FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD -...
59
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD “REVISIÓN SISTEMÁTICA DEL USO TERAPÉUTICO DE CÉLULAS MADRE MESENQUIMALES EN ENFERMEDADES MUSCULOESQUELÉTICAS O NEURODEGENERATIVAS EN CANINOS” Autor Pedro José Cueva Recalde Año 2019
Transcript of FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD -...
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
“REVISIÓN SISTEMÁTICA DEL USO TERAPÉUTICO DE CÉLULAS MADRE MESENQUIMALES EN ENFERMEDADES MUSCULOESQUELÉTICAS
O NEURODEGENERATIVAS EN CANINOS”
Autor
Pedro José Cueva Recalde
Año2019
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
“REVISIÓN SISTEMÁTICA DEL USO TERAPÉUTICO DE CÉLULAS MADRE
MESENQUIMALES EN ENFERMEDADES MUSCULOESQUELÉTICAS O
NEURODEGENERATIVAS EN CANINOS”
Trabajo de Titulación presentado en conformidad con los requisitos
establecidos para optar por el título de Médico Veterinario y Zootecnista.
Profesor guía
MVZ Juan José Pesantez Valdivieso
Autor
Pedro José Cueva Recalde
Año
2019
DECLARACIÓN PROFESOR GUÍA
“Declaro haber dirigido el trabajo, Revisión sistemática del uso terapéutico de
células madre mesenquimales en enfermedades musculoesqueléticas o
neurodegenerativas en caninos a través de reuniones periódicas con el
estudiante Pedro José Cueva Recalde, en el semestre 2019 - 10, orientando
sus conocimientos y competencias para un eficiente desarrollo del tema
escogido y dando cumplimiento a todas las disposiciones vigentes que regulan
los Trabajos de Titulación"
_________________ Juan José Pesantez Valdivieso
Médico Veterinario y Zootecnista C.I: 1716395791
DECLARACIÓN DE PROFESOR CORRECTOR
“Declaro haber revisado este trabajo Revisión sistemática del uso terapéutico
de células madre mesenquimales en enfermedades musculoesqueléticas o
neurodegenerativas en caninos de Pedro José Cueva Recalde, en el semestre
2019 -10, dando cumplimiento a todas las disposiciones vigentes que regulan
los Trabajos de Titulación".
________________________ Francisco Javier Jaramillo Cisneros
Médico Veterinario y Zootecnista C I: 1711695849
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DEL ESTUDIANTE
“Declaro que este trabajo es original, de mi autoría, que se han citado las
fuentes correspondientes y que en su ejecución se respetaron las disposiciones
legales que protegen los derechos de autor vigentes”.
_____________________________ Pedro José Cueva Recalde
C.I. 1723733737
AGRADECIMIENTOS
Primero a mis padres Pedro y
Jacqueline que siempre han
estado para mí en cada
momento de mi vida. A mi
hermano Juan Francisco por ser
mi modelo para seguir. A mi
novia Steffy por ser mi pilar y
motor durante toda esta etapa
brindándome siempre su amor y
fuerza. A mi tutor Juan José
Pesantez por ser la pieza clave
para la creación de este proyecto
y apoyarme en todo momento. A
mis amigos Sofia, Rafael,
Andrés, Cristina y Salome por
siempre brindarme una palabra
de aliento.
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mi Dios por
ser aquel que me ha dado las
fuerzas y la sabiduría necesaria
para seguir. A mis padres Pedro
y Jacqueline por ser mis guías y
sostén durante esta etapa de mi
vida. A mi hermano Juan
Francisco por siempre alentarme
a ser mejor. A mi novia Steffy por
estar día tras día apoyándome y
dándome fuerzas para continuar.
RESUMEN
En los últimos años ha existido un incremento en la presentación de casos, en
caninos, de enfermedades musculoesqueléticas o neurodegenerativa, lo que
conlleva a una afectación en la calidad de vida del paciente, que
constantemente manifiestan dolor o ven disminuida sus habilidades motoras,
por este motivo se realizó una revisión sistemática del uso terapéutico de las
células madre mesenquimales (MSC) en enfermedades musculoesqueléticas y
neurodegenerativas en estudios realizados durante los años 2008 a 2018 en
idiomas Inglés y Español en tres buscadores web como son: Pub Med,
Cochrane Plus Library y Science Direct, dentro de los cuales para la búsqueda
sistematizada se utilizó términos Mesh y marcadores boléanos para ampliar el
rango de búsqueda y no perder información durante la etapa de búsqueda.
Cabe mencionar que para la realización de esta revisión sistemática se utilizó
siempre el check-list del método PRISMA y el diagrama de flujo para completar
todas las etapas que contempla esta metodología. Al mismo tiempo, se
incluyeron criterios de elegibilidad y exclusión, para de esta manera delimitar
de mejor manera la búsqueda de los artículos deseado durante la etapa de
cribado; siendo uno de los principales criterios de exclusión aquellos artículos
en los cuales los caninos hayan sido evaluados como modelos de investigación
para enfermedades en humanos. Los datos obtenidos se evaluaron mediante la
prueba exacta de Fisher, el cual mostro que no existe una relación significativa
(p<0.5) entre el origen de las MSC y el tipo de enfermedad evaluado. En
conclusión, se pudo determinar que las principales células madre utilizadas
para el tratamiento de estas patologías son las células madre mesenquimales
de tejido adiposo (Ad MSCs) y las células madre mesenquimales de medula
ósea (BM MSCs) que proporcionan una mejoría notable post aplicación
disminuyendo la sensación de dolor.
Palabras claves. Células madre mesenquimales, Enfermedades
musculoesqueléticas, Enfermedades neurodegenerativas, Método PRISMA.
ABSTRACT
In recent years there has been an increase in the presentation of cases in
canines of musculoskeletal or neurodegenerative diseases, which leads to an
impairment in the quality of life of the patient, who constantly manifest pain or
have diminished motor skills, for this reason conducted a systematic review of
the therapeutic use of mesenchymal stem cells (MSCs) in musculoskeletal and
neurodegenerative diseases in studies conducted between 2008 and 2018 in
English and Spanish in three web search engines such as Pub Med, Cochrane
Plus Library and Science Direct , within which for the systematized search Mesh
terms and boléanos markers were used to extend the search range and not
lose information during the search stage. It is worth mentioning that for the
realization of this systematic review, the PRISMA method checklist and the flow
diagram were always used to complete all the stages contemplated by this
methodology. At the same time, eligibility and exclusion criteria were included,
in order to better define the search for the desired articles during the screening
stage; being one of the main criteria of exclusion those articles in which the
dogs have been evaluated as research models for diseases in humans. The
data obtained were evaluated by Fisher's exact test, which showed that there is
no significant relationship (p <0.5) between the origin of the MSCs and the type
of disease evaluated. In conclusion, it was determined that the main stem cells
used for the treatment of these pathologies are mesenchymal stem cells of
adipose tissue (Ad MSCs) and mesenchymal stem cells of bone marrow (BM
MSCs) that provide a significant improvement after application decreasing the
sensation of pain.
Key words. Mesenchymal stem cells, Musculoskeletal diseases,
Neurodegenerative diseases, PRISMA Method.
INDICE
1. CAPITULO I. INTRODUCCION................................................... 1
1.1 Objetivo General ............................................................................... 2
1.2 Objetivos Específicos ...................................................................... 3
1.3 Pregunta de investigación .............................................................. 3
2. CAPITULO II. MARCO TEORICO ............................................. 4
2.1 Células Madre ................................................................................... 4
2.1.1 ¿Qué son? ...................................................................................... 4
2.1.2 Tipos de células madre ................................................................... 4
2.1.3 Origen de células madre ................................................................. 6
2.1.4 Uso terapéutico en Veterinaria ....................................................... 7
2.2 Enfermedades Musculoesqueléticas en caninos ...................... 9
2.2.1 Etiología y Causas ........................................................................ 10
2.3 Enfermedades Neurodegenerativas en caninos ..................... 12
2.4 Términos MeSH o Marcadores Booleanos .............................. 14
2.5 Método PRISMA ............................................................................. 14
2.5.1 Diagrama de Flujo ........................................................................ 15
2.5.2 Estrategia PICO ............................................................................ 15
2.6 Plataforma web Fichas de Lectura Critica ................................ 16
3. CAPITULO III. MATERIALES Y METODOS ....................... 17
3.1 Ubicación .......................................................................................... 17
3.2 Población y Muestra ...................................................................... 18
3.2.1 Población ...................................................................................... 18
3.2.2 Muestra ......................................................................................... 18
3.3 Materiales ......................................................................................... 18
3.4 Metodología ..................................................................................... 18
4. CAPITULO IV: RESULTADOS Y DISCUSION .................. 24
4.1. Resultados ....................................................................................... 24
4.1.1. Descripción del estudio ................................................................. 24
4.1.2. Caracterización de enfermedades y células madre ...................... 24
4.1.3. Evaluación de la calidad ............................................................... 24
4.1.4. Tamaño de los grupos de estudio................................................. 25
4.1.5. Características generales de los animales evaluados .................. 25
4.1.6. Análisis Estadístico ....................................................................... 26
4.2. Discusión .......................................................................................... 33
4.2.1. Implicaciones para la medicina regenerativa ................................ 36
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES...................... 39
5.1 Conclusiones ................................................................................... 39
5.2 Recomendaciones .......................................................................... 40
REFERENCIAS ....................................................................................... 41
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 Origen y diferenciación celular de MSCs. .............................................. 7
Tabla 2 Estudios efectuados con Ad MSCs en caninos hasta el año 2015 ........ 9
Tabla 3 Clasificación de causas de enfermedades musculares ....................... 11
Tabla 4 Principales enfermedades musculares en caninos ............................. 12
Tabla 5 Principales enfermedades neurodegenerativas en caninos ................ 13
Tabla 6 Artículos incluidos en el análisis cualitativo ......................................... 28
Tabla 7 Resumen de datos de los artículos seleccionados para el análisis ..... 29
Tabla 8 Calculo de media, mediana y rango del total de los caninos
evaluados ........................................................................................................ 30
Tabla 9 Resultado de la Prueba Exacta de Fisher ........................................... 31
Tabla 10 Resumen de la evaluación de riesgo de sesgo mediante la
plataforma web Fichas de Lectura Critica (FLC) .............................................. 32
Tabla 11 Resultado clínico en 34 perros con enfermedad aguda de disco
intervertebral .................................................................................................... 35
INDICE DE FIGURA
Figura 1. División asimétrica de las células madre. ............................................ 4
Figura 2. Origen de las células madre. ............................................................... 6
Figura 3. Diagrama de Flujo de la información de una revisión sistemática. .... 15
Figura 4. Diagrama de Flujo (PRISMA) de la selección de estudios. ............... 27
Figura 5. Fibroblastos en la dermis, los cuales pertenecen a un tejido
conectivo denso irregular, donde se observa que los fibroblastos se
encuentran entre paquetes de fibras de colágeno. .......................................... 37
1
1. CAPITULO I. INTRODUCCION
Las enfermedades musculoesqueléticas y neurodegenerativas en caninos son
una de las principales causas de consulta en la clínica diaria, ya que gran parte
de los tratamientos convencionales no permiten una adecuada regeneración de
los tejidos afectados. Por lo tanto, los médicos veterinarios se enfrentan a un
gran número de recidivas de dichas patologías, lo que conlleva a una
disminución en la calidad de vida del paciente y a un gasto exagerado de
tiempo y dinero por parte del propietario.
