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Factores asociados a la mortalidad postoperatorialuego de ciruga por adenocarcinoma gstrico en el

Hospital Edgardo Rebagliati Martins

RESUMEN

El artculo es un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional que tiene comoobjetivos: Definir los factores asociados a la mortalidad post-operatoria poradenocarcinoma gstrico, as como evaluar la morbimortalidad perioperatoria en elHospital Edgardo Rebagliati Martins.

Se estudiaron 282 pacientes sometidos a ciruga entre el 1 de enero de 1996 y el 31de diciembre de 1999, evaluando filiacin, antecedentes, localizacin del tumor,clasificaciones Bormann y Early Cncer, clasificacin histolgica, nmero de gangliosresecados, compromiso extragstrico, ciruga y reconstruccin realizada, clasifica-cin TNM, estado clnico y complicaciones medico-quirrgicas.

Los pacientes fueron divididos en dos grupos: Sobrevivientes (n=251) y fallecidos(n=31), observndose una morbilidad de 31.56% y una mortalidad de 10.99%.

Los factores asociados a la mortalidad fueron: edad, hipertensin, cardiopata,localizacin del tumor en cuerpo gstrico, compromiso extragstrico del hgado,tumores T3 y T4, los N1, metstasis a distancia, estadio clnico IV, neumona y otrascomplicaciones quirrgicas.

Con estos resultados concluimos que es necesario realizar un adecuado estado dela enfermedad. As como, tener especial cuidado con los pacientes hipertensos,diabticos y cardipatas.

Finalmente, consideramos pertinente tener presentes las complicacionesperioperatorias para darles un manejo ptimo.

PALABRAS CLAVES: Cncer gstrico, ciruga, mortalidad.

Flores-Cabral JA*, Vojvodic I**, Ortega D**, Lombardi E***

* Cirujano Asistente Hospital Regional Docente de Huacho, Lima-Per. Exresidente delHospital Edgardo Rebagliati Martins Lima-Per.

** Cirujano Asistente Hospital Edgardo Rebagliati Martins Lima-Per.*** Cirujano Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Edgardo Rebagliati Martins. Lima-Per

REV. GASTROENTEROL. PER 2004; 24: 212-222

213FACTORES ASOCIADOS A LA MORTALIDAD POSTOPERATORIA LUEGO DE CIRUGIA

El cncer gstrico es una de las neoplasias demayor frecuencia a nivel mundial. Se estimaque mas de un milln de casos nuevos sediagnosticaron en 1997 (1), siendo casi el10% de todos los casos nuevos de cncer (2).A pesar de los esfuerzos en combatir el cncerde estmago, sobre todo en pases industrializados, y de ladisminucin en la incidencia del carcinoma gstrico en losaos recientes, este se mantiene como la causa mas comn demuerte por enfermedad maligna a nivel mundial.

Existe una gran variacin en la incidencia internacionalpudiendo clasificarse los distintos pases en ALTO RIESGOcon una prevalencia media > 45/100,000 como Japn ,Amrica Latina y Europa Oriental, BAJO RIESGO con unaprevalencia media < 15/100,000 como USA, Australia yNueva Zelanda y un grupo intermedio, entre los que encon-tramos a Espaa (3). En 1980, en el Reino Unido hubieron10,900 muertes por carcinoma gstrico con una mortalidadanual de 22.1 por 100,000 habitantes, En 1995, en losEstados Unidos, se diagnosticaron 22,800 casos nuevos decncer gstrico y 14,700 moriran por la enfermedad (4).

As mismo se ha observado variaciones tales comolas de 100,2 en Nagasaki, Japn y 11.1 por 100,000habitantes de Connecticut en los Estados Unidos, durante elperiodo de 1973 a 1977. Coggan y Acheson (5) usando unatasa de incidencia estadarizada a la edad por 100 000

INTRODUCCIN habitantes analizaron datos de veinte pases. Ellos encontra-ron diferencias de mas de 20 veces en las tasas mas altas enJapn y la mas baja registrada en Dakar, Senegal.

Se dice que es la sexta causa de muerte por cncer en losEstados Unidos, aunque sigue siendo un problema de salud eneste pas, la tasa de mortalidad ha disminuido de 30 por 100000 en 1930 a 8 por 100 000 habitantes en 1980.

Estas tasas son considerablemente bajas comparndolascon las de Japn (78 por 100,000) y las de Chile (70 por 100000) (6).

