (IRAlb) y de macroglobuli-na 2 (IRM2), entre esputo inducido y sangre perifrica, deasmticos agudizados (AA), asmticos estables (AE) y con-troles.

PACIENTES Y MTODOS: Se estudi a 46 voluntarios: 14 delgrupo AA (volumen espiratorio forzado en el primer segun-do [FEV1]: 74,3 20,8), 23 del AE (FEV1: 93,6 7,5) y 9controles (FEV1: 101,1 9,9). Se cuantific la concentracinde albmina (turbidimetra inmunoqumica) y de macroglo-bulina 2 (nefelometra inmunoqumica) en el sobrenadantedel esputo y en sangre venosa perifrica y se calcularon losndices relativos.

RESULTADOS: La media desviacin estndar del IRAlbfue de 1,2 1,1 en el grupo control, de 2,9 3,1 en AE y de6,0 6,7 en AA. El IRM2 fue 11,7 10,9, 11,9 14,7 y 3,2 3,8, respectivamente. El incremento del IRAlb entre los gru-pos AA, AE y control, y el descenso del IRM2 entre AA ycontrol fueron estadsticamente significativos (p < 0,05). Serelacion el porcentaje de neutrfilos, y no el de eosinfilos,con el IRAlb (r = 0,39; p = 0,008), pero no con el IRM2 (r =0,035; p = 0,82). El FEV1 se relacion inversamente con elIRAlb (r = 0,43; p = 0,009) y no con el IRM2 (r = 0,206;p = 0,24), y tampoco se relacion la saturacin de oxihemo-globina con el IRAlb (r = 0,33; p = 0,19) o el IRM2 (r =0,12; p = 0,84).

CONCLUSIONES: La permeabilidad vascular est alteradaen las agudizaciones de asma y parece relacionarse con lapresencia de neutrfilos y el grado de obstruccin bronquial.

Palabras clave: Albmina. Macroglobulina 2. Esputo inducido.Eosinfilos. Neutrfilos. Crisis de asma.

Bronchial Exudate of Serum Proteins DuringAsthma Attack

OBJECTIVE: Although altered vascular permeability andedema of the bronchial mucosa are associated with asthmaattack, their influence on its severity remains unknown. Weaddress this issue by comparing relative indices for theconcentration of albumin (RIAlb) and 2-macroglobulin(RI2M) in induced sputum and peripheral blood frompatients with exacerbated asthma, patients with stableasthma, and control subjects.

PATIENTS AND METHODS: Forty-six volunteers participated inthe study: 14 with exacerbated asthma (forced expiratoryvolume in the first second [FEV1] 74.3% [SD, 20.8%] ofreference), 23 with stable asthma (FEV1 93.6% [7.5%]), and 9controls (FEV1 101.1% [9.9%]). The concentrations of albuminand 2-macroglobulin were quantified by immunoturbidimetry andimmunonephelometry, respectively. The relative index was thencalculated by dividing the concentration in sputum supernatantby the concentration in peripheral blood.

RESULTS: The mean RIAlb was 1.2 (1.1) in the controlgroup, 2.9 (3.1) in the stable asthma group, and 6.0 (6.7) inthe exacerbated asthma group. The RI2M values were 11.7(10.9), 11.9 (14.7), and 3.2 (3.8) for the control group andstable and exacerbated asthma groups, respectively. Theincreases in the RIAlb values between all groups, and thedecrease in the RI2M value between the exacerbated asthmaand control groups were statistically significant (P

se deduce que la respuesta es bifsica2. En la fase inmediata predominaran fenmenos de broncoconstric-cin y alteracin de la permeabilidad vascular, produci-dos por la liberacin de mediadores preformados. A estafase, le seguira una reaccin tarda donde predominarala presencia de un infiltrado celular, inducido por algu-nos mediadores previamente liberados, y se constituirala fase ms crnica de la inflamacin. As, la alteracinde la permeabilidad vascular durante las crisis de asmaproducira un transvase de contenido del suero sangu-neo al espacio intersticial (edema) y a la luz bronquial3.Aunque se supone que este fenmeno participara en laaparicin de los sntomas4, se desconoce si estas altera-ciones producen algn efecto sobre el intercambio gaseo-so o la obstruccin bronquial durante la crisis.

