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FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA …
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FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
NIVEL DE LITERACIDAD EN SALUD DE POBLACIÓN ADULTA CON
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES:
Análisis de la Encuesta Nacional de Salud 2009 y 2016
POR
MACARENA ODETTE RIQUELME RIVERA
Tesis presentada al Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina
de la Pontificia Universidad Católica de Chile para optar al grado académico de
Magíster en Salud Publica
Profesores Guía: Claudia Bustamante y Claudia Alcayaga
Julio, 2019
Santiago, Chile
© 2019, Macarena Odette Riquelme Rivera
© 2019, Macarena Odette Riquelme Rivera
Se autoriza la reproducción total o parcial, con fines académicos, por cualquier medio o
procedimiento, incluyendo la cita bibliográfica del documento que acredita al trabajo y a
su autor
DEDICATORIA
A Miguel Ángel, por su apoyo incondicional y paciencia
A Sandra y Arantza, por su amor
A Dora y Cora, por su compañía
AGRADECIMIENTOS
A mis tutoras, las profesoras de la Escuela de Enfermería UC Claudia Bustamante y
Claudia Alcayaga, las que me motivaron a seguir posicionando un tema que creemos
que es importante de relevar, a pesar de las constantes dudas y cuestionamientos.
TABLA DE CONTENIDO
Resumen 1
1. Introducción 2
2. Marco teórico
2.1. Literacidad en Salud
2.1.1. Definición
3
2.1.2. Relación de la LS con los Determinantes Sociales de
de la Salud
8
2.1.3. Formas de medir la LS 10
2.1.4. Efectos del nivel de LS en la salud 12
2.1.5. Efectos de la LS en la salud de población con
condiciones crónicas
14
3. Metodología
3.1. Objetivos del estudio
3.2. Supuestos del estudio
17
17
17
3.3. Preguntas de investigación
3.4. Diseño del estudio
18
18
3.5. Plan de análisis 19
4. Resultados 22
4.1. Prevalencias ajustadas 23
4.2. Modelos de regresión logística 26
4.3. Artículo Revista Panamericana de Salud Pública 30
5. Discusión
5.1. Análisis de los resultados
46
46
5.2 Limitaciones del estudio
5.3 Consideraciones éticas y otros
47
47
5.4 Futuras investigaciones 48
6. Conclusiones 49
7. Bibliografía 51
8. Anexos 56
Índice de Tablas
Tabla 1: Principales instrumentos utilizados para evaluar LS 11
Tabla 2: Operacionalización de las variables a analizar en el estudio 20
Tabla 3: Prevalencia de Bajo Nivel de LS en ENS 2009 y 2016 22
Tabla 4: Prevalencias ajustadas por variables sociodemográficas e indicadores
intermedios de automanejo en ENS 2009
23
Tabla 5: Prevalencias ajustadas por variables sociodemográficas e indicadores
intermedios de automanejo en ENS 2016
24
Tabla 6: ORP de baja LS según variables sociodemográficas e indicadores
intermedios de automanejo según baja LS, ENS 2009
27
Tabla 7: ORP de baja LS según variables sociodemográficas e indicadores
intermedios de automanejo según baja LS, ENS 2016
28
Índice de Figuras
Figura 1: Hallazgos principales de la revisión sistemática de Berkman et al. 14
Figura 2: Mecanismos de la literacidad en salud y resultados en salud, traducido
por Bustamante C. & Alcayaga C.