Recientemente se observa un renovado inters en laetiologa del cncer de estmago, su diagnstico temprano,los resultados del tratamiento tanto mdico como quirrgicoen varios subgrupos. La geografa del cncer gstrico, elriesgo de desarrollar cncer, la importancia de los mrgenesde seccin y el compromiso linftico e inclusive el futuro usode los oncogenes (7). Uno de los hechos remarcables en todoel campo del tratamiento del cncer es la diferencia en losresultados del tratamiento reportados en Japn y aquellosreportados que provienen de Europa, Norte Amrica y Aus-tralia. Los Japoneses se muestran optimistas, reportandoaumentos en la tasa de resecabilidad, en las reseccionescurativas y en la tasa de sobrevida a 5 y 10 aos (8). Losreportes del resto del mundo se mantienen pesimistas.

El hecho de que la poblacin inmigrante de pases de altaincidencia a pases de baja incidencia muestre una disminu-

ABSTRACT

Objectives: This study is a retrospective, descriptive and observational evaluationaimed at defining the factors associated with postoperative mortality due to gastricadenocarcinoma and evaluating postoperative morbidity at the Edgardo RebagliatiMartins Hospital.Methods:The study included 282 patients, which had undergone surgery between January 1,1996 and December 31, 1999 and the evaluation involved filiation, background, tumorlocation, Bormann and Early Cancer classifications, histological classification,number of resected lymphatic nodes, extragastric compromise, type of surgery andreconstruction, TNM classification, clinical stage and medical and surgicalcomplications.Results: Patients were divided in two groups: Survivors (n=251) and deceased (n=31)evidencing 31.56% morbidity and 10.99% mortality.The factors associated with mortality were: age, hypertension (AHT), cardiopathy,tumor location in the stomach, extragastric compromise of the liver, T3 and T4tumors, N1, distant metastases, clinical stage IV, pneumonia and other surgicalcomplications.Conclusions: These results lead us to conclude that proper preoperative staging ofthe disease is necessary and so is special care with patients suffering of hypertension,diabetes and cardiopathy.Finally, we consider it pertinent to bear in mind the postoperative complications, forproper management of them.

KEY WORDS: Gastric cancer, surgery, mortality.

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cin significativa en la presentacin del cncer gstrico,sugiere marcadamente que la causa debe estar relacionada alentorno.

En Japn, Costa Rica y Chile es donde se encuentra lamayor incidencia lo que revela la influencia de los factoresambientales, dietticos y genticos sobre esta enfermedad.

A pesar de la alta incidencia el diagnstico en la mayorade los casos se hace en estadios avanzados. Tanto as que casiel 50% de los pacientes no tienen la posibilidad de serexplorados quirrgicamente. En el Memorial Sloan-KetteringCancer Center de Nueva York, de los pacientes operados el52% tienen tumores T3 o T4 con un alto riesgo de falla en eltratamiento temprano. (9)

El cncer gstrico es una patologa frecuente en nuestromedio. En el registro de Lima metropolitana el cncer gstricoes la neoplasia maligna ms frecuente en el sexo masculino yla tercera en el sexo femenino siendo una enfermedad predo-minante en la sexta y stima dcada de la vida (10,11). De lamisma manera, se menciona que el 50% de pacientes quellegan a la consulta no tienen las posibilidades de ser explora-dos quirrgicamente (12).

Se menciona una incidencia de 25 por 100,000 habitan-tes, pero tambin se habla de zonas de mayor presencia deeste tipo de cncer. Villanueva y colaboradores (13) hablan deuna incidencia acumulada de 138.2 casos por 100,000habitantes, una incidencia promedio anual de 35.8 casos alao y una incidencia en la endoscopa del 16.7% en un estudioen la sierra peruana.

En el Departamento de ciruga del HNERM, el cncergstrico se presenta en una frecuencia importante de las

operaciones por neoplasias de abdomen. Constituyendo aproxi-madamente el 3% (14).

La ciruga del cncer gstrico esta conformada por unconjunto de procedimientos altamente especializados que noestn exentos de complicaciones y que obligan al cirujano acompulsar entre la evolucin de la enfermedad y el riesgo alque se somete al paciente en la ciruga programada, teniendoen cuenta los factores asociados a la edad y la comorbilidad.

No existen publicaciones nacionales sobre lamorbimortalidad operatoria asociada a la ciruga del cncergstrico. Es por esta razn que el objetivo del presente estudioes determinar los porcentajes referidos a la morbimortalidadas como identificar los factores que se asocian a esta patolo-ga.