Probablemente, una de las razones de este desconoci-miento sea la falta de un mtodo seguro y fiable que per-mita obtener muestras de secreciones respiratorias enfase aguda donde medir los marcadores de la permeabi-lidad vascular pulmonar. En la actualidad, esto no debe-ra representar un problema. Por una parte, en pacientescon asma estable se han descrito diversos marcadores depermeabilidad vascular pulmonar3. El ejemplo ms co-nocido, por su sencillez y amplia disponibilidad clnica,quiz sea la concentracin de protenas plasmticas enlas secreciones respiratorias. Por otra parte, se han desa-rrollado tcnicas no invasivas para la obtencin de se-creciones respiratorias en la fase aguda, entre las que elesputo inducido con suero salino hipertnico es un m-todo vlido para determinar las concentraciones de pro-tenas sricas extravasadas, como marcador del gradode permeabilidad vascular pulmonar5. Aunque el suerosalino nebulizado podra diluir la muestra de una formadifcilmente controlable6, su ventaja sobre mtodos comoel lavado broncoalveolar es que podra aplicarse de for-ma segura en pacientes agudos y graves7-10.

Ante la escasez de datos que confirmen la alteracin dela permeabilidad vascular en la fase aguda del asma, en elpresente estudio se propuso comparar el grado de extrava-sacin de protenas en la luz bronquial, a travs del ndicerelativo de la concentracin de albmina (IRAlb) y el demacroglobulina 2 (IRM2), en 3 grupos de sujetos: con-troles, asmticos estables (AE) y asmticos agudizados(AA). Adems, se estudi en los AA la relacin entre elgrado de extravasacin, la citologa del esputo, el grado deobstruccin volumen espiratorio forzado en el primersegundo (FEV1) y la saturacin de oxgeno para valorarsu grado de participacin en la gravedad de la crisis.

Pacientes y mtodosPacientes

Se estudi a 49 voluntarios no fumadores: 9 del grupo con-trol, 25 del AE y 15 del AA con crisis de leve a moderada.Los pacientes del grupo AA fueron reclutados consecutiva-mente entre los pacientes que acudan al Hospital de Da deUrgencias Respiratorias y presentaban sntomas de asma conintensificacin durante al menos 48 h, acompaados de undescenso del FEV1 o del flujo espiratorio mximo de al me-nos un 20% de su mejor valor previo registrado. Los del AEestaban asintomticos y tenan el asma controlada, segn re-flejaba un cuestionario especfico11; permanecieron clnica-

mente estables durante el perodo de estudio y no haban ex-perimentado modificaciones en su tratamiento en los ltimos2 meses. Los del grupo control no padecan enfermedad algu-na conocida, tenan un espirometra normal y una prueba deprovocacin con metacolina negativa. Todos ellos acudieron ala Clnica dAsma i Allrgia (Departament de Pneumologia)del Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau de Barcelona pararealizar el estudio y participaron despus de leer y firmar elconsentimiento informado.

En los enfermos, se consider asma la presencia actual o pa-sada de sntomas de asma y tener registrada en la historia clnicauna prueba de provocacin con metacolina con una concentra-cin de sta igual o inferior a 8 mg/ml4 para provocar un descen-so del FEV1 basal del 20% (PC20FEV1), mientras que para elgrupo control se acept una PC20FEV1 a la metacolina igual osuperior 32 mg/ml4 en ausencia de manifestaciones clnicas.

MtodoA las personas que aceptaban participar se les realizaron la

historia clnica (donde se detallaban sntomas, tabaquismo,historia de asma y alergias, tratamiento) y una exploracin f-sica. A los grupos control y AE se les realiz una induccindel esputo segn el mtodo que se decribir ms adelante y seles extrajeron 10 ml de sangre venosa perifrica. Adems, algrupo control se le efectu una prueba de broncoprovocacincon metacolina en un da diferente. Al grupo AA se le trat conuna solucin de suero fisiolgico (3 ml) y 5 mg de salbutamol(1 ml) nebulizada durante 20 min con oxgeno y, a los 10 min,se obtuvo el esputo inducido segn una modificacin del m-todo estndar descrita previamente7, y tambin se les extrajeron10 ml de sangre venosa perifrica. A continuacin se les ad-ministr el resto de la medicacin indicada para el tratamientode su asma aguda segn la gua de tratamiento de la SociedadEspaola de Neumologa y Ciruga Torcica12.

