INTRODUCCION

Ante la necesidad del conocimiento como futuros psiclogos es necesario seguir abarcando temas que a lo largo de nuestra carrera se presentaran, en este caso se abarcar el tema del F43 trastornos de reaccin al estrs grave y ajuste y el F44 Trastornos disociativos. Dentro del F43 esta categora se diferencia de otros ya que incluye trastornos identificables sobre la base no slo de los sntomas y el curso, sino tambin a la existencia de uno u otro de dos influencias causales: un acontecimiento vital estresante excepcionalmente producen una reaccin de estrs agudo, o un cambio significativo en la vida que llevan a continuacin de las circunstancias desagradables que resultan en un trastorno de adaptacin. Y en el F44, los trastornos disociativos o de conversin son una prdida parcial o completa de la integracin normal entre los recuerdos del pasado, la conciencia de identidad y sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales.

Tabla de contenidoCAPITULO ITRASTORNO DE REACCION AL ESTRS GRAVE, Y AJUSTEHISTORIA SOBRE EL ESTRS.4DEFINICIN DE ESTRS5ESTRS Y TRAUMA.5F43.6CLASIFICACIONF43.0Reaccin a estrs agudo.6F43.1Trastorno de estrs post-traumtico9F43.2Trastornos de adaptacin..12F43.8Otras reacciones a estrs grave.....14F43.9Reaccin a estrs grave sin especificacin...14METODOS DE EVALUACION..14

CAPITULO IITRASTORNOS DISOCIATIVOSHISTORIA..15ETIOLOGIA16DEFINICION.16CLASIFICACIONF44.0Amnesia disociativa. ..16F44.1Fuga disociativa. ...17F44.2Estupor disociativo. ..18F44.3Trastornos de trance y de posesion. ..19F44.4Trastornos disociativos de la motilidad. .20F44.5Convulsiones disociativas. .20F44.6Anestesias y perdidas sensoriales disociativas.21F44.7Trastornos disociativos (de conversion) mixtos22F44.8Otros trastornos disociativos (de conversion)...22F44.9Trastorno disociativo (de conversion) sin especificacion.249. METODOS DE EVALUACION...24

CAPITULO I

TRASTORNOS DE REACCIN AL ESTRS GRAVE, Y AJUSTE

1. BREVE HISTORIA SOBRE EL ESTRES

En el ao 1936, en la Universidad Mc Gill de Montreal, el mdico austro canadiense Hans Selye (1907 -1982), a partir de la experimentacin con animales, define por primera vez al estrs como " una respuesta biolgica inespecfica, estereotipada y siempre igual, al factor estresante mediante cambios en los sistemas nervioso, endocrino e inmunolgico."(25) Claude Bernard (26) en 1867, sugiri que los cambios externos en el ambiente pueden perturbar el organismo y que una de las principales caractersticas de los seres vivos reside en su poder de mantener la estabilidad de su medio ambiente interno aunque se modifiquen las condiciones del medio externo. Aqu llegamos a un concepto clave, "la estabilidad del medio ambiente interno es la condicin indispensable para la vida libre e independiente". No cabe duda que lo que distingue y caracteriza la vida y al ser vivo es la facultad de adaptacin al cambio. Parece ser la afirmacin de Bernard uno de los primeros reconocimientos de las consecuencias provocadas por la ruptura del equilibrio en el organismo, o sea de someter a ste al estrs. Cannon (27) en 1922 propuso el trmino homeostasia (del griego homoios, similar y statis, posicin) para designar los procesos fisiolgicos coordinados que mantienen constante el medio interno mediante numerosos mecanismos fisiolgicos. En 1939 adopta el trmino stress, y se refiri a los "niveles crticos de estrs", los cuales defini como aquellos que podran provocar un debilitamiento de los mecanismos homeostticos. Segn Selye " Es la respuesta inespecfica del organismo ante cualquier exigencia"(28) Cannon insisti en especial sobre la estimulacin del Sistema Nervioso y en la descarga de Adrenalina por las Glndulas mdulo suprarrenales que se produce cuando hay agresiones, ya que este proceso autnomo provoca a su vez modificaciones cardiovasculares que preparan al cuerpo para la defensa. Son stas quizs las referencias ms importantes en las cuales se basa Selye para sus experiencias y la evolucin de sus estudios con res-pecto al Sndrome General de Adaptacin y su enorme repercusin en los diferentes rganos de los seres humanos, como as tambin de los animales.

2. DEFINICION DE ESTRS

Habamos mencionado antes una breve definicin, "es la respuesta no especfica a toda demanda que se le haga", dicho con mucha simpleza esto implicara la interaccin del organismo con el medio ambiente ya sea ste otro organismo o el medio en que nos desenvolvemos, lo que nos podra llevar a definir el estrs segn el estmulo (a), la respuesta (b) o el concepto estmulo-respuesta (c). (a) Segn el estmulo: Estrs es la fuerza o el estmulo que acta sobre el individuo y que da lugar a una respuesta de tensin. (b) Segn la respuesta: Estrs es la respuesta fisiolgica o psicolgica que manifiesta un individuo ante un estresor ambiental. (c) Segn el concepto estmulo respuesta: Estrs es una consecuencia de la interaccin de los estmulos ambientales y la respuesta idiosincrsica del individuo. Podemos ampliar esa breve definicin de estrs mencionada anteriormente diciendo que cualquier demanda, sea fsica, psicolgica, externa o interna, buena o mala, provoca una respuesta biolgica del organismo idntica y estereotipada. Esta respuesta lleva a cambios hormonales cuantificables por datos de laboratorio y por las modificaciones que estas secreciones hormonales provocan sobre nuestro organismo, responsables de nuestras reacciones ante el estrs, ya sean funcionales u orgnicas.