Lo que ha motivado que en los últimos años haya aumentado el número de
investigaciones acerca de cómo resolver de forma más eficiente y eficaz
patologías musculoesqueléticas y neurodegenerativas, puesto que
enfermedades como las osteoartritis, rotura del ligamento cruzado o displasia
de cadera en caninos, han mostrado una alta frecuencia de presentación
clínica en perros de distinta edad, raza o tamaño (Shearer, 2011).
A su vez, el uso permanente de fármacos como antiinflamatorios esteroidales y
no esteroidales puede generar efectos secundarios no deseados, por ejemplo,
insuficiencia renal crónica, hiperadrenocorticismo, complicaciones
gastroentéricas, entre otros. (Picco y Diaz, 2008). Esto hace que el manejo
clínico de estas enfermedades sea difícil y frustrante causando un malestar en
el dueño y la mascota puesto que tienen que visitar al médico veterinario de
manera constante o pedir una segunda opinión incurriendo en un gasto mayor.
Además, debemos mencionar, que el uso de técnicas quirúrgicas para el
tratamiento de enfermedades musculoesqueléticas o neurodegenerativas son
en su mayoría altamente invasivas y que por lo general el médico veterinario
usa como último recurso, debido a su largo tiempo de recuperación y al alto
costo económico que estas cirugías representan para el propietario, un ejemplo
de esto son las lesiones que ocurren a nivel de los tendones donde la curación
con tratamientos convencionales o cirugías suele ser lenta o con una notable
2
disminución de la funcionalidad del tendón (Liu, Hindieh y Leong, 2017),
volviéndolas a las técnicas quirúrgicas un tratamiento adecuado para muchas
de las patologías musculoesqueléticas, pero con un alto grado de presentar
complicaciones o recidivas postoperatorias (Forero, 2018).
Por este motivo, se hace indispensable disponer de terapias más eficaces para
el manejo de estas enfermedades, siendo una de las alternativas terapéuticas
más importantes en la actualidad el uso de células madre mesenquimales
(MSC), que han demostrado en varios estudios, sus beneficios para el paciente
con este tipo de patologías, siendo los casos más comunes la osteoartritis,
donde se observó una mejoría a los 3 meses desde su aplicación local o en el
caso de enfermedades discales crónicas con una mejoría del 55% (Talavera et
al., 2017).
Por último, es muy importante realizar este tipo de revisiones bibliográficas
acerca del empleo de MSC como tratamiento de las enfermedades
musculoesqueléticas y neurodegenerativas en caninos, ya que al conocer y
estudiar de mejor manera todos los tratamientos efectuados a lo largo de los
años con este método terapéutico en patologías musculo y
neurodegenerativas, se disminuirá el porcentaje de recidivas en el tratamiento
de estas patologías y por ende las visitas al médico veterinario.
Adicionalmente, se evaluará el verdadero beneficio de las MSC en este y otro
tipo de padecimientos en los animales de compañía.
1.1 Objetivo General
Realizar una revisión sistemática mediante el método PRISMA del uso
terapéutico de células madre mesenquimales en enfermedades
musculoesqueléticas o neurodegenerativas en caninos en
investigaciones y artículos científicos efectuados en el periodo 2008 a
2018.
3
1.2 Objetivos Específicos
Realizar una búsqueda sistematizada de investigaciones y artículos
científicos efectuados durante los años 2008 a 2018 en tres buscadores
web (Pub Med, Cochrane Plus Library y Science Direct) mediante el
método PRISMA.
Evaluar la calidad y validez de los artículos científicos obtenidos
previamente mediante los parámetros de la plataforma web FLC (Fichas
de Lectura Critica).
Proveer evidencia científica sobre el uso terapéutica de células madre
mesenquimales en enfermedades con alto grado de recidivas.
1.3 Pregunta de investigación
¿El uso de células madre mesenquimales representa un tratamiento
adecuado para enfermedades musculoesqueléticas o
neurodegenerativas en caninos?
4
2. CAPITULO II. MARCO TEORICO
2.1 Células Madre
2.1.1 ¿Qué son?
Son aquellas células indiferenciadas que poseen la capacidad de dividirse
asimétricamente manteniendo su capacidad de auto renovación y
diferenciación como se puede apreciar en la figura 1 hacia cualquier célula
progenitora de los 3 linajes embrionarios: ectodermo, endodermo y
mesodermo. Además, a estas células se las puede clasificar dependiendo de
su potencialidad y origen (Gutiérrez, 2016).
Figura 1. División asimétrica de las células madre.
Tomado de (Mummery, Van de Stolpe, Roelen y Clevers. 2014).
2.1.2 Tipos de células madre
Por su capacidad de formación de tejidos a partir de las células madre se
pueden dividir en:
Totipotentes: pueden formar todos los tipos celulares hasta un ser vivo
completo (Talavera et al., 2017).
5
Pluripotentes: capacidad para formar células de las 3 capas
embrionarias, pero no tejido extraembrionario (Talavera et al., 2017).
Multipotentes: pueden originar células de distintos tipos de tejidos, pero
de una capa embrionaria (Talavera et al., 2017).
Oligopotentes: originar dos o más tipos de células de un mismo tejido
(Talavera et al., 2017).
Unipotentes: pueden dar origen a un solo tipo de línea celular de un
tejido (Talavera et al., 2017).
De otra forma por su origen estas células se pueden dividir en:
Células madre embrionarias (ESC): son alcanzadas del embrión antes
de su implantación en el útero, teniendo una potencialidad totipotentes o
pluripotentes (Talavera et al., 2017).
Células madre adultas: son las células madre mesenquimales
estromales (MSCs), existiendo 2 subtipos que son: la CMA fetales y
CMA maduras (Talavera et al., 2017).
Células madre pluripotentes inducidas (iPSC): son células madre
completamente diferenciadas que se les retorna a su capacidad
pluripotencial mediante técnicas genéticas (Talavera et al., 2017). Todas
las clasificaciones del tipo de MSC descritas anteriormente se pueden
observar de manera más didáctica en la figura 2.
6
Figura 2. Origen de las células madre.
Tomado de (Talavera et al., 2017).
2.1.3 Origen de células madre
El origen de las células madre es muy variado, ya que depende en gran medida
del tipo de células que estemos buscando o en las que estemos interesados
para aplicar un tratamiento, por este motivo el origen puede variar si
necesitamos células embrionarias o células adultas (Mummery et al., 2014).
Así, por ejemplo, para la obtención de células madre embrionarias, se las
consigue de las primeras fases de desarrollo o incluso por técnicas de
biotecnología como la transferencia nuclear somática o clonación. Por otro
lado, la obtención de células madre adultas se puede realizar aislándolas de
tejidos adultos como, por ejemplo: células madre hematopoyéticas (medula
ósea), neuronales (sistema nervioso), cardiacas (corazón), hepáticas (hígado),
pancreáticas (páncreas), limbares (ojo) como se puede apreciar en la Tabla 1
(ImmuneStem., 2016).
7
Tabla 1 Origen y diferenciación celular de MSCs. Origen y diferenciación celular de MSCs.
Tejidos para aislamiento de MSCs Diferenciación Celular
Medula ósea Osteoblastos Adipocitos
Condrocitos Miocitos cardiacos
Fibroblastos Miofibroblastos
Células retinales Células neuronales
Hepatocitos
Hueso trabecular
Periostio
Tejido adiposo
Piel
Cartílago articular
Musculo estriado
Sangre
Bazo y timo
Adaptado de (Sánchez, Santurde y Puente, 2012).