MATERIAL Y MTODOS

La presente investigacin se realiz en el HospitalNacional Edgardo Rebagliati Martins de EsSALUD, se estu-diaron todos los pacientes que fueron intervenidosquirrgicamente entre el 1 de enero de 1996 al 31 dediciembre de 1999. Estas operaciones fueron realizadas enlos 7 servicios que constituyen el departamento de cirugahabiendo intervenido 19 cirujanos con un nmeroheterogeneo de operaciones.

Se obtuvo el nombre y el nmero de los pacientesintervenidos en el registro de estadstica del hospital. Poste-riormente se ubicaron las historias y los datos fueron recolec-tados en la ficha de recoleccin de datos (Tabla 1). El reportedel departamento de estadstica nos indic 693 casos registra-dos de Cncer Gstrico en el Hospital Rebagliati.

Tabla 1.- FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS

Datos de Filiacin: Entrevista y Examen Fsico: Antecedentes: Laboratorio:

Nombre Cirugia Gstrica Previa Hipertensin Arterial HemoglobinaEdad Antecedente Familiar Cncer Gstrico Diabetes AlbuminaSexo Ingesta de AINES Tuberculosis Grupo SanguneoDireccin Prdida de Peso CardiopataTelfono Masa Palpable Tabaquismo

Enfermedad Ulcero-Pptica

Endoscopa: Estadiaje de Cncer: Procesamientos realizados:

Localizacin Clasificacin Japonesa (84) Resectiva:Borrmann TNM Gastrectoma TotalEarly Cncer Gastrectoma Subtotal

No Resectiva:Laparotoma Exploradora

Reconstruccin realizada: Complicaciones Quirrgicas: Complicaciones Mdicas:

Billroth I Infeccin de Herida Operatoria Infeccin UrinariaBillroth II Dehiscencia de Anastomosis NeumonaY Roux Fstula Enterocutanea Pancreatitis

Fstula Pancretica Complicaciones CardacasHemorragia Postoperatoria Complicaciones NeurolgicasAbsceso Residual Insuficiencia Renal AgudaIleo Prolongado Shock Sptico

215FACTORES ASOCIADOS A LA MORTALIDAD POSTOPERATORIA LUEGO DE CIRUGIA

Los criterios de Inclusin fueron los siguientes:- Paciente operado en el Hospital con el diagnstico de

adenocarcinoma gstrico en el periodo de enero 1996 adiciembre 1999.

Los Criterios de Exclusin fueron:- No poseer historia clnica completa.- No contar con informe de anatoma patolgica

postoperatoria.- Pacientes reoperados por cncer gstrico habindose

realizado la primera intervencin fuera del hospital.

Luego, de revisar las historias clnicas y aplicar loscriterios de exclusin, se trabajo con una muestra de 282pacientes. Los cuales fueron divididos en dos grupos. Sobre-vivientes (n=251) y Fallecidos (n=31).

Mortalidad Operatoria: Se consider en este item a lospacientes que fallecieron hasta los treinta das posteriores al

acto quirrgico o aquellos pacientes fallecidos pasados los 30das pero que permanecan hospitalizados.

ANALISIS ESTADSTICO

Todas las variables fueron registradas en una base dedatos en el software Microsoft Excel Versin 98 y luegotrasladadas al software SPS versin 9 para determinar porcen-tajes, promedios, desviacin estandar. Posteriormente se hizoel estudio analtico comparando la poblacin de sobrevivientesy fallecidos, utilizando para ello la prueba de Chi cuadradopara las variables nominales y la t de student o el ANOVA paralas variables cuantitativas. Se trabajo con un grado de confian-za de 0.05 y un poder de 80%.

RESULTADOS

La edad media fue de 65(+/-13) aos para el grupo desobrevivientes y 72(+/-8) aos para los fallecidos mostrandouna diferencia estadstica (p

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encontr un promedio de hemoglobina de 11.08 +/- 2.1 enlos sobrevivientes y 10.97 +/- 2.27 en los fallecidos (p=0.17)y para la albmina un promedio de 3.56 +/- 0.07 para lossobrevivientes y 3.41 +/- 0.72 para fallecidos (p=0.46).

En relacin a los grupos sanguneos, fue notorio unaumento de la mortalidad en aquellos pacientes portadores degrupo A+ (p=0.01); no existiendo diferencia en los otros tiposde sangre.