3. ESTRS Y TRAUMAEn nuestro mundo moderno los conceptos "Estrs" y "Trauma", son utilizados frecuentemente en forma indiscriminada, transformndose en muletillas lingsticas que pretenden caracterizar todo tipo de amenaza a la persona. Fenmeno que se incorpor en cierto modo al mundo profesional. La importancia de una mayor especificidad en el abordaje clnico, es lo que me lleva a enfatizar las marcadas diferencias y las similitudes entre estos dos conceptos. El trmino "Trauma" nos introduce en la peculiar relacin entre mundo interno y mundo externo, suponiendo una continuidad de orden homeosttico, tanto dentro del mundo interno como del mundo externo y considerando simultneamente un especial equilibrio entre ambos. Las amenazas del mundo externo, especialmente las naturales, aparecan en la antigedad como castigo para algunos y a la vez representaban premios para otros. Ejemplo de esto es la apertura del Mar Rojo durante la huida del Pueblo Hebreo de Egipto. Fenmeno que significaba salvacin para el pueblo hebreo, al mismo tiempo que el pueblo egipcio se vea atormentado percibiendo a esto como un castigo. El concepto "Trauma", en su acepcin psicolgica, ha servido de base, para postular el desarrollo del psiquismo, tanto en sus aspectos estructurales y funcionales. Perdiendo paulatinamente su especificidad. Con el correr del tiempo las implicancias psquicas de toda amenaza abrupta provocada por el mundo externo, se clasificaron como alteraciones psiquitricas, manteniendo an una explicacin etiolgica del orden de lo mgico o lo sobrenatural. Ya en esos tiempos se perciba que lo especfico e idiosincrtico de cada individuo, era el factor determinante de estas reacciones, ya sea por sus ideas, creencias o conductas.

4. F43

Esta categora se diferencia de otros en que incluye trastornos identificables sobre la base no slo de los sntomas y el curso, sino tambin a la existencia de uno u otro de dos influencias causales: un acontecimiento vital estresante excepcionalmente producen una reaccin de estrs agudo, o un cambio significativo en la vida que llevan a continuacin de las circunstancias desagradables que resultan en un trastorno de adaptacin.Aunque el estrs psicosocial menos grave ("acontecimientos de la vida") pueden precipitar la aparicin o contribuir a la presentacin de una amplia gama de trastornos clasificados en otra parte de este captulo, su importancia etiolgica no siempre es clara y en cada caso se encontr que depender de individual, a menudo idiosincrsica, la vulnerabilidad, es decir, los acontecimientos de la vida no son ni necesarias ni suficientes para explicar la aparicin y forma del trastorno.Por el contrario, se cree que los trastornos reunidos aqu para surgir siempre como una consecuencia directa del estrs severo agudo o trauma continuado.Los eventos estresantes o las continuas circunstancias desagradables son el factor causal principal y primordial y el trastorno no se habran producido sin su impacto.Los trastornos en esta seccin por lo tanto se puede considerar que las respuestas de mala adaptacin al estrs grave o continuado, en los que interfieren con los mecanismos de adaptacin exitosas y por lo tanto conducen a problemas de funcionamiento social.

5. CLASIFICACION

5.1. (F43.0) El trastorno por estrs agudo

Trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrs fsico o psicolgico excepcional y que por lo general remite en horas o das. El agente estresante puede ser una experiencia traumtica devastadora que implica una amenaza seria a la seguridad o integridad fsica del enfermo o de persona o personas queridas (por ejemplo, catstrofes naturales, accidentes, batallas, atracos, violaciones) o un cambio brusco y amenazador del rango o del entorno social del individuo (por ejemplo, prdidas de varios seres queridos, incendio de la vivienda, etc.). El riesgo de que se presente un trastorno as aumenta si estn presentes adems un agotamiento fsico o factores orgnicos (por ejemplo, en el anciano).Tambin juegan un papel en la aparicin y en la gravedad de las reacciones a estrs agudo, la vulnerabilidad y la capacidad de adaptacin individuales, como se deduce del hecho de que no todas las personas expuestas a un estrs excepcional presentan este trastorno. Los sntomas tienen una gran variabilidad, pero lo ms caracterstico es que entre ellos se incluya, en un perodo inicial, un estado de "embotamiento" con alguna reduccin del campo de la conciencia, estrechamiento de la atencin, incapacidad para asimilar estmulos y desorientacin. De este estado puede pasarse a un grado mayor de alejamiento de la circunstancia (incluso hasta el grado de estupor disociativo) o a una agitacin e hiperactividad (reaccin de lucha o de huida). Por lo general, estn presentes tambin los signos vegetativos de las crisis de pnico (taquicardia, sudoracin y rubor). Los sntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la presentacin del acontecimiento o estmulo estresante y desaparecen en dos o tres das (a menudo en el curso de pocas horas). Puede existir amnesia completa o parcial para el episodio.