Debemos mencionar que en la actualidad el aislamiento y cultivo celular más
utilizado en medicina veterinaria es la utilización de tejido adiposo, puesto que
este tipo de tejido es el de más fácil extracción, así como poseer excelentes
características proliferativas con alto potencial de diferenciación celular,
viéndola una opción altamente viable para el tratamientos de enfermedades
neurodegenerativas y en un mayor porcentaje para enfermedades
musculoesqueléticas (Black et al., 2008).
2.1.4 Uso terapéutico en Veterinaria
El uso terapéutico de las células madre en veterinaria ha tenido su auge a partir
del año 2007, donde se tiene registro del primer estudio realizado con células
madre mesenquimales para el tratamiento de la osteoartritis (Black et al.,2008).
Estos estudios han podido ser llevados a cabo, gracias a que la legislación
para el tratamiento experimental de estas células en modelos animales es
mucho más factible y abierta en países de Europa como: Alemania, Reino
Unido y España, así como también en Estados Unidos y Canadá (Talavera et
al., 2017).
La mayoría de estos estudios, constituyen aquellos realizados con MSC
derivadas de tejido adiposo. Los tratamientos para enfermedades
musculoesqueléticas son en las que más se ha investigado, existiendo un total
8
de 7 estudios que describen la aplicación de esta nueva terapéutica, de los
cuales 6 de estos son afecciones ortopédicas tratadas con MSCs, obteniendo
una mejoría notable en la disminución de la cojera post tratamiento con Ad
MSCs (Shearer, 2011).
Los beneficios y los distintos estudios realizados sobre el uso terapéutico de Ad
MSCs en veterinaria hasta el año 2015 se puede observar con mayor detalle en
la Tabla 2.
9
Tabla 2 Estudios efectuados con Ad MSCs en caninos hasta el año 2015 Estudios efectuados con Ad MSCs en caninos hasta el año 2015
Patología Control Evaluación Conclusión
Osteoartritis de articulación
humeroradial
No
En clínica, 30 días. Tratamiento inducido, mejoras
funcionales
Displasia de cadera
No
En clínica, hasta los 30 días
Los tratamientos indujeron mejoría
clínica
Osteoartritis de articulación coxofemoral
Si Ortopédica, hasta los 90 días
SVF indujo una mejoría clínica
significativa
Osteoartritis crónica de articulación humeroradial
No Ortopédica, mayor a los 180 días
SVF indujo una mejoría clínica
significativa
Dermatitis atópica
No En clínica, hasta las 12 semanas
El tratamiento no
tuvo efectos
Osteoartritis crónica asociada con displasia
de cadera
No
Análisis de la marcha usando
una plataforma de fuerza, hasta 180
días
El tratamiento
redujo la cojera
Osteoartritis severa
No
Análisis de la marcha usando
una plataforma de fuerza, hasta 180
días
El tratamiento redujo la cojera, pero el efecto no
se mantuvo después de 90
días
Adaptado de (Marx, Silveira y Nardi, 2013).
2.2 Enfermedades Musculoesqueléticas en caninos
Para entender de mejor manera las enfermedades musculoesqueléticas en
caninos, primero debemos comprender su estructura y función, esto ya que
dependiendo de su características fisiológicas y estructurales el efecto de la
lesión será distinta (Zachary y McGavin, 2017).
10
De manera general, las células musculares se denomina miofibrillas o fibras
musculares, las cuales poseen células satélites, que tienen la capacidad de
dividir, fusionar y reformar miofibras musculares maduras, por lo que en
condiciones normales la integridad muscular puede regenerarse en su
totalidad después de un daño, incluso se ha demostrado en estudios
recientes que células pluripotentes derivadas de la medula ósea pueden
ayudar a regenerar la célula muscular, pero en un grado menor (Zachary y
McGavin, 2017).
A su vez, la estructura general del musculo esquelético se compone de la
unión de miofibrillas unidas entre sí, que contienen en su interior filamentos
de actina y miosina, que a su vez se encuentran unidas a las bandas Z
transversales, que juntas forman el marco estructural del músculo, a su vez,
el retículo endoplasmático del músculo se denomina retículo
sarcoplasmático que contiene cisternas de calcio, el cual ayudará mediante
impulso nerviosos a la contractibilidad del musculo. (Zachary y McGavin,
2017).
2.2.1 Etiología y Causas
Existen diferentes etiologías dentro de las patologías musculoesqueléticas,
siendo las principales causas de estas enfermedades las que se evidencian en
la Tabla 3.
11
Tabla 3 Clasificación de causas de enfermedades musculares Clasificación de causas de enfermedades musculares
Clasificación Tipo de trastorno muscular
Degenerativo
Isquemia Nutricional
Toxica Traumática
Esfuerzo físico desmedido
Inflamatorio
Bacteriano
Viral Parasitario
Inmunomediado
Congénito y/o hereditario
Defectos anatómicos
Distrofia muscular Miopatía congénita
Miotonia Metabólica
Hipertemia maligna
Endocrino
Hipotiroidismo Hiperadrenocorticismo
Electrolítico
Hipocalemia
Hipernatremia Desordenes electrolíticos
Neuropático
Neuropatía periférica Neuropatía motora
Trastornos de unión neuromuscular
Botulismo
Parálisis por garrapatas
Neoplasia
Tumores primarios
(rabdosarcoma) Tumores secundarios
(fibrosarcoma, hemangiosarcoma) Metástasis tumoral
Adaptado de (Zachary y McGavin, 2017).
En la Tabla 4 se puede conocer de manera general las distintas causas de las
patologías musculares, donde cabe mencionar que se ha colocado a las
principales enfermedades musculares que afectan a los caninos.
12
Tabla 4 Principales enfermedades musculares en caninos Principales enfermedades musculares en caninos
Etiología Enfermedad muscular
Miopatías parasitarias
Miopatía protozoaria
Miopatías congénitas o heredadas
Distrofia muscular ligada al cromosoma X (Duchenne disease)
Miopatía centronuclear del labrador y retriever
Miotonia Congénita Cachorros Nadadores (swimmer pups)
Miopatías Endocrinas Hipotiroidismo Hiperadrenocorticismo
Miopatías inmunomediadas
Polimiositis Miositis atrófica
Miositis muscular extraocular
Trastornos de la unión neuromuscular
Miastenia gravis Parálisis por garrapatas
Botulismo
Adaptado de (Zachary y McGavin, 2017).
2.3 Enfermedades Neurodegenerativas en caninos
Dentro de las enfermedades neuronales que pueden afectar a un canino, las
enfermedades neurodegenerativas son las más complejas de resolver y tratar
para el médico veterinario, ya que tienen como característica más común, que
sus síntomas son progresivos y ocasionan una degeneración paulatina de una
o de varias partes del sistema nervioso central o periférico; provoca una
incapacidad física en la vida diaria del animal y en un problema continuo y
hasta muchas veces molesto para el propietario (Ortega y Lucas, 2009).
La gran mayoría las enfermedades neurodegenerativas, aún no poseen toda la
información científica necesaria. Por este motivo, debemos mencionar a
continuación las enfermedades degenerativas más comunes en caninos, así
como la información que en la actualidad existe a cerca de estas patologías
(ver tabla 5).
13
Tabla 5 Principales enfermedades neurodegenerativas en caninos Principales enfermedades neurodegenerativas en caninos
Adaptada de (Zachary y McGavin, 2017).
Tipo Enfermedad Causas Fisiopatología Signos Clínicos Tratamiento Epidemiologia
Metabólica
Mielopatía del Pastor Alemán
Hereditario
Desconocido
Atrofia de los músculos axiales y
apendiculares
Desconocido
Afecta principalmente a las siguientes
razas: pastor alemán, viejo pastor inglés,
etc. (entre 5 y 8 años)
Degeneración
Neuronal Primaria
(multisistémico)
Hereditario
Desconocido
Ataxia, cambios comportamentales,
parresia, degeneración
nerviosa.
Desconocido
Afecta principalmente a las siguientes razas: kerry blue
terrier, cocker spaniel ingles rojo, cairn
terrier
Nutricional
Deficiencia de Vitamina B1
consumo excesivo de
pescado (tiaminasa),
dietas pobres en
vitamina B1
vacilación neuronal,
necrosis con hemorragias variables y
degeneración neuronal.
anorexia, vómitos, depresión, ataxia,
paresia, coma, etc.
Ingesta de suplementos vitamínicos en conjunto
con una mejora en la calidad del alimento
No tiene un rango de edad y raza definido.
14
2.4 Términos MeSH o Marcadores Booleanos
Son palabras o símbolos que permiten enlazar de forma lógica y correcta
conceptos o grupos de palabras para así, delimitar, expandir o definir una
búsqueda sistematizada (neoscientia, 2018).
Existen cuatro términos conocidos y más utilizados que son:
Operador OR: es aquel que seleccionara aquellos términos o
referencias que contengan cualquiera de los términos de búsqueda
aplicado (Jiménez y Bazán, 2018).
Operador AND: seleccionara las referencias que contengan todos los
términos introducidos (Jiménez y Bazán, 2018).
Operador XOR: escogerá aquellos registros que contengan uno o el
otro termino de búsqueda utilizado (Jiménez y Bazán, 2018).
Operador NOT: este es un término excluyente, es decir seleccionara
los documentos o artículos que traten sobre un término, pero no sobre el
otro (Jiménez y Bazán, 2018).
2.5 Método PRISMA
Esta investigación se fundamentará en el método PRISMA (Preferred Reporting
Items for Systematic Reviews and Meta Analyses), el cual es una guía de
publicación de investigaciones, estructurada con 27 puntos para mejorar y
perfeccionar la integridad de la información de revisiones sistemáticas o
metaanálisis (Gonzalez, Buñuel y Aparicio, 2011).