En cuanto a los antecedentes patolgicos, los nicosdos factores que demostraron diferencia significativa fueronla hipertensin arterial con 18.32% (46/251) en el grupo Ivs. 35.48% (11/31) p=0.02 y la presencia de cardiopatacon 4.38% (11/251) para el grupo de sobrevivientes versus19.35% (6/31) para el grupo de fallecidos p=0.009. Mien-tras que la diabetes 7.56% (19/251) vs. 16.12% (5/31)p=0.10, el antecedente de tuberculosis 7.56% (19/251) vs.9.67% (3/31) p=0.71, la enfermedad ulcero pptica 45.87%(115/251) vs. 32.25% (10/31) p=0.15 no mostraronsignificancia estadstica comparando ambos grupos. Inclusi-ve el tabaquismo comprendido en este rubro no mostrrelevancia 25.09% (63/251) vs. 16.12% (5/31).

En cuanto a la localizacin de las lesiones se observ que laregin antro-pilrica fue el lugar mas frecuente con el 74.5% (187/251) en el grupo I y para el grupo II el cuerpo con 77.41% (24/31).En el cuerpo gstrico se observ diferencia estadstica grupo I59.36% (149/251) vs. 77.41% (24/31) para el grupo II (p=0.05).

Segn la clasificacin morfolgica de Early Cancer yBormann, la mayora de las lesiones fueron del tipo BormannIII 50.59% (127/251) en el grupo de sobrevivientes y 67.74%(21/31) para los fallecidos. Ninguno de los tipos morfolgicosde cncer mostr significancia estadsticamente al compararlos.

En cuanto a los tipos histolgico, el tipo mas frecuente enlos dos grupos estudiados fue el intestinal con 132 de 251 en elgrupo de sobrevivientes y 16 de 31 en los fallecidos. Luego, alcomparar los canceres de tipo indiferenciado o difuso con los deltipo intestinal no se observ diferencia estadstica significativa.

La comparacin de cuanto al nmero de ganglios rese-cados durante la ciruga mostr que a la mayora de sobrevi-vientes 46.5% (67/251) se resecaron entre 11 y 20 gangliosy en el grupo de fallecidos a un 58.3% (7/31) se les resec de0 a 10 ganglios. As mismo, no se observ diferencia signifi-cativa en su comparacin.

En cuanto al compromiso extragstrico del cncer, en lacavidad abdominal, el nico que mostr relevancia estadsticafue el compromiso del hgado siendo de 14.34% (36/251) paralos sobrevivientes y de 38.70% (12/31) para los fallecidos conuna p=0.0006. Ninguno de los dems rganos comprometidostales como, pncreas, colon, ganglios observadosmacroscpicamente o el compromiso del peritoneo parietalmostr diferencia estadsticamente significativa al compararlos.

Cuando se comparan los diferentes tipos de reseccionesrealizadas, se observa que en ambos grupos la gastrectomasubtotal es la ciruga mas comn, 42.2% (106/251) y 38.7% (12/31) para los grupos de sobrevivientes y fallecidos respectivamente.

No existi diferencia estadstica al comparar los distintos tipos dereseccin en ambos grupos. Sin embargo, al analizar a laesplenectoma o pancreatectoma distal, esta ltima mostr 33.46%(6/173) versus 20% (3/15) con una p=0.02. Asimismo, en las deltipo no resectivas, la laparotoma exploradora mostr significanciaestadstica, 19.92% (50/251) vs. 35.48% (11/31) p=0.04.

En forma general la ciruga resectiva versus la no resectiva,no muestra relevancia estadstica p=0.11.

Segn el tipo de reconstruccin realizada en ambosgrupos la mas frecuente fue la del tipo Billroth II 45.41% (114/251) para los sobrevivientes y 35.48% (11/31) para losfallecidos. La menos utilizada fue la del tipo Billroth I con3.18% (8/251) para el grupo de sobrevivientes y de 3.22% (1/31) para los fallecidos. No se observ diferencia significativaal comparar los tipos de reconstruccin.

En cuanto a la presencia o no de Tromboembolia tumoraly metaplasia intestinal muestra que existe diferencia estadsti-ca para la Tromboembolia tumoral observndose en 20.71%(52/251) de los sobrevivientes mientras que para los fallecidosen 6.45% (2/31) p=0.05.

En cuanto a la clasificacin TNM de la AJCC evaluando laprofundidad del tumor (T) se vio que los tumores T4 se presen-taban en 38.64% (97/251) de los sobrevivientes y en 70.96%(22/31) en los fallecidos con diferencia estadstica (p=0.0005).As mismo los T3 se presentaron en 44.22% (111/251) y 25.8%(8/31) en los sobrevivientes y fallecidos respectivamente (p=0.05).La comparacin general mostr igualmente una p=0.017.