Las muestras de esputo obtenidas se procesaron para obtenerun sedimento celular del que se determin el recuento celulartotal y diferencial de las clulas inflamatorias. Las muestras desangre obtenidas se dejaron reposar unos 10 min y se centrifu-garon para la obtencin del suero. Este material y el sobrena-dante del esputo se remitieron al Laboratorio de Bioqumicapara la determinacin de albmina y macroglobulina 2.

Espirometra y prueba de provocacin con metacolina. Laespirometra se realiz con un espirmetro Datospir 500 (Si-belmed S.A., Barcelona, Espaa) siguiendo las recomendacio-nes de la European Respiratory Society13. Las broncoprovoca-ciones con metacolina se realizaron segn una adaptacin delmtodo continuo descrito por dicha sociedad14.

Induccin y procesado del esputo. La induccin del esputocon suero salino hipertnico para el recuento celular se realiz,en los grupos control y AE, segn el procedimiento estndaren nuestro laboratorio15, que consiste en administrar un agonis-ta adrenrgico 2 inhalado de corta duracin (2 inhalaciones de100 g de salbutamol en cartucho presurizado con cmara es-paciadora acoplada) y, tras 10 min de broncodilatacin, los su-jetos inhalan suero hipertnico (al 3 y al 4%) durante 7 mincada uno. Se control el estado del paciente al inicio y despusde cada una de las inhalaciones mediante espirometras. Antes de2 h, el esputo se proces seleccionando los tapones de moco de la saliva tratados con ditiotreitol (Sputalysin, Calbiochem Corp.,San Diego, CA, EE.UU.) y solucin salina fosfatada (phosp-hate buffered saline). La suspensin celular se filtr y, me-diante un hemocitmetro y la tincin de azul de tripano, se cal-cularon el nmero total de clulas por gramo de esputo, laviabilidad y el total de clulas escamosas procedentes de con-taminacin de las vas respiratorias superiores. Tras centrifu-gar el preparado celular, se obtuvieron el sedimento celular y

BELDA J, ET AL. EXUDADO BRONQUIAL DE PROTENAS SRICAS EN LAS CRISIS DE ASMA


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el sobrenadante. El sedimento celular se utiliz para el recuen-to diferencial de clulas (macrfagos, eosinfilos, neutrfilos,basfilos, linfocitos y clulas epiteliales bronquiales) realizan-do la tincin May-Grnwald-Giemsa. Como valores de refe-rencia del recuento celular se tomaron los descritos previamen-te por Belda et al16. A los pacientes con AA se les aplicaron lasmodificaciones antes descritas7.

Determinacin de protenas en esputo y suero. La albminaen esputo (mg/l) se midi por inmunoturbidimetra (AlbuminaTina-quant, ref. 11875400, Roche/Hitachi, Roche Diagnos-tics GmbH, Mannheim, Alemania), y en suero (g/l) por colo-rimetra (ALB plus, ref. 1929640, Roche Diagnostics GmbH,Mannheim, Alemania). La macroglobulina 2 en esputo(mg/l) y en suero (g/l) se midi por nefelometra (Alpha-2-macroglobulin antiserum, ref. SAM/15, Dade Behring, Mar-burg, Alemania). Los resultados se ajustaron por la dilucinaplicada (8 veces) y se expresaron como coeficientes relati-vos, calculados como concentracin de protena en esputo di-vidido por la concentracin de protena en suero.

Aunque la tcnica de nefelometra inmunoqumica utilizadapara la determinacin de la macroglobulina 2 ya se practica-ba en el Laboratorio de Bioqumica de nuestro centro, no ha-ba experiencia con muestras de esputo. Por este motivo, serealiz una valoracin de la estabilidad de la medida a dife-rentes tiempos de procesado desde la obtencin de la mues-tras fresco (menos de 4 h) y 7, 15, 21, 28, 75 y 180 dasy conservando la muestra a diferentes temperaturas (4, 20 y80 C). Se observ que, en general, el resultado de la segun-da cuantificacin era inferior al de la primera, tanto si lamuestra se almacenaba a 4 C como a 20 o 80 C. Porejemplo, en muestras mantenidas a 4 C durante 15 das, laconcentracin disminua entre el 21 y el 83% para concentra-ciones iniciales de entre 7,06 y 77,7 mg/l. Hay que destacarque en todos los casos el esputo se centrifug de nuevo a10.900 rpm durante 4 min antes del estudio analtico, lo quepodra explicar una cierta prdida de protenas. Finalmente, laconcentracin de protena en la muestra remitida para estudiodespus de su almacenamiento parece depender de su concen-tracin inicial (el coeficiente de variacin interserial analticodel mtodo de medida de la macroglobulina 2 es de un 9,0%para una concentracin de 12 mg/l). Por tanto, a pesar de laheterogeneidad de los resultados obtenidos, y dado el escasovolumen de muestra del que se dispone en algunos casos, seopt por trabajar siempre con muestras de esputo fresco, pro-cesarlas tras la centrifugacin lo antes posible desde su recep-cin en el laboratorio y mantenerlas a 4 C hasta el momentode su procesamiento.