Desde el año 2009 que fue publicada, los investigadores o autores de este tipo
de estudios a nivel mundial, se han basado en estos 27 ítems para planificar,
preparar y publicar sus revisiones sistemáticas (Gonzalez et al., 2011).
15
La declaración de este método parece mostrar una mejoría en la calidad de las
publicaciones de los resultados y métodos dentro de las revisiones sistemáticas
o metaanálisis (Hutton, López y Moher, 2016).
2.5.1 Diagrama de Flujo
Dentro del método PRISMA existe el diagrama de flujo que como se
puede observar en la figura 3, el cual nos permite representar de mejor
manera el proceso de revisión y selección de los artículos científicos
mediante una serie de filtros colocados por el autor o investigador que
realizará la revisión sistemática, con el afán de ir filtrando el número de
artículos que entraran en el análisis final (Rojas y Gutiérrez, 2015).
Figura 3. Diagrama de Flujo de la información de una revisión sistemática.
Tomado de (Rojas y Gutiérrez, 2015).
2.5.2 Estrategia PICO
La estrategia PICO (P: paciente, I: intervención, C: comparación, O:
desenlace clínico) es un método para la construcción de la pregunta de
investigación, convirtiéndose en un eje fundamental dentro una revisión
sistémica, ya que si se la realiza de forma adecuada permite identificar
de forma correcta la información o evidencia necesaria para responder
16
la parte clínica de la investigación, potencializa la recuperación de
información, dirige de mejor manera la búsqueda para evitar caer en
búsquedas innecesarias (Santos da Costa, Pimenta de Mattos y Nobre,
2007).
2.6 Plataforma web Fichas de Lectura Critica
La elaboración de la revisión sistemática requiere de una validez y
evaluación científica de los artículos obtenidos, mediante una lectura
minuciosa y detenida de cada uno de los aspecto del articulo científico,
Para este fin, existen plataformas web como Fichas de Lectura Critica
(FLC), que es una plataforma que provee de distintas fichas analíticas,
mediante las cuales se podrá valorar los resultados, las
recomendaciones y los destinos puntos dentro de una investigación
científica; ayudando a seleccionar de una mejor manera los artículos
mejor valorados y con menor riesgo de sesgo (López de Argumedo et
al., 2006).
17
3. CAPITULO III. MATERIALES Y METODOS
3.1 Ubicación
Este estudio se realizó en 3 bases de datos virtuales, las cuales son de gran
importancia científica a nivel mundial como lo son:
Pub Med: en la cual se puede encontrar alrededor de 29 millones de
citas de literatura biomédica desde MEDLINE que es la base de datos
de bibliografía medica más extensa que existe, elaborada por la
Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. Además, cuenta
con revistas de ciencias naturales y libros en línea, en los cuales se
puede ingresar al texto completo en PubMed Central (PubMed, 2019).
Cochrane Plus Library: es una base de datos que contiene diferentes
tipos de evidencias independientes de alta calidad, la cual pertenece a la
Cochorane que posee alrededor de 13.000 miembros de 130 países, el
principal propósito es el de otorgar una fuente de información para la
toma de decisiones y tratamientos en el área de la salud (Cochrane Plus
Library, 2019).
Science Direct: esta basa de datos ayuda a los investigadores a
recopilar información confiable, adquirir conocimientos y resolver
cualquier interrogante que se presenta al momento de realizar una
investigación, ya que es una de las principales plataformas de literatura
académica, contando con una base de datos de alrededor de 3.800
revistas científicas de alto impacto y más de 37.000 títulos de libros
(ELSEVIER,2019).
18
3.2 Población y Muestra
3.2.1 Población
Se consideró un total de aproximadamente 4.120 artículos e investigaciones
científicas obtenidas de la búsqueda sistematizada en las tres bases de datos
(Pub Med, Cochrane Plus Library y Science Direct).
3.2.2 Muestra
Se analizaron un total de 8 artículos científicos a texto completo para su
análisis cualitativo dentro esta revisión sistemática.
3.3 Materiales
Computadora
Base de datos virtuales (Pub med, Cochrane Plus Library y
Science Direct)
Plataforma web de análisis de artículos FLC 2.0 (Fichas de
Lectura Critica)
Programa estadístico R-3.3.2 (32/64 bits) para Windows.
3.4 Metodología
Para la realización de esta revisión sistemática parcial nos basamos en ciertos
puntos de los 27 ítems del método PRISMA, así como la utilización de los
marcadores booleanos para la estructuración de la fórmula para la búsqueda
sistematizada de los artículos científicos.
19
3.4.1.1 Criterios de elegibilidad y exclusión
Basándonos en el punto 6 del método Prisma se estableció 4 criterios de
elegibilidad para la selección de los artículos científicos y 1 criterio de exclusión
para, de esta manera no incluir en el análisis final investigaciones que no vayan
acorde a los objetivos de nuestra revisión sistemática. Los criterios de
elegibilidad y de exclusión se mencionan a continuación:
Criterio de elegibilidad 1 – idioma y año de publicación del
estudio: se incluyó en el estudio aquellos artículos escritos en
idioma inglés y español en el periodo 2008 a 2018.
Criterio de elegibilidad 2 - tipo de estudio: se incluyó solo análisis
de casos o estudios retrospectivos.
Criterio de elegibilidad 3 - pacientes: artículos que posean dentro
de su población perros que hayan presentado sintomatología
propia de cada una de las patologías neurodegenerativas o
musculoesqueléticas.
Criterio de elegibilidad 4 -tratamiento: estudios en los que haya
perros tratados de forma terapéutica con células madre
mesenquimales en combinación o no con otros tratamientos o
técnicas quirúrgicas, sin excluir por el origen de la célula madres
obtenidas y la vía de administración de estas.
Criterio de elegibilidad 5 – resultados: se incluyó aquellos
estudios que presenten un adecuado seguimiento, en un periodo
mínimo de 6 meses y máximo de 1 año mediante tecnicas
diagnosticas adecuadas para cada enfermedad.
20
Criterio de exclusión 1: se excluyó aquellos estudios
experimentales in vitro o en modelos animales.
Criterio de exclusión 2: se descartó todo artículo en el cual el
canino no haya sido el paciente objetivo de la investigación.
Criterio de exclusión 3: se excluyó aquellos artículos en los cuales
se haya realizado investigaciones en caninos, pero en años
anteriores al 2008.
Criterio de exclusión 4: se descartó investigaciones que incluyan
como tratamiento células madres embrionarias o de otro tipo.
3.4.1.2 Fuentes de información.
Basándonos en el punto 7 del método PRISMA se utilizó 3 bases de datos
virtuales como: Pub Med, Cochrane Plus Library y Science Direct, en la cuales
se empleó los términos Mesh para evitar posibles fugas de información y al
mismo tiempo abarcar todas las investigaciones correspondientes al tema. La
última búsqueda dentro de las bases de datos mencionadas se realizó el 07 de
noviembre del 2018.
3.4.1.3 Búsqueda
Haciendo mención del punto 8 del método PRISMA se utilizó dos métodos de
examinación para esta búsqueda sistemática, la primera utilizando términos
MeSH, la cual dio como resultado la siguiente formula de búsqueda para las
tres bases de datos:
“Dogs” OR “Neurodegerenative Diseases” OR “Veterinary Medicine/pathology”
OR “Veterinary Medicine/surgery” OR “Veterinary Medicine/therapy” AND “Stem
cells/therapy” OR “Mesenchymal Stromal Cells” NOT “Humans”.
21
Cabe mencionar que la formula mencionada anteriormente, fue elaborada para
la búsqueda sistemática realizada en la base de datos de PubMed, pero siendo
aplicada como modelo en las otras bases de datos.
Además, de la utilización de los términos MeSH, se realizó una búsqueda sin la
inclusión de estos en las tres bases de datos para ampliar el número de
artículos recopilados. Para esta búsqueda dentro de la base de datos de Pub
Med, la cual sería posteriormente replicada en los Science Direct y Cochorane
Plus Library, se utilizó términos independientes, la cual genero una fórmula de
búsqueda que se muestra a continuación:
“Stem cells” OR “Stem/all fields” AND “Cells”/all fields” OR “Stem cells” AND
“Dogs” OR dogs/all fields” AND “2008/01/01-2018/12/31” AND “Animals”.
3.4.1.4 Selección de estudios y Recopilación de datos
Tomando como referencia el punto 9 y 10 del método PRISMA, se seleccionó
los estudios que entraron a la revisión sistemática de la siguiente manera:
Se realizó una primera selección de los artículos científicos, basándonos
en la lectura del título y resumen de cada uno de ellos, lo que a su vez
permitió excluir posibles artículos que se hayan duplicado durante la
búsqueda.
Posterior a la primera selección de los artículos, se realizó una
tabulación preliminar con todas las investigaciones preseleccionadas,
utilizando para esto una tabla con la información descrita a continuación:
título, año de publicación, origen de las células madre utilizadas,
enfermedad tratada o evaluada y su enlace.
Usando como referencia la tabla elaborada anteriormente, se analizó a
texto completo los artículos preseleccionados, dándole un mayor énfasis
22
a los resultados, seguimiento y conclusiones de cada artículo. Siempre
basándonos en los criterios de elegibilidad planteados.
Por último, se realizó una base de datos definitiva con los artículos que
cumplieron con los parámetros planteados anteriormente.