56
Figura 3: Modelo expandido de Paasche-Orlow y Wolf, creado por Von Wagner 57
Figura 4: Modelo integrado de LS de Sorensen et al. 58
Figura 5: Modelo de cuidados crónicos de Wagner 59
1
Resumen
Antecedentes: La alta prevalencia actual de enfermedades no transmisibles
(ENT) como la Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y cáncer, explican el 71% de la
mortalidad a nivel mundial. Este impacto no se restringe a la letalidad, sino también a las
repercusiones que afectan el bienestar de las personas, sus familias y la sociedad en
general, además de la sobrecarga al que se somete al sistema de salud. La manera en que
las ENT impactan en el estado de salud de los individuos varía significativamente entre
ciertos grupos, lo que no puede ser explicado sólo por la resolutividad del sistema de
salud, la interacción con el medio ambiente o las conductas individuales. Uno de los
factores que media en la relación entre estos determinantes y los resultados obtenidos en
salud es la literacidad en salud (LS), concepto que engloba “el conjunto de habilidades
que requieren los individuos y las comunidades para comprender y utilizar
adecuadamente la información pertinente a su salud”. Objetivo: Identificar la
prevalencia del bajo nivel de literacidad en salud de la población con ENT y su relación
con variables sociodemográficas e indicadores intermedios de automanejo. Método:
Estudio transversal descriptivo-analítico, realizado a través del análisis secundario de las
bases de datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009 y 2016, específicamente
del ítem del módulo psicosocial que sondea autoeficacia literaria. Los resultados se
contrastan con la literatura disponible. Resultados: Se evidencian diferencias
significativas del nivel de LS entre grupos según edad, zona y nivel educacional. Los
crónicos presentan mayor prevalencia de bajo nivel de LS que la población general.
Esto se asocia a una proporción mayor de personas con hemoglobina glicosilada
alterada, peor estado de salud autorreportado y menor nivel reportado de actividad física.
Estas diferencias podrían ser explicadas desde el marco de los Determinantes Sociales
de la Salud.
2
1. Introducción
Justificación del problema de Salud Pública
La pandemia actual de ENT representa uno de los mayores desafíos para la Salud
Pública, ya que las consecuencias de su progresión para los individuos y sociedades
amenazan con sobrepasar la capacidad de resolución de los sistemas de salud (1). Los
costos socioeconómicos asociados requieren que la planificación e implementación de
estrategias de prevención y manejo de estas condiciones sean una prioridad a nivel
global. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) al 2018, las ENT
tales como Diabetes mellitus (DM), Hipertensión arterial (HTA) y cáncer fueron
responsables de 41 millones de muertes al año, equivalente al 71% de la mortalidad
global (2). Su manejo ha sido ampliamente discutido y estudiado, tanto a nivel clínico
con intervenciones proveedor-paciente (3) como a nivel macro, con la inclusión del tema
en el diseño de políticas sanitarias (4). Se reconoce la magnitud, letalidad, impacto en la
salud y en la economía de estas enfermedades, pero aun así no se ha logrado frenar su
avance, con un alza sostenida en la prevalencia de estas condiciones en las últimas
décadas. Así se evidencia en estudios poblacionales con representatividad nacional,
como la ENS donde tanto las ENT como sus factores de riesgo conocidos han
aumentado en cada versión realizada (5).
Paralelamente a la adición de nuevos avances tecnológicos en la oferta sanitaria, los
sistemas de salud han complejizado sus procesos asociados a la atención de salud. Se
fomenta que las personas adquieran un rol más activo en su cuidado, cambiando de
“paciente” a “usuario”, imponiéndoles la responsabilidad de adaptarse rápidamente a los
cambios del sistema (6). Si esto no ocurre a la velocidad requerida, existe el riesgo de
que se genere una brecha en la entrega del cuidado. La falla en la prestación de servicios
se torna sistemática en el tiempo, afectando siempre a los mismos individuos, quienes
por sus características personales y ambientales no son capaces de resolverla. En el caso
de usuarios con condiciones crónicas esta brecha puede resultar en discapacidad o
muerte dadas las complicaciones asociadas a un manejo inadecuado de estas patologías.
3
Por el contrario, para lograr un manejo apropiado se requiere la colaboración del
sistema, proveedores de salud y los usuarios para fomentar adherencia terapéutica, tanto
farmacológica como de los regímenes alimenticios y de actividad física. Aunque existen
muchos determinantes que influyen en el proceso de automanejo y la obtención de
ciertos resultados en salud, en las últimas décadas ha crecido el cuerpo de evidencia que
plantea que la LS sería un factor relevante a la hora de abordar el cuidado de las
personas con enfermedades crónicas (7).