En cuanto a los ganglios comprometidos (N) los N1 sepresentaron en 35.85% (90/251) de los sobrevivientes y en61.29% (19/31) de los fallecidos (P=0.006). La presencia deganglios positivos en la segunda y tercera estacin (N2, N3) nomostr diferencia estadstica. Sin embargo, la comparacinglobal mostr una p=0.007.

Finalmente, la presencia o no de metstasis a distanciavimos diferencia estadstica con 43.42% (109/251) para lossobrevivientes y 70.96% (22/131) para los fallecidos. p=0.03.

Comparamos los estadios clnicos segn las clasificacio-nes antes mencionadas, y se puede observar que la mayora delos pacientes en ambos grupos se encontraban en estadioclnico IV y comparados se muestra diferencia significativa,donde 46.61% (117/251) para sobrevivientes y 70.96%(22/31) para los fallecidos (p=0.01).

Las diferencias estadsticamente significativas de las com-plicaciones del tipo quirrgico se observaron en: La dehiscenciade anastomosis mostr 1.19% (3/251) para los sobrevivientesy 9.67% (3/31) para los fallecidos (p=0.019). El abscesoresidual se observ en 1.59% (4/251) y 9.67% (3/31) parasobrevivientes y fallecidos respectivamente con una p=0.031.

La Hemorragia postoperatoria mostr 1.59% (3/31)para el grupo I versus 9.67% (3/31) para el grupo II con unap=0.031. Finalmente, la evisceracin se encontr en 1.19%(3/251) de los sobrevivientes y 9.67% (3/31) de los fallecidoscon una p=0.019.

217FACTORES ASOCIADOS A LA MORTALIDAD POSTOPERATORIA LUEGO DE CIRUGIA

morbilidad entre el 25% y el 46%. Las altas tasas demorbimortalidad luego de gastrectoma radical son explicadaspor la avanzada edad de los pacientes occidentales, la altafrecuencia de enfermedades cardiopulmonares preexistentes,la variacin en la experiencia en ciruga gstrica y las diferentesmaneras de manejar las complicaciones postoperatorias.

Los mejores resultados quirrgicos obtenidos en Japn (29,30)reflejan un gran ndice de cncer gstrico asintomtico o enetapas tempranas. Esto se encuentra en relacin con unamenor tasas de mortalidad postoperatoria, como lo mencionaFujii en la revisin de 18 centros especializados en Japn endonde la mortalidad operatoria no sobrepasa el 2.8% (8). Enrelacin a esto, como lo menciona Oate en Mxico (31), noes lo mismo operar un paciente comprometido con un tumorT4 que no puede comer, que estar frente a un pacienteprcticamente sano, como lo son los pacientes con cncertemprano.

En Latinoamrica encontramos que la mortalidad varaampliamente, aun en centros especializados. As vemos queen el Instituto Nacional de Cancerologa se reporta unamortalidad de 9.1% (32).

En el Per, Payet (33) menciona un 3% en el Instituto deEnfermedades Neoplsticas, Csendes en Chile refiere unamortalidad de 4% (34). Otros estudios en el Per muestrantasas de mortalidad que van desde 3.1% en la serie personalde Diaz-Plasencia, pasando por 14.2% y 19.5% en Trujillo(35,36), hasta 26% reportados en el hospital Honorio Delga-do en Arequipa (37).

Nuestro trabajo muestra una mortalidad que se encuen-tra en el promedio de las tasas de mortalidad nacionales yextranjeras. Adems es importante mencionar que si bien lamortalidad global del estudio fue de 10.9% este incluye todoslos pacientes con diagnstico de cncer gstrico sometidos aciruga, no solo los pacientes a quienes se les realiza la cirugaresectiva. Tomando en cuenta esto, la mortalidad se encontra-ra el orden de los 8.6%.

Se han descrito mltiples factores asociados a lamorbimortalidad en los pacientes sometidos a una ciruga porcncer gstrico. Debido a que la expectativa de vida a nivelmundial ha ido en aumento, el cncer gstrico se observa enpacientes cada vez mayores, lo que irremediablemente noslleva a encontrar mayor cantidad de factores de comorbilidad.