Pautas para el diagnstico

Debe haber una relacin temporal clara e inmediata entre el impacto de un agente estresante excepcional y la aparicin de los sntomas, los cuales se presentan a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de un modo inmediato. Adems los sntomas:a. Se presentan mezclados y cambiantes, sumndose al estado inicial de "embotamiento", depresin, ansiedad, ira, desesperacin, hiperactividad o aislamiento, aunque ninguno de estos sntomas predomina sobre los otros durante mucho tiempo.b. Tienen una resolucin rpida, como mucho en unas pocas horas en los casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante. En los casos en que la situacin estresante es por su propia naturaleza continua o irreversible, los sntomas comienzan a apagarse despus de 24 a 48 horas y son mnimos al cabo de unos tres das.

Incluye: Crisis aguda de nervios. Reaccin aguda de crisis. Fatiga del combate. "Shock" psquico.

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10

Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 para la reaccin de estrs aguda difieren de los del DSM-IV en diversos aspectos: a) se incluyen los sntomas primarios de ansiedad;b) los sntomas deben aparecer en la primera hora de haber tenido lugar el acontecimiento o situacin estresante, y c) los sntomas deben empezar a remitir no ms all de las 8 horas para acontecimientos estresantes transitorios o de las 48 horas para los ms prolongados. A diferencia del DSM-IV, los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 no exigen la presencia de sntomas disociativos o de re experimentacin persistente del acontecimiento estresante

Cuadro 1.1

Cuadro 1.2

5.2. (F43.1)Trastorno por estrs postraumtico

Trastorno que surge como respuesta tarda o diferida a un acontecimiento estresante o a una situacin (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrfica, que causaran por s mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catstrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser vctima de tortura, terrorismo, de una violacin o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o astnicos) o antecedentes de enfermedad neurtica, si estn presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparicin del sndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparicin del mismo.Las caractersticas tpicas del trastorno de estrs post-traumtico son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueos que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensacin de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los dems, de falta de capacidad de respuesta al medio, de antepona y de evitacin de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramticos y agudos de miedo, pnico o agresividad, desencadenados por estmulos que evocan un repentino recuerdo, una actualizacin del trauma o de la reaccin original frente a l o ambos a la vez.Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reaccin de sobresalto e insomnio. Los sntomas se acompaan de ansiedad y de depresin y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psictropas o alcohol puede ser un factor agravante.El comienzo sigue al trauma con un perodo de latencia cuya duracin vara desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperacin en la mayora de los casos. En una pequea proporcin de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos aos un curso crnico y evolucin hacia una transformacin persistente de la personalidad.Sntomas y trastornos asociados Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados.Los individuos con trastorno por estrs postraumtico pueden sentirse amargamente culpables por el hecho de haber sobrevivido cuando otros perdieron la vida. En otras ocasiones las actividades que simulan o simbolizan el trauma original interfieren acusadamente con sus relaciones interpersonales, lo que puede dar lugar a conflictos conyugales, divorcio o prdida del empleo. Cuando el agente estresante es de carcter interpersonal (p. ej., abusos sexuales o fsicos en nios, peleas familiares, secuestros, encarcelamientos como prisionero de guerra o internamientos en campos de concentracin, torturas), puede aparecer la siguiente constelacin de sntomas: afectacin del equilibrio afectivo; comportamiento impulsivo y autodestructivo; sntomas disociativos; molestias somticas; sentimientos de inutilidad, vergenza, desesperacin o desesperanza; sensacin de perjuicio permanente; prdida de creencias anteriores; hostilidad; retraimiento social; sensacin de peligro constante; deterioro de las relaciones con los dems, y alteracin de las caractersticas de personalidad previas. En este trastorno puede haber un mayor riesgo de presentar trastorno de angustia, agorafobia, trastorno obsesivo compulsivo, fobia social, fobia especfica, trastorno depresivo mayor, trastorno de somatizacin y trastorno relacionado con sustancias. Tambin queda por aclarar hasta qu pun-to estos trastornos preceden o siguen al inicio del trastorno por estrs postraumtico.Pautas para el diagnstico

Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no est totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumtico de excepcional intensidad. Un diagnostico "probable" podra an ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los sntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clnicas sean tpicas y no sea verosmil ningn otro diagnstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Adems del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imgenes durante la vigilia o de ensueos reiterados. Tambin suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitacin de estmulos que podran reavivar el recuerdo del trauma. Los sntomas vegetativos, los trastornos del estado de nimo y el comportamiento anormal contribuyen tambin al diagnstico, pero no son de importancia capital para el mismo.

Incluye: Neurosis traumtica.

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10

Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 para el trastorno por estrs postraumtico proponen un criterio distinto para valorar el carcter estresante de una situacin o acontecimiento determinados: stos deben tener una naturaleza extraordinariamente amenazadora o catastrfica, susceptible de provocar un malestar permanente en prcticamente cualquier individuo. El diagnstico de la CIE-10 difiere del propuesto en el DSM-IV, ya que el Criterio D de este ltimo (es decir, sntomas poraumento de la activacin) nose considera indispensable, pudiendo ser sustituido por la incapacidad de recordar aspectos importantes del trauma. A diferencia del DSM-IV, los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 no establecen una duracin mnima de los sntomas.