3.4.1.5 Riesgo de sesgo entre los estudios.
Basándonos en el punto 15 del método PRISMA, para determinar la validez
científica o nivel de sesgo que tienen los artículos seleccionados, se utilizó los
ítems que provee la plataforma web FLC, dentro de cada una de sus fichas de
lectura, a su vez se aprovechó la tabla de evidencias que esta plataforma
provee como fuente de recopilación de datos bibliográficos de los artículos.
3.4.1.6 Resultados (Selección de estudios)
Como lo menciona el punto 17 del método PRISMA, se realizó un diagrama de
flujo en el cual se puede evidenciar el número total de artículos encontrados,
así como también los artículos duplicado y aquellos que entraron a la etapa de
cribado, elegibilidad e incluidos en el análisis final de la revisión sistemática,
dando como resultado final un total de 8 artículos para el análisis cualitativo.
3.4.1.7 Riesgos de sesgo en los estudios
Haciendo referencia al punto 19 del método PRISMA, se realizó un análisis de
los artículos científicos que presentaron una calificación buena y media en la
validez realizada previamente en la plataforma web FLC, para de esta manera
proveer una evidencia científica clara del uso terapéutico de las células madre
mesenquimales en veterinaria.
23
3.4.1.8 Síntesis de resultados
Como lo menciona el punto 21 del check list del método PRISMA, para la
elaboración de los resultados en esta revisión sistemática, se estableció 4
puntos fundamentales, siguiendo la metodología mencionada a continuación:
Descripción del estudio: se especificó y diferencio de manera
más extensa el número exacto de investigaciones encontradas
durante la búsqueda sistemática para cada una de las patologías
analizadas.
Caracterización de la enfermedad: se mencionó cada uno de los
artículos científicos diferenciándolos si estos correspondían a una
patología musculoesquelética o neurodegenerativa.
Tamaño del grupo de estudio: se colocó el número de pacientes
evaluados en los distintos artículos científicos, realizando una
tabla en la cual se colocó la media, mediana y rango de edad de
los caninos evaluados en cada artículo científico.
Calidad metodológica: basándonos en la calificación otorgada por
la plataforma web FLC 2.0 se pudo valorar la calidad científica de
los artículos analizados, así como, ubicar de manera ordenada
toda la referencia bibliografía modificando las fichas de
evidencias, las cuales esta plataforma provee.
24
4. CAPITULO IV: RESULTADOS Y DISCUSION
4.1. Resultados
4.1.1. Descripción del estudio
Al culminar la búsqueda sistematizada el 07 de noviembre del 2018 se pudo
recuperar 4.112 artículos científicos únicos entre los 3 buscadores web
(PubMed, Science Direct y Cochrane Plus Library), 58 artículos cumplieron con
los criterios de elegibilidad establecidos al finalizar la primera etapa, de los
cuales 8 artículos finales (publicados entre 2013 y 2017) pasaron al análisis
cualitativo de esta revisión sistemática. El proceso de selección de los artículos
se observa a través de un diagrama de flujo. (Ver Fig.4)
4.1.2. Caracterización de enfermedades y células madre
En cuanto a las enfermedades que con mayor frecuencia fueron analizadas
dentro de los 8 artículos definitivos, tuvieron un mayor número aquellas en las
que se analiza enfermedades musculoesqueléticas (1,2,3,6,7,8) en
comparación con los estudios en los cuales se analizaron patologías
neurodegenerativas (4,5). Además, se puede observar que el uso de Ad MSCs
es la fuente de células madre más usadas en las investigaciones analizadas
(1,2,4,6,7), en comparación con el uso de BM MSCs (3,5,8). Estos datos se
pueden observar de mejor en la Tabla 6 y 7.
4.1.3. Evaluación de la calidad
Se realizó una evaluación de la calidad científica de los artículos finales,
utilizando las fichas de la plataforma web FLC 2.0, para de esta manera
disminuir el riesgo de sesgo. Posterior a la evaluación se obtuvo como
resultado que el 50% de los artículos evaluados poseen una calidad científica
alta, mientras tanto el 37,5 % obtuvieron una calidad moderada y apenas el
25
12.5% obtuvo una calidad metodológica baja. Se debe aclarar que se incluyó
este artículo de investigación dentro del análisis final, puesto que representa
una fuente de literatura y bibliográfica muy importante para la realización de
esta revisión sistemática, sin olvidarnos de mencionar que presenta una calidad
científica baja, debido en gran medida a que dentro de este artículo no se
menciona o se deja poco claro el periodo de ejecución, así como si existió o no
un conflicto de interés para la realización de este estudio. (Ver Tabla 10).
4.1.4. Tamaño de los grupos de estudio
En los 8 artículos analizados, se puedo observar que existe un rango en el
número de pacientes de entre 1 a 39 caninos evaluados entre las distintas
investigaciones analizadas, teniendo un número más amplio de participantes,
aquellos artículos en los que el número de caninos que ingresaron a la
investigación iban entre 1 a 20 animales, ocurriendo esto en 5 artículos; por el
contrario, existe un número de pacientes de entre 20 a 39 animales en los 3
artículos restantes.
Estos datos se pueden observar de manera más extensa en la tabla resumen
de los datos obtenidos en los artículos definitivos (Tabla 7). A su vez, en la
Tabla 8 se puede observar los datos obtenidos al calcular la media y mediana
del tamaño de los grupos de estudio de los distintos artículos.
4.1.5. Características generales de los animales evaluados
De manera general, se pudo observar que 6 de los 8 artículos evaluados,
existe un rango de edad de entre 4 a 8 años, es decir un 75% de los caninos
que fueron parte de los distintos estudios sobre el uso terapéutico de las MSCs
en enfermedades musculoesqueléticas o neurodegenerativas, sin embargo, se
debe mencionar que un 25% (2 artículos) se evaluaron animales con una edad
promedio de 1 a 11 años.
26
A su vez, se puedo determinar que las razas que con mayor frecuencia fueron
evaluadas para el tratamiento con MSCs tanto en enfermedades
musculoesquelética como neurodegenerativas son aquellas razas de tamaño
grande a mediano, entre las que podemos destacar a la raza Golden Retriever,
Labrador, Cocker Spaniel y Poodle.
En cuanto, a la influencia del sexo para la selección de los caninos dentro de
los estudios, no se puede observar un patrón o indicación dentro de los
estudios que nos sugiera que esta variable influyo significativamente, de
manera global se evaluaron 109 caninos dentro de los 8 artículos
seleccionados dentro de los cuales el 61.46% eran machos y el 38.53% eran
hembras.
4.1.6. Análisis Estadístico
Para determinar si existe una relación significativa entre el tipo de enfermedad
y el tipo de célula madre aplicada en cada tratamiento se utilizó como prueba
estadística la prueba exacta de Fisher, utilizando el programa estadístico R-
3.3.2 en el cual se observó que no existe una relación significa (p< 0,05) entre
el análisis o estudio de una enfermedad musculoesquelética o
neurodegenerativa con la aplicación terapéutica de células madre de tejido
adiposo o medula ósea. (Ver Tabla 9)
27
Figura 4. Diagrama de Flujo (PRISMA) de la selección de estudios.
Adaptado de (Rojas y Gutiérrez. 2015).
Número de registros o citas identificadas en la búsqueda
(n=4.120) Pub Med (n=1.248)
Cochrane Library Plus (n= 0) Science Direct (n=2.872)
Número de registros o citas adicionales en otras fuentes
(n=0)
Número de citas o registros duplicados eliminados (n=8)
Número total de citas o registros únicas cribadas
(n=4.112)
Número total de registros o citas eliminadas
(n=4.054)
Número total de artículos a texto completo analizados para decidir su elegibilidad
(n=58)
Número de artículos a texto completo excluidos
(n=50)
Número total de artículos incluidos en la síntesis
cualitativa (n=8)
Incl
uid
os
Eleg
ibili
dad
C
rib
ado
Id
enti
fica
ció
n
28
Tabla 6 Artículos incluidos en el análisis cualitativo Artículos incluidos en el análisis cualitativo
Nombre y año de publicación Enfermedad Origen de la MSCs
(Gibson et al., 2017). Musculoesqueletico Tejido Adiposo
(Kriston-Pál et al., 2017). Musculoesqueletico Tejido Adiposo
(Muir et al., 2016). Musculoesqueletico Medula Ósea
(Kim et al., 2016). Neurodegenerativa Tejido Adiposo
(Zeira et al., 2015). Neurodegenerativa Medula Ósea
(Rubio et al., 2014). Musculoesqueletico Tejido Adiposo
(Zaragoza et al., 2014). Musculoesqueletico Tejido Adiposo
(Case et al., 2013). Musculoesqueletico Medula Ósea
Nota. MSCs = Células Madre Mesenquimales.
29
Tabla 7 Resumen de datos de los artículos seleccionados para el análisis el análisis Resumen de datos de los artículos seleccionados para el análisis
Articulo Año de publicación Tamaño total de la muestra
Células madre aplicadas Vía de administración MSCs
Gibson et al. 2017 11 Ad MSCs Intralesional y Vía Intravenosa
Kriston-Pal et al. 2017 30 Ad MSCs Vía Intraarticular
Muir et al. 2016 12 BM MSCs Vía intravenosa e intraarticular
Kim et al. 2016 34 Ad MSCs Vía Intralesional
Autor Enfermedad Seguimiento Conclusiones
Gibson et al. Miopatía Semitendinosa
180 días (Seguimiento corto) y 365 días (Seguimiento largo)
La administración de Ad MSCs disminuyo y previene la fibrosis y contractura muscular que ocurre de manera
característica en esta miopatía semitendinosa con un regreso a la actividad de 9 perros tratados con Ad MSCs
Kriston-Pal et al. Osteoartritis en Codo
365 días El tejido adiposo visceral es una excelente fuente de MSCs y la inyección intraarticular resulto en una mejoría sostenida y
significativa de la cojera en 31 de los 39 casos
Muir et al. Ruptura ligamento cruzado
60 días La inyección de BM MSCs pueden ocasionar una respuesta antiinflamatoria sostenida a las 8 semanas y una disminución
de la proteína reactiva a las 4 semanas.