Por su parte, la medicin de albmina se realiz segn el m-todo habitual en nuestro laboratorio para concentraciones mni-mas. De hecho, es el mismo que se utiliza habitualmente para lamedicin de la microalbuminuria en muestras de orina. Dichatcnica se ha descrito previamente en esputo y resulta estable.

Anlisis estadstico Se utiliz el paquete para ordenador personal compatible

SPSS versin 10.0 (1999). La muestra se describi con los va-lores medios para cada variable y su desviacin estndar. Lascomparaciones de las medias entre los 3 grupos se evaluaroncon el anlisis no paramtrico para muestras independientes deKruskal-Wallis, y para los contrastes entre parejas se utiliz laU de Mann-Whitney. Para las correlaciones entre variables seutiliz el coeficiente de correlacin lineal de Spearman.

ResultadosDe los 49 individuos inicialmente incluidos en el estu-

dio, se excluy a 3 pacientes: 2 asmticos, 1 estable y otro

agudizado, porque la muestra conseguida presentaba tanescasa viabilidad que no era citolgicamente vlida (infe-rior al 40%), y un tercer AA porque no se pudo obteneruna muestra procesable. En los 46 restantes (9 del grupocontrol, 23 del AE y 14 del AA) se determinaron losIRAlb e IRM2. Las caractersticas antropomtricas, fun-cionales, la citologa del esputo y las determinaciones dealbmina y macroglobulina 2 en sangre y en esputo delos 3 grupos aparecen descritas en las tablas I y II.



TABLA IDescripcin de las caractersticas antropomtricas,funcionales y clnicas de los 3 grupos de pacientes

(n = 46) incluidos en el estudioControles Asmticos Asmticos

sanos estables agudizados

N. de pacientes 9 23 14Sexo (M/F) 3/6 8/15 4/10Edad (aos) 37 19 31 10 30 7FVC (% v. ref.) 97,8 7,7 94,0 8,7 84,6 22,3FEV1 (% v. ref.) 101,1 9,9 93,6 7,5 74,3 20,8PBD FEV1 (%) 1,6 3,9 2,1 4,7 12,4 10,0CI

N. de pacientes 23 8Dosis media 800 150 1.012 582

(g/ml)BALD

N. de pacientes 6Dosis media 25 12

(g/ml)Los datos se expresan como la media desviacin estndar.M/F: masculino/femenino; FVC: capacidad vital forzada; v. ref.: valor de referen-cia; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PBD FEV1 (%):porcentaje de cambio posbroncodilatador; CI: corticoides inhalados (equivalenciaa budesonida); BALD: 2 adrenrgicos de larga duracin.

TABLA IIDescripcin de las caractersticas del recuento celular

diferencial en el esputo inducido y de los cocientes relativosde albmina (IRAlb) y macroglobulina 2 (IRM2) de los

grupos de pacientes incluidos

Controles Asmticos Asmticos sanos estables agudizados

N. de pacientes 9 23 14FEV1 (% v. ref.) 101,1 9,9 93,7 8,1 74,4 20,9RCT (millones/g) 8,0 8,8 4,2 3,2 10,4 12,8CEB (%) 2,4 4,2 3,8 7,6 1,3 3,8Eosinfilos (%) 1,6 2,3 5,3 9,4 6,8 10,5Neutrfilos (%) 26,8 20,8 32,8 23,9 59,8 32,6Linfocitos (%) 2,7 1,8 3,0 2,7 2,1 1,1Macrfagos (%) 66,5 20,6 55,1 22,2 29,8 24,8IRAlb 1,2 1,1 2,9 3,1 6,0 6,7

