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FACTORES PRONÓSTICOS PARA
LA RESECABILIDAD
Dr. Javier Sastre
Servicio de Oncología Médica
HC San Carlos (Madrid).
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Factores pronósticos preoperatorios: Resultados a 10 años de seguimiento MSKCC (612 pts, 1985-1994)
Primario N+
ILE < 1 año
CEA > 200 ng/ml
Número de lesiones > 1
Lesiones hepáticas > 5 cm
Tomlinson JS, JCO 2007
Low CRS: 0-2
High CRS: 3-5
MEJORÍA EN LAS TÉCNICAS RADIOLÓGICAS PARA SELECCIÓN DE
PACIENTES
MEJORÍA DE LAS TÉCNICAS QUIRURGICAS Y CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
APARICIÓN DE REGÍMENES DE QUIMIOTERAPIA MAS EFICACES
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Paul Brousse Hospital: 2047 patients (Apr 1988–Dec 2003)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1307
535
205
205
Unresectable
Initially unresectable
Resectable
Chemotherapy: 1512 (74%)
14%
86%
28%
72%
Resection: 740
Updated from: Adam R, et al. Ann Surg 2004;240:644–658
COLORECTAL LIVER METASTASES
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Resectable: 505
Initially unresectable: 205
Years
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Su
rv
iva
l (%
)
92%
49%
31%
67%
p<0.0001
90%
30%
46%
18%
Update: Adam R, et al. Ann Surg (2004)
SURVIVAL AFTER LIVER RESECTION OF COLORECTAL
METASTASES PAUL BROUSSE HOSPITAL: 710 PATIENTS (APR 88 – DEC 03)
0
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REDEFINICIÓN DE METÁSTASIS
HEPÁTICAS IRRESECABLES
Técnica: Remanente hepático < 30%
Oncológica: Metástasis extrahepáticas
Reducción tumoral + cirugía
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia de conversión
Bismuth H, et al. Ann Surg 1996;224:509–522;
Adam R, et al. Ann Surg Oncol 2001;8:347–353
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30% synchronous metastases
Additional ~50% will develop metastases
30–35% ‘liver only’ metastases
75–90% not resectable 10–25% candidates for
SURGERY
Aim: R0 resection
250,000 CRC cases/year (Europe)
Chu, et al. Clin Colorectal Can 2006; Kemeny, et al. NEJM 1999;
Kemeny, et al. Oncologist 2007; Leichman. Surg Oncol Clin N Am 2007;
Leonard, et al. JCO 2005; Tomlinson, et al. JCO 2007; Van Cutsem, et al. EJC 200;
Initially
resectable
Borderline
resectable
ESCENARIOS DE PACIENTES CON METÁSTASIS
HEPÁTICAS PARA CONSIDERAR EL
TRATAMIENTO
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PRESENTACIONES CLÍNICAS DE PACIENTES
CON METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CCRM
Resecable sin factores
de riesgo si:
Metacrónica > 12m
Primario N-
CEA < 200 ng/ml
Única < 3cm o
unilobares
Resecable con
factores
de mal pronóstico:
Tamaño > 3 cm
Sincrónica
Bilobar
Inicialmente
irresecable o
resecabilidad
bordeline
RESPUESTA AL TRATAMIENTO SISTÉMICO
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THE NEW EPOC STUDY: FOLFOX/XELOX +
CETUXIMAB VS FOLFOX/XELOX EN KRAS
WT CON METÁSTASIS RESECABLES
272 pacientes randomizados
Análisis de futilidad con 45% de eventos (cierre del
estudio prematuro)
mPFS
(meses)
HR
FOLFOX-C 15.2
1.56 (1.01-2.41) FOLFOX 24.2
Conclusión: La adición de cetuximab a FOLFOX perioperatoria en
pacientes con metástasis resecables K-RAS WT no es beneficiosa.
Primrose JN, ASCO 2013 Abstract 3504.
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Resection rate of metastases and tumor response
Response rate
,9,8,7,6,5,4,3
Resection r
ate
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
Studies including all patients with mCRC (solid line) (r=0.74, p=0.001)
Studies including selected patients (liver metastases only, no extrahepatic disease) (r=0.96, p=0.002)
Phase III studies in mCRC (dashed line) (r=0.67, p=0.024)
Folprecht G, et al. Ann Oncol (2005).