Kim et al. Enfermedad del disco
intervertebral toracolumbar
180 días Se observo una disminución la formación de cicatrices gliales, así como una mejora significativa de los signos clínicos al reducir el entorno inflamatorio para la recuperación de las
células nerviosas
30
Tabla 7 Continuación
Autor Enfermedad Seguimiento Conclusiones
Zeira et al.
Enfermedades no infecciosas del Sistema
Nervioso Central (SNC)
730 días La inyección con BM MSCs presento una mejoría en su condición general y neurológica, así como también una disminución en la frecuencia e intensidad de los
perros que presentaban epilepsia. Además, se pudo determinar que la administración IT Y IA representa un tiempo de respuesta menor a la administración IT y IV
Cuervo et al.
Osteoartritis en
Cadera
180 días
Se observo una mejoría en el aspecto físico y de dolor del perro al evaluarlos al 1 mes, 3 meses y 6 meses. Además, se identificó que la administración de AdMSCs muestra
mejores resultados a los 6 a la administración de PRGF
Vilar et
al.
Osteoartritis en Cadera
180 días Se puede demostrar cuantitativamente la eficacia de la administración de Ad MSCs en el tratamiento de OA de cadera disminuyendo la cojera entre el día 30 y 90 al disminuir
la PVF y VI
Case et al.
Tensión del Tendón
Gastrocnemio
631 días Los resultados de la administración de BM MSCs se consideraron buenos, pero con una curación incompleta al realizar exámenes ortopédicos y de ultrasonido
Articulo
Año de publicación
Tamaño total de la muestra
Células madre aplicadas
Vía de administración MSCs
Zeira et al.
2015
8
BM MSCs
3 perros (Vía Intratecal + Vía Arterial) 4 perros (Vía Intratecal + Vía Endovenosa)
1 perro (1°Via Intratecal + Vía Arterial 2 ° Vía Intratecal + Vía Endovenosa)
Cuervo et al.
2014
39 Ad MSCs
Grupo 1: Vía intraarticular Ad MSCs Grupo 2: Vía intraarticular PRGF
Vilar et al. 2014 9 Ad MSCs
Vía Intraarticular
Case et al. 2011 1 BM MSCs Vía Intralesional
31
Tabla 8 Calculo de media, mediana y rango del total de los caninos evaluados Calculo de media, mediana y rango del total de los caninos evaluados
Articulo Tamaño total de la muestra
Case et al. 1 Zeira et al. 8 Vilar et al. 9
Gibson et al. 11 Muir et al. 12
Kriston-Pal et al. 30
Kim et al. 34
Cuervo et al. 39
Media 18
Mediana 11
Rango 1 a 39
Tabla 9 Resultado de la Prueba Exacta de Fisher Resultado de la Prueba Exacta de Fisher
Resultado
Parámetros Enfermedades Musculoesqueléticas
Enfermedades Neurodegenerativas
Totales de filas marginales
Ad MSCs 4 1 5
BM MSCs 2 1 3
Totales de columnas marginales
6 2 8
Nota. Se observo un resultado de (p< 0,05) obteniendo una relación no significativa entre en la enfermedad evaluada y la MSC utilizada.
32
Tabla 10 Resumen de la evaluación de riesgo de sesgo mediante la plataforma web Fichas de Lectura Critica (FLC) Resumen de la evaluación de riesgo de sesgo mediante la plataforma web Fichas de Lectura Critica (FLC)
Articulo Año de Publicación
Tipo de Diseño Experimental
Periodo de Ejecución
Declaración de conflicto de interés
Calidad de la evidencia (FLC)
Kim et al. 2016 Poco Claro 2006 – 2014
SI Alta
Gibson et al. 2017 Serie de Casos 2008- 2012 No Moderado
Cuervo et al. 2014 Ensayo Clínico 2002-2003 Si Alta
Case et al. 2011 Reporte de Caso Poco Claro Poco Claro Bajo
Kriston-Pal. 2017 Poco Claro 2016 No Moderado
Muir et al. 2016 Ensayo Clínico 2013 – 2015 No Alta
Vilar et al. 2014 Poco Claro Poco Claro Si Moderado
Zeira et al. 2015 Poco Claro 2009- 2014 Si Alta
33
4.2. Discusión
Basándonos en la información recogida de los diferentes autores, se puede
mencionar esta revisión sistemática, como la primera en mostrar de manera
contextualizada, los distintos usos y resultados de la aplicación de MSCs en
caninos en enfermedades con alto grado de recidivas, que afectan a la calidad
de vida del paciente como son las enfermedades musculoesqueléticas y
neurodegenerativas. Al finalizar el análisis de los 8 artículos, se observó que la
mayoría de los estudios centran sus investigaciones en las enfermedades
musculoesqueléticas, ya que dentro de la clínica diaria son las que presentan
con mayor frecuencia un alto grado de recurrencia (Cuervo et al., 2014), dentro
de las patologías mayormente estudiadas, se encuentran la osteoartritis, ya sea
de cadera (Vilar et al., 2014) o codo (Kriston-Pal et al., 2017) y otras patologías
menos frecuentes como la ruptura del tendon gastrocnemio (Case et al., 2011)
y la miopatía del musculo semitendinoso (Gibson et al., 2017).
En cuanto, a las enfermedades neurodegenerativas, esta revisión sistemática
encontró que el nivel de evidencia científica, con respecto al uso terapéutico de
las MSCs en caninos es disminuida, debido en gran medida a que las
investigaciones realizadas para evaluar el efecto de las células madre, son
aplicadas en modelos de investigación o en patologías que son inducidas
previamente por los propios autores. Cabe aclarar que, esto no significa que no
exista literatura de gran calidad científica, con respecto a los beneficios de las
MSCs como tratamiento de estas enfermedades, lo cual mencionaremos más
adelante.
Por otra parte, existen diversos síntomas que pueden manifestar los caninos
con enfermedades musculoesqueléticas, las cuales pueden terminar afectado a
la calidad de vida del paciente, entre los síntomas más frecuentes podemos
mencionar: la fatiga, limitaciones para movilizarse, ansiedad, dolor y la más
importante, la presentación de claudicaciones en uno o más miembros
afectados (Cuervo et al., 2014). Por este motivo, como lo manifiesta, uno de los
34
estudios, se realizó una investigación con 11 caninos de raza pastor alemán
que debido a las exigencias físicas que estos deben soportar como perros de
trabajo, sufrieron de una miopatía semitendinosa, que les ocasionaba
claudicaciones de tipo agudo, al encontrarse que los tratamientos
convencionales como AINES, procedimientos quirúrgicos entre otros, tienen un
alto grado de recidivas de entre 2 a 9 meses posterior al tratamiento, se
administró vía intravenosa MSCs de tejido adiposo, el cual al pasar un periodo
de evaluación de 1 año, se evidencio mediante VAS por sus siglas en Ingles
(Visual Assessment Score), que la claudicación había disminuido en 10 de los
11 casos tratados, además se pudo evidenciar que existió una disminución en
el tamaño de la lesión intramuscular, al realizarse una ecografía de control a los
6 meses y al 1 año post tratamiento (Gibson et al., 2017).
Estos hallazgos coinciden con los observados en otras investigaciones, donde
se pudo evidenciar mediante una artroscopia de control realizada 1 año post
tratamiento, que la administración intraarticular de Ad MSCs, ocasionó una
mejoría en la claudicación en 31 de 39 perros evaluados con osteoartritis de
codo, esto es debido en gran manera, a que las MSCs ayudan a la formación
de cartílago reparador de tipo hialino o de larga duración, al mismo tiempo que
disminuye el fibrocartílago, responsable de las claudicaciones y las limitaciones
de movimiento del animal, por lo que al reducir este tipo de tejido cicatricial las
claudicaciones se ven disminuidas (Kriston-Pal et al., 2017).
Por otro lado, cuando nos referimos a la influencia que tienen las MSCs en el
tratamiento de enfermedades neurodegenerativas, debemos indicar de manera
muy breve, los cambios que ocurren dentro del sistema nervioso central,
posterior a un trauma físico o mecánico. Posterior al trauma ocurrido, la medula
espinal sufre una hemorragia y muerte celular directa como respuesta a este
acontecimiento, ocasionando una isquemia, un daño microvascular, estrés
oxidativo e inflamación. Todos estos aspectos, son los que trasforman a los
astrocitos en astrocitos reactivos, los cuales promueven la inflamación al liberar
citocinas proinflamatorias, más adelante debido a estos cambios patológicos de
35
tipo agudo, que sufre la medula espinal, se formará una cicatriz glial que será la
responsable, de ocasionar las complicaciones a largo plazo en el animal (Kim
et al., 2016).