La edad de mayor incidencia del cncer gstrico es de 55a 60 aos (38,39). Con una presencia en un 90% de los casosen personas de mas de 50 aos y un 33% en los de 75 aoso mas (39). Cerca de 50% de los varones y el 60% de lasmujeres diagnsticadas con esta patologa en los EstadosUnidos son mayores de 70 aos (40). Mientras que en Europala tasa de mayor incidencia se encuentra en los mayores de 75aos (39,41).

En nuestro estudio se muestra una incidencia mayor enla sexta y stima dcadas de la vida lo que concuerda con losestudios antes mencionados, al mismo tiempo se observadiferencia significativa comparando la mortalidad relacionadaa la edad. A diferencia de otros estudios (9,42,43). Del mismo

Las complicaciones quirrgicas en general se observanen 15.53% (39/251) y 35.48% (11/31) del grupo I y IIrespectivamente, p=0.006.

En cuanto a las complicaciones mdicas la neumonaintrahospitalaria mostr diferencia estadstica: en el grupo I5.97% (15/251) versus 32.25% (10/31) para los fallecidosp

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modo, en una publicacin nacional, Ruiz y colaboradores (44)concluye que no hay diferencia en la mortalidad operatoriacomparando al grupo de mayores de 70 aos con el grupojoven (50 a 59 aos), concluyen adems que la deteccintemprana del mal, y una cuidadosa evaluacin preoperatoriade los pacientes es lo que se necesita para evitar posteriorescomplicaciones. Sin embargo, tambin existen publicacionesen las que toman a la edad como punto de referencia pararealizar cirugas ms limitadas (45,44).

En cuanto al sexo al igual que la mayora de literaturarevisada encontramos que esta patologa se encuentra conmayor frecuencia en el sexo masculino sin llegar a tenerdiferencia estadsticamente significativa. Sin embargo, otrosautores (46, 47, 48), encuentran al sexo masculino, junto conotros factores asociado a la mortalidad.

Al observar los antecedentes patolgicos del pacienteBandeh et al (49), menciona que 90% de los mayores de 70aos que seran sometidos a resecciones por cncer gstrico,tenan factores de riesgo en la evaluacin preoperatoria.

En nuestro estudio, al igual que Tsujitani y colaboradores(42) encontramos que la mortalidad se encuentra asociada alestado general del paciente, siendo la hipertensin arterial yla cardiopata los dos principales antecedentes a tomar encuenta en los pacientes que sern sometidos a este tipo deoperaciones. Existen otros trabajos que toman en cuenta losfactores antes mencionados para determinar la mortalidadpostoperatoria (47,46, 50, 51).

Es importante mencionar que si bien la Diabetes Mellitus,otro antecedente importante, no mostr diferencia estadsticaen el estudio, la proyeccin si la observa. Asociado esto altamao de la muestra. Asimismo, si bien no se encontrdiferencia entre los grupos estudiados con respecto al antece-dente de enfermedad Ulcero-pptica, de la totalidad de pa-cientes estudiados, 44.3% tuvieron este antecedente en laentrevista al ingreso.

La relacin del grupo sanguneo A+ con el cncergstrico es uno de los factores asociados mas conocidos(52,9,39,4). Corroborando esto, en nuestra serie se muestrasignificancia estadstica, lo que nos muestra que esta variablees el nico factor gentico asociado con la mortalidad en laciruga gstrica.

Por otro lado existen estudios de pases escandinavos enlos que se observa que no existe relacin entre el cncergstrico y el grupo sanguneo A+ (6). En el plano nacional,Berrospi y colaboradores (53) tampoco encuentran relacindel los grupos ABO con la neoplasia gstrica.

Los tipos de reseccin que se realizan en el cncergstrico son la gastrectoma total o la gastrectoma subtotal, lamortalidad asociada al tipo de reseccin ha alcanzado los 29%y 13% respectivamente (54,55). Incluso, se menciona que uncirujano que realice 9 gastrectomias totales anualmente debetener una mortalidad operatoria media de 22% (60).

Est ampliamente descrito (7,9) que el diagnstico del cncergstrico se realiza con mayor frecuencia en pacientes con

estadios avanzados de la enfermedad. Tumores T3 y T4,presentndose hasta en un 20% de la totalidad de pacientesatendidos por esta patologa. (56)

En nuestro estudio, observamos que la mortalidad seencuentra aumentada en pacientes con tumores T3 y T4,independientemente del tipo de ciruga realizada, asociadoesto a su vez con el estadio clnico IV, siendo este el nico quese encuentra asociado a la mortalidad.