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Tasa de RESPUESTAS en pacientes seleccionados
con enfermedad metastásica confinada al hígado
Estudio Población Esquema RC (%) RP (%) RO (%)
BOXER
Inicialmente irresecable + SINCRONICO
XELOX + BVZ
9
69
78
NCCTG Inicialmente irresecable
FOLFOX 2.4 47.6 50
Abad Inicialmente irresecable
FUOXIRI 2.4 66.6 69
CELIM Inicialmente irresecable
FOLFOX + CET 68
CELIM Inicialmente irresecable
FOLFIRI + CET 57 (70 WT)
PLANET Resecables alto riesgo o
irresecables
FOLFOX + PAN
FOLFIRI + PAN
73
67
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46 pacientes
Tratamiento neoadyuvante con oxaliplatino
+capecitabina+bevacizumab
RO: 78%
Tasa de resecabilidad: 40%
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BOXER: Progression-free survival (PFS) and overall survival (OS) for all eligible patients (n = 45).
Wong R et al. Ann Oncol 2011;22:2042-2048
© The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for
Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please email:
Datos inmaduros Mediana de seguimiento 12m
86%
50%
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OLIVIA: STUDY DESIGN
Criteria for unresectability
Patients had to meet at least one of the following criteria:
no upfront R0/R1 resection of all hepatic lesions possible
less than 30% estimated residual liver after resection
disease in contact with major vessels of the remnant liver
FDG-PET was performed to exclude extrahepatic metastases
Previously untreated
unresectable
colorectal cancer
with metastases
confined to the liver
N=80
Bev + mFOLFOX-6
Bev + FOLFOXIRI Stratification factors
• Centre
• ECOG performance status
• No. of metastatic lesions
Randomizatio
n
1:1
ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group
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BASELINE CHARACTERISTICS
Variable
Bev + FOLFOXIRI
(n=41)
Bev + mFOLFOX-6
(n=39)
Male/female, % 71/29 46/54
Median age (range), years 63 (32–77) 57 (28–80)
ECOG performance status (0/1), % 63/37 77/23
Criteria for unresectability,* %
No upfront R0/R1 resection of hepatic lesions
possible 80 80
Less than 30% estimated residual liver after
resection 63 59
Disease in contact with major vessels of remnant
liver 37 44
Primary tumour site, %
Colon 71 69
Rectum 20 23
Colorectal 10 8
Disease stage at diagnosis, %
Locoregional/metastatic 27/73 18/82
Primary tumour in situ, % 61 69
ITT population. Percentages may not add up to 100% due to rounding; *Based on manual medical science review of case report
forms
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RESECTION AND RESPONSE RATES
Variable, n (%)
Bev +
FOLFOXIRI
(n=41)
Bev +
mFOLFOX-6
(n=39)
Difference
(%) P value
Resection rate
R0/R1/R2* 25 (61.0) 19 (48.7) 12.3 0.271
R0/R1 21 (51.2) 13 (33.3) 17.9 0.106
R0 20 (48.8) 9 (23.1) 25.7 0.017
Overall response rate 33 (80.5) 24 (61.5) 18.9 0.061
ITT population; *Only 2-stage hepatectomy
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PROGRESSION-FREE SURVIVAL: ALL PTS
ITT population; analysis performed 15 March
2013
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
33 Time (months)
Su
rv
iva
l p
ro
ba
bil
ity
(%)
Bev +
FOLFOXIRI
Bev + mFOLFOX-
6
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0.9
0.7
0.5
0.3
0.1
No. at
risk: 39
41
37
38
16
27
24
31
8
22
2
19
1
4
33
37
2
9
0
2
0
1
12.0 18.8
0
0
Median (95% CI)
18.8 mo (12.4–21.0)
12.0 mo (9.5–14.1)
log-rank test p=0.0009
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CELIM: PRIMARY ENDPOINT: RESPONSE
RATE
FOLFOX6 +
cetuximab
N=53
FOLFIRI +
cetuximab
N=53
KRAS wild-
type
N=67
All patients
N=106
CR/ PR 85% 66% 70% 75%
(44 pts) (35 pts) (53 pts) (79 pts)
95% CI (71.9-93.1%) (51.7-78.5%) (67.4-88.1%) (65.9-83.1%)
All resections 40% 43% 46%
(21 pts) (23 pts) (44 pts)
R0 resections 34% 30% 40%
(20 pts) (16 pts) (36 pts)
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Criterios de inclusión
1. Metástasis sincrónicas
2. Inicialmente
irresecables evaluadas
por al menos 3
cirujanos y un radiólogo
3. No tratamiento previo
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(A) Overall survival curves and (B) Kaplan-Meier progression-free survival for the intent-to-
treat population in the cetuximab plus chemotherapy and chemotherapy-alone treatment
arms.