Cuadro 1.1

Cuadro 1.2

5.3. (F43.2) trastorno de adaptacin

Estados de malestar subjetivo acompaados de alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el perodo de adaptacin a un cambio biogrfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente estresante puede afectar la integridad de la trama social de la persona (experiencias de duelo, de separacin) o al sistema ms amplio de los soportes y valores sociales (emigracin, condicin de refugiado). El agente estresante puede afectar slo al individuo o tambin al grupo al que pertenece o a la comunidad.Las manifestaciones clnicas del trastorno de adaptacin son muy variadas e incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupacin (o una mezcla de todas ellas); sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situacin presente y un cierto grado de deterioro del cmo se lleva a cabo la rutina diaria. El enfermo puede estar predispuesto a manifestaciones dramticas o explosiones de violencia, las que por otra parte son raras. Sin embargo, trastornos disociales (por ejemplo, un comportamiento agresivo o antisocial) puede ser una caracterstica sobreaadida, en particular en adolescentes. Ninguno de los sntomas es por s solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnstico ms especfico. En los nios los fenmenos regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna, utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen formar parte del cortejo sintomtico.

El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentacin del cambio biogrfico o del acontecimiento estresante y la duracin de los sntomas rara vez excede los seis meses, excepto para el F43.21, reaccin depresiva prolongada.

Pautas para el diagnsticoa) La forma, el contenido y la gravedad de los sntomas.b) Los antecedentes y la personalidad.c) El acontecimiento estresante, la situacin o la crisis biogrfica.Incluye: "Shock cultural". Reacciones de duelo. Hospitalismo en nios.

5.4. F43.20 Reaccin depresiva breve:Estado depresivo moderado y transitorio cuya duracin no excede de un mes.

5.5. F43.21 Reaccin depresiva prolongada:Estado depresivo moderado que se presenta como respuesta a la exposicin prolongada a una situacin estresante, pero cuya duracin no excede los dos aos.

5.6. F43.22 Reaccin mixta de ansiedad y depresin:Tanto los sntomas de ansiedad como los depresivos son destacados, pero no mayores que en el grado especificado para el trastorno mixto de ansiedad y depresin (F41.2) u otro trastorno mixto por ansiedad (F41.3).

5.7. F43.23 Con predominio de alteraciones de otras emociones:Los sntomas suelen incluir otros tipos de emocin, como ansiedad, depresin, preocupacin, tensiones e ira. Los sntomas de ansiedad y depresin pueden satisfacer las pautas de trastorno mixto de ansiedad y depresin (F41.2) o de otros trastornos mixtos de ansiedad (F41.3) pero no son lo suficientemente relevantes como para permitir diagnosticar un trastorno ms especfico depresivo o de ansiedad. Esta categora debe utilizarse tambin para las reacciones en los nios en los que se presenten tambin una conducta regresiva como enuresis nocturna o succin del pulgar.

5.8. F43.24 Con predominio de alteraciones disociales:La alteracin principal es la del comportamiento, por ejemplo una reaccin de pena o dolor en un adolescente que se traduce en un comportamiento agresivo o disocial.

5.9. F43.25 Con alteracin mixta de emociones y disociales:Tanto los sntomas emocionales como el trastorno del comportamiento son manifestaciones destacadas.

5.10. F43.28 Otro trastorno de adaptacin con sntomas predominantes especificados.

5.11. F43.8 Otras reacciones a estrs graves

5.12. F43.9 Reaccin a estrs grave sin especificacin

6. METODOS DE EVALUACION Impact ofEvent Scale (IES) (Horowitz, Wilner y lvarez, 1979). Un instrumento breve que soloincluye dos escalas relacionadas con los sntomas de intrusin y evitacin. Las correlaciones obtenidas con otros auto informes, son bajas, pero sin embargo, al ser unode los primeros instrumentos diseados sigue siendo uno de los ms usados. Ha sido utilizado para diferentes situaciones traumticas, como por ejemplo vctimas dedesastres naturales y accidentes, combatientes de guerra y vctimas de ataques sexuales. Mississippi Scale for Combat-RelatedPost-traumatic Stress Disorder (M-PTSD) (Keane, Caddell y Taylor, 1988). Sediseo originalmente para combatientes y para evaluar el trastorno por estrspostraumtico relacionado con el combate, aunque posteriormente se ha desarrolladouna versin para civiles. La gran limitacin de este instrumento es que no muestra unacorrespondencia directa con los criterios del DSM-IV por lo que se hace difcilestablecer un punto de corte para determinar la presencia o ausencia del trastorno. PTSD Symptom Scale-Self Report (PSS-SR) (Foa, Riggs, Dancu y Rothbaum, 1993). Tiene la caracterstica de estar diseado especialmente para la evaluacin envctimas de agresiones sexuales, permitiendo conocer tanto los sntomas como suseveridad, y est adaptado a los criterios del DSM III-R y a los del DSM-IV. Millon Clinical Multiaxial Inventory-III(MCMI-III) (Millon, 1994).Aporta informacin similar a la del cuestionario de personalidad anterior, es decir, solopuede confirmar la existencia o ausencia del trastorno. Penn Inventory (Hammarberg, 1992). Ha sido validado tanto para situaciones traumticas civiles como de combate. Ademsha demostrado buenas propiedades psicomtricas y aporta informacin de la frecuenciae intensidad de los sntomas que aparecen en los criterios del DSM-III- R.