51,3 51,8/ 124,4 136,2 255,6 289,9/44,1 3,3a /43,5 2,2a 42,9 2,3a

IRM2 11,7 10,9 11,9 14,7 3,2 3,826,9 26,0/ 21,9 24,0/ 7,0 8,0/2,3 0,4b 2,0 0,5b 2,2 0,5b

Los datos se expresan como media desviacin estndar.FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; v. ref.: valor de referen-cia; RCT: recuento celular total, en millones de clulas por gramo de esputo se-leccionado; CEB: clulas epiteliales bronquiales; IRAlb: ndice relativo de alb-mina; IRM2: ndice relativo de macroglobulina 2. aConcentracin de albmina en esputo/concentracin de albmina en suero; bcon-centracin de macroglobulina 2 en esputo/concentracin de macroglobulina -2en suero.

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Los valores medios desviacin estndar del IRAlbfueron de 1,2 1,1 en el grupo control, de 2,9 3,1 enel AE y de 6,0 6,7 en el AA, y los del IRM2 fueronde 11,7 10,9, 11,9 14,7 y 3,2 3,8, respectivamen-te. Se encontr una diferencia estadsticamente signifi-cativa en el IRAlb entre los grupos AA, AE y control (p= 0,034), en particular entre el grupo AA y los otros 2,aunque no entre estos ltimos. Este IRAlb, que reflejael grado de alteracin de la permeabilidad vascular, fuemnimo en los controles, progresivamente mayor en losAE y alcanz su valor mximo en los AA. Por su parte,las diferencias entre los grupos control y AE en los valo-res de IRM2 no alcanzaron significacin estadstica (p= 0,06) en el anlisis no paramtrico (U de Mann-Whit-ney), pero s entre los grupos control y AA. El sentido deeste ndice fue inesperado por cuanto los AA presenta-ron los valores mnimos de IRM2.

No se encontr una relacin significativa entre el n-mero de eosinfilos (porcentaje) y el IRAlb, y tampococon el IRM2. Por su parte, s hubo una relacin signifi-cativa entre el nmero de neutrfilos (porcentaje) y elIRAlb (r = 0,39; p = 0,008), que no se detect con elIRM2 (r = 0,035; p = 0,82) (fig. 1). La relacin inver-sa encontrada entre el FEV1 en valores absolutos (l)aunque tambin, pero de menor intensidad, con el por-centaje del valor de referencia y el IRAlb (r = 0,43;p = 0,009) no se detect con el IRM2 (r = 0,206; p =0,24). Esta relacin parece mxima en el grupo de AA(fig. 2). No hubo relacin entre la saturacin de oxgenodeterminada por pulsioximetra y el IRAlb (r = 0,33; p= 0,19) o el IRM2 (r = 0,12; p = 0,84).

DiscusinLos resultados confirman que es posible medir el

exudado de protenas plasmticas, marcador de la per-meabilidad vascular, en la fase aguda de exacerbacionesespontneas de pacientes con asma. Este exudado pro-

teico supone, en la fase aguda, un incremento conside-rable respecto a la fase estable, cuando el paciente per-manece asintomtico. A su vez, y como era de esperar,el paciente estable parece presentar un mayor grado deexudado proteico bronquial que los controles sanos,aunque no alcanz significacin estadstica en este estu-dio. Es interesante destacar que la alteracin de la per-meabilidad detectada no parece relacionarse con la sa-turacin de oxihemoglobina (por pulsioximetra), peros con el grado de obstruccin. Esto implicara que laextravasacin de protenas plasmticas a la va respira-toria no repercute sobre el intercambio gaseoso, aunques incrementara la resistencia respiratoria.

Los datos obtenidos en el presente estudio en faseaguda son similares a los descritos por otros autores7-10.El grupo de Hamilton (Canad)7,8 ha descrito en AA yen controles unos niveles de extravasacin de protenassimilares a los de este estudio, aunque bastante diferen-tes de los descritos por otros grupos utilizando esputo.La discrepancia podra explicarse por el tipo de pacien-tes seleccionados, por la tcnica empleada para el pro-cesamiento del esputo, o por la tcnica utilizada paradeterminar la albmina, que ya se ha sealado que pue-de inducir a determinaciones errneas.