Por esta razón, para ayudar en el tratamiento de estas patologías, se utiliza las
células madre, las cuales poseen una capacidad antinflamatoria y regenerativa,
que colabora en el mejoramiento de los signos clínicos. Todo esto respaldado
por una evidencia de alta calidad científica, en la cual se trató 34 caninos con
enfermedad del disco intervertebral, donde si bien la literatura reconoce que la
cirugía de descompresión medular posee una tasa de éxito del 60%, se
demostró que los caninos tratados por este procedimiento tienden a presentar
una recurrencia en la clínica de entre 3 a 6 meses post cirugía, además de
llevar una calidad de vida baja. Por este motivo, se realizó un estudio donde se
comparó 2 tratamientos: el primero utilizando solamente la cirugía de
descompresión medular y el segundo en conjunto con la aplicación de Ad
MSCs (Kim et al., 2016).
En los resultados obtenidos dentro de esta investigación, se pudo observar que
el porcentaje de éxito del grupo tratado con Ad MSCs es del 77.8% en
comparación con el 52% de éxito del grupo tratado únicamente con el
procedimiento quirúrgico. Dentro de estos márgenes de éxito, en cada uno de
los grupos se obtuvo distintos porcentajes de efectividad, los cuales se pueden
evidenciar en la tabla 11.
Tabla 11 Resultado clínico en 34 perros con enfermedad aguda de disco intervertebral
Resultado clínico en 34 perros con enfermedad aguda de disco intervertebral
Resultado clínico Dsx (n=25) Ad MSCs (n=9)
éxito
recuperación total
4 (16.0%) 5 (55.6%)
mejoría 9 (36.0%) 2 (22.2%)
sin éxito 12 (48.0%) 2 (22.2%)
Nota. Dsx = cirugía de descompresión de medula; Ad MSCs = células madre mesenquimales de tejido adiposo. Adaptado de (Kim et al., 2016).
36
De manera general, se pudo determinar que la mejoría producida por las MSCs
es debido a la disminución de las interleucinas (L-1, L-6), ciclooxigenasa 2
(COX-2) y al factor de necrosis tumoral, disminuyendo con esto el entorno
inflamatorio y aumentado la supervivencia de las células neuronales (Kim et al.,
2016).
Por este motivo, la terapia con MSCs dentro de la medicina veterinaria, ha
tomado mayor relevancia en los últimos años, ya que como lo muestran los
resultados, para el tratamiento de enfermedades musculoesqueléticas o
neurodegenerativas representa un avance importantísimo dentro de la clínica
diaria y también para el futuro de la medicina regenerativa en general.
4.2.1. Implicaciones para la medicina regenerativa
Por este motivo, al realizar esta revisión sistemática, se puedo evidenciar que
las MSCs tienen un alto potencial proliferativo, ya que pueden formar
adipocitos, condrocitos u osteocitos, así como también, pueden ayudar a la
formación de fibroblastos primarios, los cuales son células responsables de la
síntesis y mantenimiento de la matriz extracelular. A su vez, los fibroblastos son
los precursores de las fibras de colágeno, fibras reticulares y elásticas, así
como también de ser las encargadas de formar las sustancias fundamentales
para el adecuado funcionamiento del tejido conectivo, como son los
glicosoaminoglicanos, proteoglicanos y glicoproteínas. Estas células se pueden
observar de mejor manera en la figura 5 (Sriram, Bigliardi y Bigliardi. 2015).
37
Figura 5. Fibroblastos en la dermis, los cuales pertenecen a un tejido conectivo
denso irregular, donde se observa que los fibroblastos se encuentran entre
paquetes de fibras de colágeno.
Tomado de (Sriram et al., 2015).
Además, de esto, las MSC tienen la capacidad de diferenciarse en distintos
tejidos como: hueso, grasa, cartílago, musculo esquelético, tendones y nervios
(Gibson et al., 2017). Todos estos conceptos generales, son mencionados y
respaldados en cada uno de los artículos analizados durante esta revisión
sistemática, pero sería un error omitir que, al haberse realizado estudios tan
diversos y en los cuales se utilizó distintas fuentes de células madre; se logró
determinar ciertas características diferenciales entre las Ad MSCs y las BM
MSCs.
Por este motivo, como ya se ha mencionado, existen distintas fuentes de
MSCs, pero en este caso en particular, hablaremos solamente de las
diferencias y aspectos particulares de las células madre obtenidas del tejido
adiposo y de la medula ósea; donde debemos aclarar que, durante la
realización de esta revisión sistemática se ha encontrado un mayor número de
literatura y evidencia científica de alta calidad, acerca del tejido adiposo como
una fuente de MSCs, que como lo mencionaremos tiene diferentes ventajas
terapéuticas sobre las otras.
38
Así, por ejemplo, se evidenció que una de las mejores fuentes de células
madre es el tejido adiposo, ya que se puede extraer de varios sitios del cuerpo,
como pueden ser: el subcutáneo, del tejido falciforme, el área torácica lateral, la
región escapular caudal, grasa glútea y de la región inguinal, siendo esta zona,
la más utilizada en 4 de las 8 investigaciones analizadas y solamente en 1 de
los artículos examinados se utilizó la grasa intrabdominal o subcutánea que se
puede extraer posterior a una cirugía de ovariohisterectomia (OVH) (Cuervo et
al., 2014). Además, para la extracción de las células madre del tejido adiposo
existen en la actualidad 3 técnicas como son: la liposucción bajo sedación,
tecnicas de incisión con anestésicos locales y las tecnicas intrabdominales
mediante sedación general (Kriston-Pal et al., 2017).
De igual forma, la eficacia de las MSCs, se comparó en 1 de los 8 artículos,
con otros tratamientos de medicina regenerativa, como es la utilización del
plasma rico en plaquetas o PRGF por sus siglas en inglés, cuya principal
función, como lo menciona el estudio realizado por (Cuervo, 2014, pp. 13447-
13450), era la de ayudar a la reparación del tejido conectivo, en casos de
osteoartritis, utilizando esta nueva terapéutica como principal tratamiento, para
reducir la recurrencia de esta patología. Por lo tanto, se realizó un análisis de
39 perros, los cuales se dividieron en 2 grupos, el primero con 19 caninos
donde se les administro Ad MSC, vía intraarticular y el segundo grupo de 30
caninos donde se les administró vía intraarticular PRGF. Posterior, a la
realización del seguimiento se puede evidenciar que, ambos grupos mostraron
una mejoría significativa, en cuanto a las limitaciones funcionales del animal,
pero hubo diferencias significativas entre los dos grupos.
En consecuencia, existió diferencia significativa entre los dos grupos, al inicio
del estudio (p=0,003) donde los animales tratados con PRGF presentaban una
limitación mayor en la vida normal con respecto a los evaluados con las Ad
MSCs, a los 3 meses se volvió a realizar un análisis donde se observó que
ambos grupos presentaban una calidad de vida similar (p=181), pero a los 6
meses, es donde se observó los mayores cambios en los animales tratados
39
con PRGF, ya que comenzó a disminuir su mejoría (p=0.004) con respecto al
grupo de Ad MSC que mantuvo su recuperación (Cuervo et al., 2014).
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
Con la realización de esta revisión sistemática, se pudo comprobar que al
aplicar el método PRISMA y sus diferentes herramientas como el diagrama de
flujo y el check list, se convierten en una excelente manera de ejecutar este tipo
de investigaciones, ya que al seguir de manera metódica cada uno de los
pasos descritos en el método PRISMA, se pudo obtener y analizar el mayor
número de estudios y artículos posibles, posterior a la búsqueda en las 3 bases
de datos.
A su vez, se pudo evidenciar que la utilización de plataformas virtuales como la
FLC, para la calificación de la calidad científica de los artículos y la disminución
del nivel de sesgo de estos, son una buena opción que posee el investigador,
para otorgarle a su trabajo un mayor sustento y validez científica.
Al finalizar el análisis de los 8 artículos investigados, se concluyó en todos ellos
que la utilización de las MSCs para el tratamiento de las enfermedades
musculoesqueléticas y neurodegenerativas, representa un tratamiento
apropiado y de gran ayuda para el médico veterinario, al disminuir la
presentación de los signos clínicos más característicos de cada una de estas
enfermedades como son: las claudicaciones y dolor, además, se pudo
comprobar que las MSCs ayudan en la disminución de la recurrencia de estas
patologías en la clínica diaria, al prologar sus afectos terapéutico y
regenerativos, en un tiempo aproximado de entre 3 meses a 1 año post
tratamiento.
En conclusión, la utilización de las MSCs representa una alternativa altamente
efectiva dentro de la medicina veterinaria, para el tratamiento de enfermedades
que en la actualidad representan un reto para el médico veterinario, ya que,
40
estas patologías son las causantes de la disminución de la calidad de vida de
los caninos, al no encontrar tratamientos óptimos que ayuden a reducir los
síntomas de estas patologías.
5.2 Recomendaciones
Para futuras investigaciones y tomando como punto de partida los resultados
obtenidos en esta revisión sistemática, se podría realizar una serie de estudios
comparativos con los tratamientos actualmente utilizados, sean estos
quirúrgicos, nutricionales o farmacéuticos en enfermedades con alta grado de
recidivas.
Se recomienda que en otros estudios se analice el uso de las MSCs en las
enfermedades periodontales en caninos, ya que como se mencionó
anteriormente es uno de los principales usos en la actualidad de las células
madre.
Así como también, realizar un estudio de las enfermedades analizadas en esta
investigación en otras especies animales como puede ser en los felinos, para
determinar si existe una diferencia significativa en los resultados obtenidos
entre las diferentes especies.
Por otra parte, sería muy importante realizar una revisión sistemática o
metaanálisis sobre los métodos de obtención y preparación de las células
madre mesenquimales, para establecer de una manera concreta y clara la
forma más adecuada de realizar este procedimiento, así como su dosificación y
las vías de administración apropiadas para obtener resultados satisfactorios.