CAPTULO II

TRASTORNO DISOCIATIVO

1. HISTORIAKaplan hace referencia a que en los principios del siglo XVII Benjamn Rush a partir del anlisis fenomenolgico de pacientes, que eran reportados como posedos por especialistas de la poca proporcion una descripcin clnica del trastorno de identidad disociativo. Posteriormente, Jean- Martin Charcot y Pierre Janet al describir la personalidad mltiple determinan la naturaleza disociativa de estos sntomas, reportando adems una predisposicin individual de los individuos traumatizados para desarrollar este tipo de trastornos.Sigmund Freud explica su naturaleza por medio de mecanismos psicodinmicos, donde los conflictos intrapsiquicos tienen un papel trascendente a partir de la teora del trauma. Eugen Bleuler clasifica los sntomas disociativos en el espectro de la esquizofrenia. Hilgard enuncia la llamada teora de la neodisociacion en la que considera la disociacin como un sistema de ideas desconectado de la conciencia por una barrera amnsica, pero que mantiene reacciones lgicas y realistas entre ellas. Ya en el siglo XX, cada vez hay ms indicios y reportes de trastornos disociativos a partir de experiencias traumticas tempranas, particularmente del abuso sexual.Algunos autores definen tambin la disociacin como un mecanismo de defensa, pero no en el sentido psicoanaltico, sino partiendo de la etologa. Desde la percepcin perceptiva la disociacin seria anloga a la respuesta de congelacin en animales que estn siendo atacados por un depredador. Su funcin seria reservar energa para la huida, hacer perder inters al agresor o anestesiar a la vctima para minimizar el sufrimiento.En 1980, en la tercera revisin del DSM-II se inicia el desarrollo de la investigacin clnica de estos trastornos, se amplia y se logra una clasificacin mucho ms congruente en la clasificacin del DSM-IV y CI-10.

2. ETIOLOGIA

Generalmente, estos fenmenos disociativos se producen a partir de una experiencia traumtica ya sea fsica o psicolgica; en algunos individuos los trastornos disociativos representan un patrn de respuesta mal adaptativa determinada por el uso predominante de un grupo de mecanismos de defensa, ante la aparicin de un deseo no permitido de manera consciente, cuyo resultado es la escisin vertical del yo.Otra corriente terica seala que las respuestas disociativa al trauma sera el equivalente en humanos a los estados de congelacin en animales cuando se encuentran atrapados por un depredador. Ocurren ante situaciones traumticas que el individuo vive con impotencia y con un sentimiento de indefensin. Segn el hecho de que en la especie humana y sobre todo en la cultura occidental no pueda producirse la descarga de la memoria procedimental (cualquier reaccin de agitacin ser inmediatamente contenida a sedada) y esta sera un generador de psicopatologa.Algunos autores, sugieren la existencia de una conexin de malos tratos y abusos sexuales durante la infancia y el desarrollo de sntomas disociativos; la negligencia a pesar de no constituir un trauma severo, puede llegar a ser considerado uno de los factores que influencia la aparicin de posteriores trastornos disociativos en la adultez. Otros estudios han llegado a concluir que perdidas de la madre durante los dos primeros aos de vida del nio pueden influir de forma drstica la relacin madre-hijo y asociarse a la aparicin de trastornos disociativos en la vida adulta.

3. DEFINICIONLos temas comunes que son compartidos por los trastornos disociativos o de conversin son una prdida parcial o completa de la integracin normal entre los recuerdos del pasado, la conciencia de identidad y sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales. Todos los tipos de trastornos disociativos tienden a remitir despus de algunas semanas o meses, en especial si su aparicin se asocia a un acontecimiento vital traumtico. Ms trastornos crnicos, en particular parlisis y anestesias, pueden desarrollar si el inicio se asocia con problemas insolubles o dificultades interpersonales. Estos trastornos se han clasificado previamente como diversos tipos de "histeria de conversin". Se presume que son de origen psicgeno, se asocian estrechamente en el tiempo con acontecimientos traumticos, problemas insolubles e intolerables, o relaciones perturbadas. Los sntomas a menudo representan concepto de cmo una enfermedad fsica sera manifiesta del paciente. Examen mdico y la investigacin no revelan la presencia de cualquier trastorno fsico o neurolgico conocido. Adems, hay pruebas de que la prdida de la funcin es una expresin de conflictos o necesidades emocionales. Los sntomas pueden desarrollarse en estrecha relacin con el estrs psicolgico, ya menudo aparecen de repente. Solamente los trastornos de las funciones fsicas normalmente bajo control voluntario y la prdida de sensaciones se incluyen aqu.4. TRAUMA Y DSICOCIACION El trauma se podra definir como la experiencia de ser convertido en un objeto o caso, de ser la victima de la rabia de alguna persona o de la indiferencia de la naturaleza. Es la experiencia externa del sentimiento de indefensin y perdida de control sobre el propio cuerpo. Se ha comenzado a acumular gran cantidad de evidencia emprica, que apoya la teora de que la disociacin se produce como defensa durante un suceso traumtico. (Ejm. Los nios expuestos a traumas mltiples utilizan con mas frecuencuencia mecanismos de defensa disociativos entre los que destacan los episodios espontneos de trance y amnesia). As, los datos que se van recogiendo apuntan a una mayor prevalencia de los sntomas disociativos en los pacientes con trastornos como el trastorno lmite de personalidad.