En este estudio, la albmina ha resultado ser el mejormarcador de alteracin de la permeabilidad. Utilizadaen un principio como indicador de la dilucin del mto-do de recogida de la muestra (principalmente, en el la-vado broncoalveolar), pronto se comprob que su utili-dad como tal era muy inferior a la de otros marcadorescomo la urea. Adems, se pudo comprobar que sus va-lores variaban ampliamente con la edad, el hbito tab-quico y el grado de inflamacin subyacente, lo que li-mitaba an ms su utilidad17. Sin embargo, fue larelacin con la inflamacin la que ha permitido com-probar su utilidad como marcador de la permeabilidadvascular inducida por la propia inflamacin18 y, por lotanto, su capacidad de responder al tratamiento antiin-



Fig. 1. Relacin entre el nmero de neutrfilos en el esputo (%) y la alb-mina (cociente relativo de albmina en g/ml) en los 3 grupos. Los crcu-los representan a los sujetos sanos, los cuadrados a los asmticos en faseestable y los rombos a los asmticos en fase aguda. La lnea representa larecta de regresin.

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Neutrfilos (%)

Fig. 2. Relacin entre el volumen espiratorio forzado en el primer segun-do (FEV1, en porcentaje del valor de referencia) y la albmina (cocienterelativo de albmina en g/ml) en el grupo de asmticos agudizados.

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flamatorio19. Paralelamente, avances recientes en tcni-cas bioqumicas e inmunolgicas como el radioinmuno-anlisis o la nefelometra, permiten medir con gran pre-cisin y extraordinaria especificidad sustancias que seencuentran en cantidades nfimas en diferentes fluidoscorporales. La albmina es fcil de medir con estas tc-nicas y supone el paradigma de protena de bajo pesomolecular (49 kilodaltons) cuyo transporte intracelularse supone pasivo. Por otra parte, otras protenas como lamacroglobulina 2 seran un ejemplo de protena plas-mtica de gran peso molecular (714 kilodaltons) cuyotransporte intracelular se supone activo, precisando parasu extravasacin de soluciones de continuidad en losvasos sanguneos. De esta forma, se ha descrito el deno-minado cociente relativo de excreccin (concentracinen lquido extravascular/concentracin en suero de unaprotena pequea como la albmina dividido por la con-centracin en lquido extravascular/concentracin en sue-ro de una protena grande como la macroglobulina 2)como un marcador de permeabilidad vascular aceptable-mente validado en muestras nasales y bronquiales20. Sinembargo, en el presente estudio este cociente no resultde utilidad aplicado a la macroglobulina 2, dado quesus concentraciones resultaron menores en AA que enAE. Aunque la razn final resulta desconocida, es intere-sante el hecho de que en los pacientes agudos el esputose induca tras una nebulizacin con salbutamol 1 mlde salbutamol (5 mg) con 3 ml de suero salino isotni-co, lo que resulta una dosis bastante elevada de estebroncodilatador. Esto parece importante porque se hadescrito que el salbutamol tendra la capacidad de rein-troducir la macroglobulina 2 en las clulas epiteliales,reduciendo el edema, y por lo tanto quedaran plena-mente explicadas las bajas concentraciones obtenidas21.

El aumento de la permeabilidad vascular en la faseaguda de la inflamacin parece ser un proceso iniciadoen las fases tempranas de la misma para facilitar la lle-gada de nuevas clulas inflamatorias al rea inflamada.En la fase crnica, el mecanismo no se conoce conexactitud, pero igualmente se supone que las clulas in-flamatorias localizadas en el tejido, ante ciertos estmu-los, liberaran sustancias preformadas, como la histami-na y los leucotrienos, que tendran efectos inmediatossobre las clulas endoteliales, que variaran su fenotipode expresin de protenas de superficie, lo que alterarala permeabilidad vascular y permitira la extravasacinde protenas. Esto facilitara la migracin de clulasdesde el interior vascular a los tejidos3. En el presentetrabajo se ha encontrado una relacin significativa entreel recuento absoluto de neutrfilos y la concentracinde albmina y de macroglobulina 2, no puesta de ma-nifiesto con otras clulas como los eosinfilos. Se des-conoce el mecanismo ntimo de esta relacin, pero seplantean 2 posibilidades. Por una parte, el estmulo queinduce la extravasacin celular inducira de forma para-lela la migracin de neutrfilos (esto sera cierto, porejemplo, para los sulfatidil-leucotrienos). Otra posibili-dad sera que el exudado proteico fuera inducido por unmediador liberado por los propios neutrfilos, de formaque al haber ms neutrfilos se liberara mayor cantidadde dicha sustancia y se producira un exudado mayor.