La extensin de la ciruga es un tema de controversiapara muchos cirujanos en el cual se encuentran muchosfactores asociados. En algunas series se habla de cirugaslimitadas basadas en la edad de los pacientes y el desarrollo decomplicaciones (57,47). En otros estudios se menciona a lagastrectoma total y la diseccin ganglionar D2 como losfactores que aumentan la mortalidad y el porcentaje decomplicaciones llegando hasta el 30% de los pacientes contumores T4 sometidos a cirugas extensas (56,58).

La diseccin ganglionar adecuada es tal vez el punto demayor relevancia cuando se habla de curacin en cncergstrico. As, desde los primeros trabajos por Inoue y Sunderland(59,60), existen varias tendencias en cuanto a la diseccinganglionar. Se habla que el nmero mnimo de ganglios queha de resecarse en cualquier tipo de reseccin es de 15 (61).Sin embargo, la tendencia en occidente es de realizar diseccionestipo D2. Los japoneses hablan de mayor extensin, hasta D3,en pacientes seleccionados y por otro lado en pases de menorincidencia como Inglaterra y Espaa no se hacen ms que D1(62).

Existen varias series, en las que se menciona a lalinfadenectomia D2 como factor asociado a la mortalidad ymorbilidad operatorias (63,64,65,46,66). Incluso existentrabajos como el de Cushieri y colaboradores (65), enEuropa cuyas conclusiones son mas determinantes luego decomparar las disecciones D1 y D2, refiriendo que lasdesventajas que tiene la D2, debido a la mayormorbimortalidad que encierra, relacionadas a laesplenectomia y pancreatectomia distal y que el seguimien-to a largo plazo cuando el pncreas y el bazo son resecadosprueba la nulidad de cualquier beneficio de la diseccin tipoD2. Por otro lado, Roukos (62), tambien en Europa, refiereque la linfadenectomia D2 puede realizarse pero sugiereevitar la esplenectomia en la medida de lo posible. Otrosautores secundan este concepto (67).

La acumulacin de experiencia del equipo quirrgico, esun factor asociado a morbimortalidad en este tipo de ciruga.Su-Shun y colaboradores (68), mostr que en pacientes enquienes se realizaba la gastrectoma total conpancreatoesplenectomia, adems de la diseccin tipo D2, seencontraba mayor tasa de morbilidad y mortalidad operatorias.As luego de que se pasara la curva de aprendizaje, en estaserie, el porcentaje de complicaciones de la reseccin combi-nada bajaron de 40% a 20.7% y la mortalidad cayo del 17.5%al 1.1%. Por esto, concluye que la gastrectoma total conpancreatoesplenectomia puede ser realizada por cirujanoscon experiencia en este tipo de operaciones, para as dismi-nuir de manera considerable el riesgo de complicaciones omuerte.

219FACTORES ASOCIADOS A LA MORTALIDAD POSTOPERATORIA LUEGO DE CIRUGIA

En nuestro estudio no se observa a la diseccin ganglionarcomo factor asociado a la mortalidad operatoria. Tampoco vimosque el tipo de ciruga realizada estaba asociada a l muerte operatoria.Bozzetti et al, al igual que en este estudio no encuentra que lagastrectoma por si sola sea un factor asociado a la mortalidad (69).

La presencia de significancia estadstica en este trabajonicamente en las resecciones ganglionares econmicas (re-seccin de ganglios de primera estacin) puede ser explicadopor haber encontrado en los casos en los que se realiz lareseccin de un tumor de grandes dimensiones, es decir enpacientes con enfermedad localmente avanzada, en quienesse realiz una reseccin del tumor primario de manerapaliativa, sin evaluar la diseccin ganglionar.

La reseccin adicional de rganos en el tratamiento quirr-gico del cncer gstrico avanzado ha sido asociado a un incrementode las complicaciones y a la mortalidad postoperatoria (70,71,72).Siempre en busca de resecciones con intento curativo en tumoresT4, en los cuales los pacientes son sometidos apancreatoesplenectomias y linfadenectomia D2 y en algunoscasos, resecciones combinadas de colon, o segmentos hepticos(47,73,56). Inclusive Yonemura (74) describe laduodenopancreatectomia con hemicolectomia derecha comotratamiento para tumores avanzados de tercio distal de estmago.

Un estudio Japons retrospectivo encontr que no hubodiferencia en la sobrevida cuando los pacientes son sometidos agastrectoma sola comparados con reseccin adicional de rganos,pero la tasa de complicaciones fue mayor (75).