5. CLASIFICACION

4.1. (F44.0) La amnesia disociativa

La caracterstica principal de este trastorno es la prdida de memoria en general para hechos recientes importantes, no debida a un trastorno mental orgnico y demasiado intenso como para ser explicada por un olvido ordinario o por cansancio. La amnesia se centra habitualmente alrededor de acontecimientos traumticos, tales como accidentes o duelos inesperados y suele ser parcial y selectiva. La extensin y alcance de la amnesia varia a menudo de da en da y segn quien explore al enfermo, pero hay un ncleo comn persistente que no puede ser recordado en estado de vigilia.Los estados afectivos que acompaan a una amnesia psicgena son muy variados, pero es rara una depresin grave. Pueden presentarse perplejidad, angustia y diversos grados de un comportamiento de bsqueda de atencin, pero a veces es sorprendente una tranquila aceptacin del trastorno. Los adultos jvenes son los ms frecuentemente afectados, siendo ejemplos extremos los casos de varones sometidos al estrs del combate. Los estados psicgenos disociativos son raros en las edades avanzadas. Puede presentarse tambin un vagabundeo limitado sin propsito, pero dado que suele acompaarse de un abandono del aseo personal, rara vez dura ms de uno o dos das.

Pautas para el diagnosticoa) La presencia de amnesia, parcial o completa, para hechos recientes de naturaleza traumtica o estresante (lo cual a veces solo pueden ponerse de manifiesto a travs de informacin de terceros).b) La ausencia de un trastorno orgnico cerebral, intoxicacin o fatiga excesiva.

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 para los trastornos disociativos exigen la demostracin de asociaciones temporales convincentes entre el inicio de los sntomas del trastorno y la aparicin de los acontecimientos, problemas o necesidades de carcter estresante. En los criterios diagnsticos que establece el DSM-IV se comenta que la informacin olvidada suele ser de naturaleza estresante o traumtica.

Cuadro 3.

4.2. (F44.1) fuga disociativaFuga que tiene todas las caractersticas de una amnesia disociativa, a la que se aade un desplazamiento intencionado lejos del hogar o del lugar de trabajo, durante el cual se mantiene el cuidado de s mismo. En algunos casos puede asumirse una nueva identidad, por lo general solo por unos pocos das, pero a veces incluso durante largos periodos de tiempo y con un grado sorprendente de aparente autenticidad. Los desplazamientos suelen ser a lugares previamente conocidos y de cierto significado afectivo para el enfermo. Aunque existe una amnesia para el periodo de la fuga, el comportamiento del enfermo durante ella puede ser aparentemente normal para el que, sin conocerle, la presencia.

Pautas para el diagnosticoa) Las caractersticas de la amnesia disociativa (F44.0). b) Un desplazamiento intencionado ms all del mbito cotidiano (el lmite entre vagabundeo y desplazamiento depende del conocimiento de las circunstancias locales). c) El mantenimiento del cuidado bsico de s mismo (en la comida, aseo, etc.) y de la interaccin simple con extraos (como el comprar billetes o gasolina, preguntar por direcciones o encargar una comida).Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10A diferencia del DSM-IV, los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 para la fuga disociativa exigen la presencia de amnesia durante el episodio de fuga. Adems, tambin a diferencia del DSM-IV, los criterios de la CIE-10 no requieren la presencia de incapacidad para recordar el pasado durante la fuga o de confusin sobre la identidad personal.