41
REFERENCIAS
Black, L., Gaynor, J., Adams, C., Dhupa, S., Sams, E., y Taylor, R. (2008).
Effect of intraarticular injection of autologous adipose-derived
mesenchymal stem and regenerative cells on clinical signs of chronic
osteoarthritis of the elbow joint in dogs. Veterinary Therapeutics :
Research in Applied Veterinary Medicine, 9(3), 192–200.
Case, B., Palmer, R., Valdes-Martinez, A., Egger, L., y Haussler, K. (2013).
Gastrocnemius Tendon Strain in a Dog Treated With Autologous
Mesenchymal Stem Cells and a Custom Orthosis. Veterinary Surgery,
42(4), 355–360.
Cochrane Plus Library. (2019). Acerca de la Cochrane Library. Recuperado el
13 de febrero del 2019 de
https://www.cochranelibrary.com/es/about/about-cochrane-library
De Bakker, E., Van Ryssen, B., De Schauwer, C., y Meyer, E. (2013). Canine
mesenchymal stem cells: state of the art, perspectives as therapy for
dogs and as a model for man. Recuperado el 10 de enero del 2019 de
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24404887
ELSEVIER. (2019). ScienceDirect. Recuperado el 13 de febrero del 2019 de
https://www.elsevier.com/solutions/sciencedirect
Forero, J. (2018). Cirugía Ortopédica en Pequeños Animales. Recuperado el 17
junio del 2018 de https://es.scribd.com/document/267360279/Cirugia-
Ortopedica-en-Pequenos-Animales
Gibson, A., Brown, G., y Brown, O. (2017). Semitendinosus myopathy and
treatment with adipose-derived stem cells in working German shepherd
police dogs. Canadian Veterinary Journal, 58(3), 241–246.
Gonzalez, J., Buñuel, J., y Aparicio, M. (2011). Lista guía de comprobación de
revisiones sistemáticas y metaanálisis: declaración PRISMA.
Recuperado el 24 de mayo del 2018 de
https://evidenciasenpediatria.es/articulo/5902/listas-guia-de-
comprobacion-de-revisiones-sistematicas-y-metaanalisis-declaracion-
prisma
42
Gutiérrez, J. (2016). Células madre y Medicina Regenerativa en Veterinaria.
Revista de Ciencias Veterinarias, 32. (4), 5-9.
Hutton, B., López, F., y Moher, D. (2016). La extensión de la declaración
PRISMA para revisiones sistemáticas que incorporan metaanálisis en
red: PRISMA-NMA. Recuperado el 24 de mayo del 2018 de
http://www.prisma-
statement.org/documents/Hutton%20NMA%20Spanish%20Medicina%2
0Clinica%202016.pdf
ImmuneStem. (2016). Terapia Celular y Medicina Regenerativa. Recuperado el
18 de junio del 2018 de http://immunestem.com/service/terapia-celular/
Jiménez, V. y Bazán, V. (2018). Operadores Booleanos. Recuperado el 18 de
junio del 2018 de http://ocw.uc3m.es/biblioteconomia-y-
documentacion/la-biblioteca-en-la-palma-de-la-mano/material-de-clase-
1/unidad-didactica-4.-bases-de-datos-1/operadores-booleanos
Kim, Y., Lee, H., Kim, H. y Kweon, O. (2016). Transplantation of adipose
derived mesenchymal stem cells for acute thoracolumbar disc disease
with no deep pain perception in dogs, 17(1), 123–126.
Kriston-Pál, É., Czibula, Á., Gyuris, Z., Balka, G., Seregi, A., Sükösd, F. y
Monostori, É. (2017). Characterization and therapeutic application of
canine adipose mesenchymal stem cells to treat elbow osteoarthritis.
Canadian Journal of Veterinary Research = Revue Canadienne de
Recherche Veterinaire, 81(1), 73–78.
Liu, L., Hindieh, J. y Leong, D. (2017). Advances of stem cell based-therapeutic
approaches for tendon repair. Recuperado el 11 de junio del 2018 de
https://ac-els-cdn-
com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/S2214031X16302844/1-s2.0-
S2214031X16302844-main.pdf?_tid=aa66473d-e342-45c7-9ef9-
e24a9d17a60e&acdnat=1529510677_647b841ff9c5350f6026be16b5b2
074c
López de Argumedo, M., Reviriego, E., Andrio, E., Rico, R., Sobradillo, N. y
Hurtado de Saracho, I. (2006). Revisión externa y validación de
instrumentos metodológicos para la Lectura Crítica y la síntesis de la
43
evidencia científica. Recuperado el 23 de mayo del 2018 de
http://www.lecturacritica.com/es/acerca.php
Marx, C., Silveira, M. y Nardi, N. (2013). Adipose-Derived Stem Cells in
Veterinary Medicine: Characterization and Therapeutic Applications, 1–
43.
Muir, P., Hans, C., Racette, M., Volstad, N., Sample, J., Heaton, C. y Hematti,
P. (2016). Autologous bone marrow-derived mesenchymal stem cells
modulate molecular markers of inflammation in dogs with cruciate
ligament rupture. PLoS ONE, 11(8), 1–21.
Mummery, C., Van de Stolpe, A., Roelen, B. y Clevers, H. (2014). Stem Cells
Scientific Facts and Fiction. (2ª. ed.). San Diego, California, Estados
Unidos: ELSEVIER.
Neoscientia. (2018). Como mejoran los operadores booleanos mis búsquedas
bibliográficas. Recuperado el 18 de junio del 2018 de
http://www.neoscientia.com/operadores-booleanos/
Ortega, Z. y Lucas, J. (2009). Modelos animales de enfermedades
neurodegenerativas: ejemplo de la enfermedad de Huntington.
Recuperado el 17 de junio del 2018 de
https://www.analesranf.com/index.php/mono/article/viewFile/913/881
Picco, E. y Diaz, D. (2008). Lesiones provocadas por antiinflamatorios no
esteroides en canino y felinos. Recuperado el 18 de abril del 2018 de
https://botplusweb.portalfarma.com/Documentos/2008/4/22/34213.pdf
PubMed. (2019). PubMed. Recuperado el 13 de febrero del 2019 de
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
Rojas, S. y Gutiérrez, M. (2015). ¿Cómo realizar una revisión sistemática y
metaanálisis? Recuperado el 22 de mayo del 2018 de
http://www.cmincor.org/ojs/index.php/rccminc/article/viewFile/35/29
Rubio, M., Sopena, J., Carrillo, M., Cugat, R., Dominguez, M., Vilar, J. y
Cuervo, B. (2014). Hip osteoarthritis in dogs: A randomized study using
mesenchymal stem cells from adipose tissue and plasma rich in growth
factors. International Journal of Molecular Sciences, 15(8), 13437–
13460.
44
Ryu, H., Kang, B., Park, S., Kim, Y., Sung, G., Woo, H., Kim, W. y Kweon, O.
(2012). Comparison of Mesenchymal Stem Cells Derived from Fat,
Bone Marrow, Wharton’s Jelly and Umbilical Cord Blood for Treating
Spinal Cord Injuries in Dogs. Recuperado el 18 de abril del 2018 de
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jvms/74/12/74_12-0065/_article/-
char/ja/
Sánchez, M., Santurde, G., y Puente, L. (2012). La terapia con células madre
en los animales domésticos. Recuperado el 18 de junio del 2018 de
http://argos.portalveterinaria.com/noticia/8346/articulos-archivo/la-
terapia-con-celulas-madre-en-los-animales-domesticos.html
Santos da Costa, C., Pimenta de Mattos, C. y Nobre, M. (2007). Estrategia
PICO para la construcción de la pregunta de investigación y la
búsqueda de evidencias. Recuperado el 18 de abril del 2018 de
Shearer, P. (2011). Epidemiologia de la enfermedad ortopedica. Revista
Veterinary Focus, 21 (2), 24-25.
Sririam, G., Bigliardi, P. y Bigliardi, Q. (2015). Tipos celulares. Fibroblastos.
Recuperado el 21 de febrero del 2019 de
https://mmegias.webs.uvigo.es/8-tipos-celulares/fibroblasto.php
Talavera, J., Gil-Chinchilla, J., García, D., Castellanos, G., López-Lucas, M.,
Atucha, N. y Moraleda, J. (2017). Terapia con células madre en
medicina veterinaria: conceptos generales y evidencias clínicas.
Recuperado el 17 de abril del 2018 de
http://www.clinvetpeqanim.com/img/pdf/1329600056.pdf
Zaragoza, R., Serrato, C., Poveda, C., Juncosa, S., Bertomeu, C., Balletbo, G.
y Guereño, V. (2014). Force platform analysis of the effect of
intrarticular injection of autologous adipose-derived mesenchymal stem
cells associated to PRGF in osteoarthritic dogs. Osteoarthritis and
Cartilage, 22, S198–S199.
Zeira, O., Asiag, N., Aralla, M., Ghezzi, E., Pettinari, L., Martinelli, L. y Cantile,
C. (2015). Adult autologous mesenchymal stem cells for the treatment
of suspected non-infectious inflammatory diseases of the canine central
nervous system: Safety, feasibility and preliminary clinical findings.
45
Journal of Neuroinflammation, 12(1), 1–11.
Zachary, J. McGavin, D. (2017). Pathologic Basis of Veterinary Diseases.
(6ta.ed.). St. Louis, Missouri. Estados Unidos: ELSEVIER.