2. Marco teórico
2.1.Literacidad en Salud
2.1.1. Definición
La LS es un término propuesto por Simonds en 1974 para relevar la importancia
de promover la salud a través de la inclusión de lo que él consideraba como “contenidos
mínimos” sanitarios a través de todo el currículum escolar. Esto, en el marco del
desarrollo de una política social que permita a las familias “ser más eficientes” en la
mantención de su salud, gracias a la entrega de información relevante (8). Si bien su
origen está ligado a la promoción en salud, el concepto ha evolucionado a lo largo de los
años, planteándose como una variable intermediaria en ciertos resultados y conductas en
salud e incluso como estrategia de empoderamiento comunitario. El Institute of
Medicine (IOM) la define como “el grado en que los individuos tienen la capacidad de
obtener, procesar y comprender la información básica relacionada con su salud necesaria
para tomar decisiones apropiadas” (9). Se requiere contar con un nivel adecuado de LS
para navegar exitosamente a través del sistema de salud, discernir entre los variados y a
veces, contradictorios mensajes relacionados con salud presentes en toda clase de
medios, además de adoptar y mantener ciertas conductas en pro del bienestar (10). Cabe
destacar que se ha utilizado el concepto de LS de forma intercambiable con el de
literacidad general. Esta última se entiende como “el uso de la información escrita para
funcionar en la sociedad, alcanzar metas y desarrollar su propio conocimiento y
4
potencial” (11) es un requisito mínimo para contar con un nivel adecuado de LS, pero no
suficiente, pues la literacidad es específica al contexto y contenido de la información,
por tanto, ser “literato” (educado) no implica un desempeño exitoso en relación a la
salud. Involucra un aspecto individual, con el dominio de la prosa (lectura y
reproducción de mensajes escritos), documentación (manejo de formularios) y
numeracidad (integrar información numérica disponible en textos) (12). Además,
requiere que las personas sean capaces de embarcarse en comunicaciones bilaterales, por
lo que se requiere dominio en la habilidad de hablar y escuchar, logrando interactuar con
sus proveedores de salud, de una manera clara y precisa, para describir signos y
síntomas o concertar una cita con médico. Por último, estas habilidades no pueden ser
puestas en práctica sin la adecuada motivación, creencias acerca de la pertinencia de la
información recibida y condiciones fisiológicas como visión, audición y cognición
apropiadas para ello (13).
Sus críticos plantean que la conceptualización actual de la LS como herramienta
de empoderamiento personal y comunitario no es más que lo que planteaba Paulo Freire,
pero “reempaquetado” (14) y que la inclusión de nuevas dimensiones más allá de la
promoción en salud hacen que el término sea confuso de comprender y de aplicar.
Incluso en quienes reconocen su relevancia refieren que la evidencia actual es diversa y
poco concluyente en muchas de las asociaciones atribuidas a resultados en salud (15).
Como se ha mencionado anteriormente, no existe consenso del espectro total que
abarca la LS, de hecho, se observa que existen dos grandes corrientes investigativas, por
una parte, la de salud pública y por la otra, la de intervenciones clínicas. A continuación,
se mencionan las aproximaciones teóricas de la LS más utilizadas actualmente, las
cuales no son necesariamente excluyentes entre sí:
a. LS como meta de la promoción de salud:
Nutbeam (16) plantea que una definición “absoluta” de la LS distingue entre
quienes poseen cierta “habilidad” y quienes no, transformando el concepto en un riesgo
que debe ser manejado a través de comunicación adaptada y modificación del ambiente.
5
Asimismo, un enfoque más relativo permite evaluar las diferencias entre quienes son
capaces de utilizar competencias más complejas y quienes requieren más apoyo, lo que
lleva a considerar a la literacidad como un activo que puede ser entrenado y desarrollado
como resultado de una adecuada intervención (17). Además, categoriza el concepto en
tres niveles progresivos. El nivel superior implica una integración de los anteriores y
requiere habilidades cognitivas y sociales más complejas. Primero, está la LS básica o
funcional, la que describe capacidades suficientes para que los individuos obtengan
información sanitaria relevante y sean capaces de aplicarla en un rango limitado de
actividades prescritas. El segundo nivel, la literacidad interactiva o comunicacional,
como su nombre indica, requiere de aptitudes que permiten a las personas extraer
información relevante para su salud y darle un significado tal que les permite cambiar
ciertas circunstancias e interactuar con otros para transmitirla y así tomar decisiones a
conciencia (18). La LS crítica implica analizar la información obtenida de múltiples
fuentes, incluyendo la relacionada con los determinantes sociales de la salud para
utilizarla en pos de aumentar el control sobre ciertos eventos vitales que impactan en su
calidad de vida. Estos niveles fomentan progresivamente la autonomía, así como
también la participación colectiva en acciones que influyen en su estado de salud desde
la adquisición de comportamientos más saludables hasta actividades donde se hacen
cargo de los problemas asociados a los determinantes sociales de la salud (19).