Cuadro 4

4.3. (F44.2) Estupor disociativoEn el estupor disociativo el comportamiento del enfermo satisface las pautas de estupor, pero la exploracin clnica y la anamnesis ponen de manifiesto la falta de una etiologa somtica. Adems, como en otros trastornos disociativos, hay evidencia positiva de una gnesis psicgena en forma de presencia de acontecimientos biogrficos estresantes reciente o de problemas sociales o interpersonales importantes.El estupor se diagnostica por la disminucin profunda o ausencia de la motilidad voluntaria y la respuesta normal a los estmulos externos tales como la luz, los ruidos y el ser tocado. El enfermo permanece acostado o sentado considerablemente inmvil durante largos periodos de tiempo. El habla y los movimientos espontneos y voluntarios estn ausentes o casi completamente ausentes. Aunque puede estar presente un cierto grado de perturbacin de la conciencia, el tono muscular, la postura, la respiracin y a veces la apertura y movimientos coordinados de los ojos son tales que son obvio que el enfermo no est ni dormido ni inconsciente.Pautas para el diagnosticoa) La presencia de un estupor, descrito ms arriba.b) La ausencia de un trastorno psiquitrico o somtico que pudiera explicar el estupor.c) La presencia de acontecimientos estresantes recientes o de problemas actuales.4.4. (F44.3) Trastornos de trance y de posesinTrastornos en los que hay una prdida temporal del sentido de la identidad personal y de la plena conciencia del entorno. En algunos casos el enfermo acta como posedo por otra persona, espritu, deidad o "fuerza". La atencin y la conciencia del entorno pueden limitarse a solo uno o dos aspectos inmediatos y a menudo se presenta un pequeo pero reiterado conjunto de movimientos, posturas y manifestaciones expresivas. Se incluyen aqu solo aquellos estados de trance que son involuntarios o no deseados, que interfieren en la actividad cotidiana porque tienen lugar al margen (o son una prolongacin de) ceremonias religiosas o culturales aceptadas.4.5. (F44.4-F44.7) Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la sensibilidadEn estos trastornos hay una prdida o alteracin de las funciones motrices o de la sensibilidad (generalmente cutnea), de acuerdo con las cuales el enfermo aparenta tener una enfermedad somtica, y sin embargo, no puede encontrarse ninguna que explique los sntomas. Estos suelen representar el concepto que el enfermo tiene de un trastorno somtico, lo cual puede no coincidir con la psicopatologa de los sntomas de enfermedad somtica. Por otra parte, la evaluacin del estado psicolgico del enfermo y de su situacin social sugiere que la incapacidad funcional consecuencia de los sntomas puede estar ayudando al enfermo a escapar de conflictos desagradables o a expresar de una manera indirecta una necesidad de dependencia o un resentimiento. Aunque los problemas o conflictos puedan ser evidentes a terceros, el enfermo suele negar su existencia y atribuye cualquier molestia a los sntomas o a la incapacidad derivada de ellos.El grado de incapacidad de estos sntomas puede variar de una circunstancia a otra, dependiendo del nmero y el tipo de las personas presentes y del estado emocional del enfermo. En otras palabras, puede haber una cierta proporcin de bsqueda de atencin aadida a un ncleo central e invariable de perdida de la motilidad o de la sensibilidad que no est bajo el control voluntario.En algunos enfermos los sntomas surgen en intima relacin con una situacin de estrs psicolgico, pero en otros no sucede as. Puede ser sorprendente, pero no es constante, una tranquila aceptacin ("belle indifference") de la grave incapacidad y la cual por otra parte tambin puede estar presente en individuos bien adaptados que se enfrentan a obvias y graves enfermedades somticas.Suele ser posible poner de manifiesto anomalas premorbidas de las relaciones personales y de la personalidad y parientes cercanos o amigos pueden haber padecido enfermedades somticas con sntomas similares a los del enfermo. A menudo se ven variedades moderadas y transitorias de estos trastornos en adolescentes, en particular del sexo femenino, pero los casos crnicos suelen presentarse en adultos jvenes. En unos pocos se desarrolla una forma repetitiva de reaccin ante estrs mediante trastornos de este tipo, cuya presentacin puede persistir mucho tiempo, ya en las edades medias y avanzadas de la vida.Pautas para el diagnosticoEn presencia de trastornos del sistema nervioso o cuando se trata de un individuo con una buena adaptacin previa y con relaciones familiares y sociales normales, el diagnostico debe ser hecho con mucha precaucin.i. No debe haber evidencia de un trastorno somtico.ii. Debe haber un conocimiento suficiente del entorno psicolgico y social y de las relaciones interpersonales del enfermo para permitir una presuncin razonable de los motivos de la aparicin del trastorno.4.6. (F44.4) Trastornos disociativos de la motilidadLas variedades ms frecuentes son la perdida de la capacidad de movimiento de la totalidad o de una parte de un miembro o miembros. La parlisis puede ser completa o parcial, con movimientos debilitados o lentos. Pueden presentarse distintos tipos y grados de falta de coordinacin de movimientos (ataxia), en particular de las piernas, dando lugar a extraos modos de andar o a la incapacidad de permanecer en pie sin ayuda (astasia-abasia). Puede haber un parecido muy cercano a casi cualquier variedad de ataxia, apraxia, acinesia, afona, disartria, di cinesia o parlisis. Pueden aparecer tambin temblores o sacudidas exageradas de una o ms extremidades o de todo el cuerpo.Incluye: Afona psicgena. Disfona psicgena.4.7. (F44.5) Convulsiones disociativaLos movimientos de las convulsiones disociativa pueden imitar a los ataques epilpticos, pero en las convulsiones disociativa la mordedura de la lengua, las contusiones debidas a las cadas y la incontinencia de orina son raras y no hay perdida de la conciencia, solo si acaso un estado de estupor o trance.4.8. (F44.6) Anestesias y perdidas sensoriales disociativaLas reas de anestesia de la piel suelen tener unos lmites que hacen evidente que estn mas bien relacionadas con las ideas del enfermo sobre las funciones corporales que con los principios de la psicopatologa de los sntomas somticos. Puede haber tambin una discrepancia entre las prdidas de modalidades sensoriales distintas que no puede explicarse por lesiones neurolgicas. La prdida sensorial puede acompaarse de parestesias.En los trastornos disociativos la prdida de la visin es rara vez total y las perturbaciones visuales ms frecuentes son una prdida de agudeza o una visin borrosa en general o una "visin en tnel". A pesar de las quejas de perdida visual, la movilidad general del enfermo y las funciones motrices aisladas suelen estar sorprendentemente bien conservadas.La sordera disociativa y la anosmia son bastante menos frecuentes que la perdida de sensibilidad cutnea o de la visin.Incluye: Sordera psicgena.4.9. (F44.7) Trastorno disociativo (de conversin) mixtoLa mezcla de trastornos especificados anteriormente (F44.0-F44.6) debe codificarse aqu.4.10. (F44.8) Otros trastornos disociativos (de conversin)