Esta hiptesis se sustenta en este estudio por el hechode que no slo los neutrfilos se relacionaron con la ex-travasacin de albmina, sino que tambin hubo una re-lacin entre neutrfilos y obstruccin, y entre obstruc-cin y extravasacin de albmina, lo que cierra untringulo que hace altamente probable que los mediado-res comunes capaces de ser producidos por los neutrfi-los y de inducir extravasacin y broncoconstriccinsean los leucotrienos22. Esto podra comprobarse en es-tudios posteriores demostrando la inhibicin del proce-so inducida por antagonistas especficos de los leuco-trienos.

El papel de la alteracin de la permeabilidad sobre lagravedad de las crisis de asma es casi desconocido. Suparticipacin se ha deducido de los modelos de provo-cacin alergnica, donde aparece en la fase inmediata.Sin embargo, poco sabemos sobre su contribucin realen la gravedad de la crisis. Algunos autores como G-mez et al23 han descrito en AA una alteracin del co-ciente ventilacin/perfusin que, asociada a la bronco-constriccin, deteriorara el intercambio gaseoso, yplantean que estas alteraciones vasculares estaran me-diadas por derivados del cido araquidnico. Por otraparte, este grupo tambin comprob que estas alteracio-nes vasculares son dependientes del proceso inflamato-rio, ya que parecen corregirse con el tratamiento antiin-flamatorio habitual24.

Aunque no era un objetivo especfico del estudio, seevalu la estabilidad de la determinacin de macroglo-bulina 2 y se observ que resulta altamente inestable.Por este motivo, su medicin debe realizarse en fresco ylo antes posible (puede retrasarse hasta un mximo de24 h en nevera convencional, a 4 C). Aunque la alb-mina resulta mucho ms estable, al medirse conjunta-mente deben seguirse similares condiciones de procesa-miento.

Este estudio presenta determinadas limitaciones queconviene considerar. Por una parte, la concentracin demacroglobulina 2 en un nmero significativo de casosha resultado inferior a los valores de deteccin de latcnica utilizada (2,6 mg/ml). De forma similar, algunasmediciones de albmina (muy pocas) han estado pordebajo de las concentraciones de deteccin de la tcnica(2 g/ml). En el informe, estos valores aparecen comomenores al umbral de deteccin, aunque no se conocencon precisin. Hemos asignado un valor de 2 mg/mlpara todos aquellos casos informados como concentra-ciones de macroglobulina 2 menores de 2,6 mg/ml, yde 2 g/ml para las concentraciones de albmina infe-riores a 2,2 g/ml, lo que puede introducir un pequeoerror cuyas repercusiones se consideraron mnimas. Enfuturos estudios, este problema puede solucionarse f-cilmente introduciendo una dilucin inferior en el pro-cesamiento del esputo (p. ej., 4 veces). Por otra parte,aunque los AE presentaron mayor grado de exudadoproteico bronquial que los controles, este dato no alcan-z significacin estadstica, ya que el tamao de lamuestra se calcul para encontrar diferencias entre AEy AA, no entre controles y AE. Finalmente, existe la po-sibilidad de que la induccin del esputo con suero sali-no hipertnico afecte los resultados obtenidos en la de-



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terminacin de protenas en muestras de esputo induci-do6,25. Este efecto producira un error sistemtico ennuestro estudio que afectara por igual a todos los gru-pos, por lo que creemos no invalidara los resultadosobtenidos.

De los resultados de este estudio podemos concluirque en el asma aguda es posible medir, de forma no in-vasiva por medio del esputo inducido, la alteracin de lapermeabilidad vascular pulmonar a travs de la extrava-sacin de protenas plasmticas como la albmina, aun-que no se confirma la validez de la macroglobulina 2para este cometido. Igualmente hemos comprobado queen la fase aguda del asma hay una extravasacin protei-ca significativamente mayor que en la fase estable. Ade-ms, el estudio apunta a que dicha extravasacin podraser clnicamente relevante al relacionarse con la obs-truccin, lo que indicara algunos mecanismos que pre-cisan confirmacin en estudios posteriores.

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Exudado bronquial de proteinas sericas en las crisis de Asma

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