Del mismo modo, Grossmann (76) que evalu los facto-res predictores de morbimortalidad no encuentra que laextensin de la gastrectoma por si sola tenga mayor impactoen la mortalidad. Esto contrasta con varios estudios previos.Sin embargo, el trabajo de Grossmann es criticado ya que notoma en cuenta la extensin de la linfadenectoma, la clasifi-cacin TNM o la realizacin o no de esplenectoma. Ennuestro estudio, si se evalan dichas variables y aun as noexiste relacin con la muerte postoperatoria. Sin embargonosotros encontramos que si bien la esplenectoma no mues-tra diferencia estadstica entre ambos grupos, en lapancreatectoma distal s la hay.

La tendencia actual, es conservar en la medida de loposible el pncreas y evitar, aun realizando la esplenectoma,la pancreatectoma distal (31,32,33,77). Lo que puede com-probarse en el presente estudio ya que la pancreatectomadistal es el nico de los procedimientos quirrgicos evaluados,que se relaciona con la mortalidad postoperatoria.

Aunque existen estudios en los que se maneja pacientes contumores T4 y con compromiso extragstrico (38,54). En nuestroestudio el compromiso extragstrico del hgado fue el que serelaciona con la mortalidad operatoria, adems observamos quesolo en un caso de reseccin heptica, de un tumor avanzado elpaciente fallece en el postoperatorio cercano, lo que nos lleva areferir que no es usual en la prctica de nuestro centro el realizarcirugas muy extensas al encontrar un cncer avanzado.

Por otro lado Martn II et al (47), observa que el nmero y tipode rganos adicionales que se resecan no fueron predictores

independientes de sobrevida a corto plazo. Asimismo concluye quelos estadios avanzados de T y N tuvieron bastante mas influenciaen la sobrevida que el nmero o tipo de rgano que se resec.Concluye tambin que con una cuidadosa seleccin del paciente,la gastrectoma con reseccin adicional de rganos puede realizar-se con una morbilidad y mortalidad aceptables.

Viste y colaboradores (48) fue de los primeros en evaluar unimportante nmero de pacientes buscando encontrar los factorespredictivos de complicaciones luego de ciruga gstrica por cncer. Ensu estudio prospectivo, observacional evalu 1,010 pacientes quienesfueron sometidos a algn tipo de reseccin gstrica. Encontr unamorbilidad de 28% y una mortalidad del 6%. Si bien la mortalidadcomparada con nuestro estudio es considerablemente menor (6% vs10.9%) la tasa de morbilidad en comparable (28% vs. 31.5%).Encontraron adems, al igual que nosotros que las complicaciones msfrecuentes fueron del tipo cardiaco y pulmonar con la dehiscencia deanastomosis y el absceso intraabdominal en segundo lugar. Finalmente,encontraron que los predictores de mortalidad perioperatoria fueron elsexo masculino y la edad. Asimismo en un trabajo posterior Hiroshi ycolaboradores evaluaron dichos factores (78).

Un estudio similar al anteriormente mencionado (47) en-cuentra una morbilidad de 31% pero una tasa de mortalidadconsiderablemente menor, 4%. El autor lo asocia a un adecuadomanejo multidisciplinario incluyendo la radiologa intervensionista.

Las complicaciones mdicas como en otros estudios, sonmayormente del tipo respiratorio y cardiaco y se encuentranaltamente asociada a la mortalidad operatoria en los pacientessometidos a este tipo de cirugas, especficamente la neumo-na intrahospitalaria y la hipertensin arterial.

En cuanto a las complicaciones del tipo quirrgico, ladehiscencia de anastomosis se present en un 3.9% un porcen-taje similar al presentado por Celis y colaboradores (79) en unaserie nacional y bastante menor comparado con otra serieextranjera (80). De manera general, el tipo de complicaciones sonsimilares comparadas con la literatura revisada (54,32,46,81).Como son la presencia de absceso residual, la hemorragia y laevisceracin que se encontraron relacionadas a la mortalidad, loque se encuentra tambin establecido en otras series (82).

Es por todo esto que como lo resume Moody (83), elmanejo del paciente con cncer gstrico tiene que estar acargo de un cirujano que primero, se encuentre bien entrena-do en ciruga gstrica y diseccin ganglionar, segundo que elijaadecuadamente al paciente que operar, teniendo en cuentalos antecedentes del mismo y que est dispuesto a seguirlo enel postoperatorio atento a las complicaciones que puedansurgir para solucionarlas lo mas adecuada y rpidamenteposible para tener la menor tasa posible de mortalidad.

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