Ye L et al. JCO 2013;31:1931-1938
©2013 by American Society of Clinical Oncology
RESECTION RATE: 28% vs 13% in favour of cetuximab
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Abad et al. Presented at the 16th World Congress on Gastrointestinal Cancer, June 25-28, 2014, Barcelona (Spain); Abstract nº PD-0006
PLANET STUDY
RESPONSE RATE AND RESECTABILITY
†percentages calculated over the total number of patients with surgical resection in each group; ORR: Objective response rate (not confirmed*); *patients resected before response confirmation
WT KRAS population ACCORDING TO
RAS STATUS
(n = 38 / 39 / 77) (n = 38 / 39 / 77) (n = 17 / 23 / 40) (n = 27 / 26 / 53) (n = 4 / 7 / 11)
Abad et al. Presented at the 16th World Congress on Gastrointestinal Cancer, June 25-28, 2014, Barcelona (Spain); Abstract nº PD-0006
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VALIDACIÓN DEL SCORE MSKCC
RESULTADOS A 10 AÑOS (1996-2007)
CRS score n mOS (m) 5-Year OS Log-rank
0-2
3-5
80
80
43m
18m
41%
13%
p < 0.01
0-1
2-3
4-5
39
96
34
-
27m
15m
72%
21%
4.6%
p < 0.01
Ivanecz A et al. Hepato-Gastroenterology 2009
Criterios de resecabilidad:
1. Resección macroscópicamente completa con preservación de
25-40% de parénquima hepático.
2. Ausencia de comorbilidades de contraindiquen la
intervención.
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Carácterísticas de los pacientes nº (%)
Mts sincrónicas
> 3 metástasis
Mts > 5 cm
Lesiones extrahepáticas
QT preoperatoria
Bevacizumab preoperatorio
Cetuximab peoperatorio
QT adyuvante
3.015 (50.0)
1.046 (17.4)
1.103 (18.3)
417 (6.9)
2.249 (37.3)
382 (17)
127 (5.6)
2.820 (46.8)
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Factores predictivos de recurrencia
precoz (análisis multivariable)
OR, valor de p
Respuesta a la QT (RC/RP vs EE/PE)
Administración de QT adyuvante
Tumor primario T3-4
Metástasis sincrónicas
Nº de mts > 3
Margen de resección afecto
RFA intraoperatoria
0.588, p= 0.003
0.430, p < 0.0001
2.017, p = 0.0002
1.579, p= 0.0001
1.835, p = 0.0001
1.564, p= 0.003
1.768, p= 0.0005
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LIVER RESECTION FOR MULTIPLE
METASTASES AFTER CHEMOTHERAPY:
OVERALL SURVIVAL
Adam R, et al. Ann Surg (2004)
30% 37%
Stabilization: 39
Progression: 34
Downsizing: 58
Log-rank: p<0.0001
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
63%
12% 8%
44%
95%
55%
Years
(%)
92%
0
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EQUIPOS MULTIDISCIPLINARES
Cirugía General y Digestiva (7)
Radiodiagnóstico (4)
Anatomía Patológica (1)
Medicina Nuclear (2)
Oncología Médica (2)
Oncología Radioterápica (2)
Gastroenterología (1)
¡¡SESIONES DE TOMA DE
DECISIONES CON CARÁCTER
SEMANAL!!
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CONCLUSIONES (I)
Los criterios clínicos clásicos del MSKCC nos dan
información del riesgo de recidiva de los
pacientes con mts hepáticas de CCR, pero no se
consideran a día de hoy criterios de
irresecabilidad
La enfermedad extrahepática irresecable y la
imposibilidad de un remanente hepático del 30%
son los criterios actuales de irresecabilidad
Los pacientes se deben clasificar en
Resecables sin criterios de riesgo
Resecables con criterios de riesgo
Borderline o irresecables
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CONCLUSIONES (II)
Los pacientes con mts resecables sin criterios de
riesgo son candidatos a recibir quimioterapia
postoperatoria
Los pacientes con mts resecables con criterios de
riesgo deberían recibir quimioterapia
perioperatoria sin agentes biológicos
Los pacientes con mts borderline o irresecables
deben recibir quimioterapia + agente biológico,
preferentemente anti-EGFR si RAS wt
El trabajo en equipos multidisplinares es
fundamental para el manejo de estos pacientes.