4.10.1. (F44.80) Sndrome de Ganser

Hay que codificar aqu el trastorno complejo, descrito por Ganser y caracterizado por parar respuestas, por lo general acompaadas de varios otros sntomas disociativos, y que suelen presentarse en circunstancias que sugieren una etiologa psicgena.

4.10.2. (F44.81) Trastorno de personalidad mltiple [Criterios DSM - CIE10]

Este trastorno es raro, y no hay acuerdo sobre hasta qu punto es iatrognico o propio de una cultura especifica. El hecho esencial es la existencia aparente de dos o ms personalidades distintas en el mismo individuo, y el que cada vez se manifiesta solo una de ellas. Cada personalidad es completa, con sus propios recuerdos, comportamiento y preferencias, que pueden ser muy diferentes a los de la personalidad premorbida nica.

En la forma comn de dos personalidades, una personalidad domina pero nunca una tiene acceso a los recuerdos de la otra y casi siempre cada una ignora la existencia de la otra. Los cambios de una personalidad a la otra en la primera ocasin son sbitos, y estn estrechamente relacionados con acontecimientos traumticos. Los cambios siguientes se limitan a menudo a acontecimientos dramticos o estresantes o se presentan durante las sesiones con un terapeuta que utiliza relajacin, hipnosis o abre accin.

4.10.3. (F44.82) Trastornos disociativos (de conversin) transitorios de la infancia o adolescencia

4.10.4. (F44.88) Otros trastornos disociativos (de conversin) especificados

Incluye: Confusin psicgena. Estado crepuscular psicgeno.

4.10.5. (F44.81) trastorno de identidad disociativo

Se caracteriza por la presencia de uno o ms estados de identidad o personalidad que controlan el comportamiento del individuo de modo recurrente, junto a una incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario.

4.11. (F44.9)Trastorno disociativo (de conversin) sin especificacin

Se incluye para codificar trastornos en los que la caracterstica predominante es un sntoma disociativo (p. ej., alteracin de las funciones normalmente integradas de la conciencia, memoria, identidad, o de la percepcin del entorno) que no cumple los criterios para el diagnstico de un trastorno disociativo especfico.

5. METODOS DE EVALUACIN

La Escala de Experiencias Disociativas: DES (Bersntein y Putnam, 1986) es una escala de screening autoadministrada de 28 items. Es un buen filtro para pasar sistemticamente a todos nuestros pacientes, de cara a seleccionar aquellos que precisaran una evaluacin ms detenida

Hay un grupo de preguntas que son ms representativas de disociacin patolgica: no tiene el mismo significado no enterarse de parte del camino mientras vamos en coche (una experiencia muy comn) que or voces en la cabeza (un fenmeno ms lejos de la experiencia cotidiana, aunque no tan inusual como podramos pensar). Cuestionario de Disociacin Somatoforme: SDQ-20 (Nijenhuis y cols, 1996).Aunque los trastornos somotoformes no estn considerados como trastornos disociativos en el DSM-IV, la fuerte correlacin entre trastornos disociativos, somatoformes, sntomas conversivos y sntomas de somatizacin, indica que pueden ser manifestaciones de un mismo principio subyacente (Nijenhuis, 2000). La Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) de Rossincluye una parte de sntomas somticos de origen no orgnico, exploracin de psicopatologa depresiva, consumo de txicos, y sntomas de trastorno lmite de personalidad. Explora primero de modo indirecto indicios de disociacin: lapsos de memoria, pruebas de actos no recordados, etc, para pasar despus a sntomas ms claros (sentir que tiene otra personalidad, actos controlados por otra persona,). Tambin recoge datos sobre experiencias extrasensoriales (los sntomas disociativos son muchas veces interpretados de ese modo por los pacientes). Explora de modo exhaustivo historia de abuso sexual o fsico en la infancia

REFERENCIAS

Clasificacin estadstica internacional y Problemas relacionados con la Salud (CIE 10), dcima revisin Volmen3 Diagnostico y tratamiento en nios y adolescentes. psiquiatria clinica (2008). Clasificacin de los Trastornos Mentales, Gua de P. David Menadas. David H. Barlow, Psicopatologa, (2003) Guia de bolsillo de la clasificacion del CIE-10. (2010) Artculo: Trastornos disociativos: una prdida de la integracin. Franco Mascayano, Franco Maray y Andrea Roa.

Artculo: Definicin, Diagnstico y Clnica del Estrs y el Trauma. Benyakar, M.

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