b. LS como herramienta de empoderamiento comunitario:
La OMS reconoce la LS como un medio para conseguir mejoras en el estado de
salud de la población vulnerable. Está incluida en la programación de los objetivos
sustentables del milenio (20), donde tiene un rol en cada uno de ellos, especialmente en
los de Educación de calidad, Cero hambrunas y Reducción de inequidades. Corresponde
a un recurso personal y comunitario, donde niveles más altos entre la población
conllevan beneficios sociales como la movilización de las comunidades para abordar los
determinantes sociales, económicos y ambientales de su salud, por tanto no sólo le
6
corresponde a los individuos hacerse cargo de esta, sino que también es un “llamado a la
acción” para los gobiernos y los sistemas de salud para asegurarse que la información
presentada a sus ciudadanos e usuarios sea clara, precisa, pertinente y accesible a todo
tipo de audiencia (21). Esto concuerda con lo propuesto por Nutbeam, especialmente lo
relacionado con la LS crítica.
c. LS como intermediaria entre relación proveedor-usuario:
Schillinger (22) propone que los procesos interpersonales entre los usuarios y los
proveedores de salud contribuyen a la calidad de la provisión de los cuidados. Se ha
visto que la manera en que se presenta esta interacción influye con el automanejo y
conductas relacionadas con la salud. Mientras que los individuos de diferentes clases
sociales y razas no difieren en su deseo por información (23), si hay variaciones en
relación con la predisposición a buscar y ofrecerla a través de canales orales. Esto se
nota aún más cuando se analizan medios escritos o visuales de información. La LS
influiría en esta interacción desde las concepciones y expectativas de cada una de las
partes involucradas hasta cómo se reciben e interpretan los mensajes participantes. Es
posible que usuarios con un nivel limitado de LS caigan lo que Pratt describía como el
“ciclo de la limitación de la comunicación”, donde los usuarios más reticentes a
comunicarse esperan que su tratante les explique en mayor profundidad su problema,
mientras que estos interpretan esto como falta de interés, por lo que no consideran
necesario darse el trabajo de darse a entender de mejor manera. Por otro lado, Bass et al.
(24) determinaron que los médicos suelen sobreestimar en gran medida las habilidades
de sus pacientes, por tanto, no suelen adecuar la información entregada a un nivel más
comprensible.
7
d. Modelo de mecanismos causales entre LS y resultados en salud:
Michael Paasche-Orlow y Michael Wolf (25) desarrollaron un modelo teórico
(Anexo 1) que intenta explicar los mecanismos causales por los cuales la LS afecta los
resultados en salud. Las circunstancias de las personas, específicamente los
Determinantes sociales de la salud estructurales como la educación y el empleo y
características propias como la visión o capacidad cognitiva determinarían el nivel de
literacidad. Este a su vez, influye cómo la persona navegará a través del sistema de salud
y si accede y utiliza de manera correcta los servicios; cómo será su interacción con su
proveedor de salud y finalmente, cómo se comportará con relación al manejo de
condiciones crónicas, toma de decisiones y adquisición de conductas saludables.
Este modelo fue expandido en el año 2009 por Von Wagner (26), quien
incorporando teorías conductuales del cambio como la de Creencias en Salud o la
Cognitivo-social de Bandura, propone que la LS afecta los tres dominios de acciones en
salud incluidos en el modelo de Paasche-Orlow y Wolf (Anexo 2). Plantea que esta
influye en la mantención de conductas saludables a través de la intervención directa en
la adquisición de conocimientos, mejora en la comprensión, cambio en creencias y
actitudes e implementación de estas habilidades en la fase volitiva del comportamiento,
es decir, cuando ya se ha pasado a la acción.
e. Modelo integrado de la LS:
Sorensen et al. (27) realizaron una revisión sistemática y sus hallazgos fueron
plasmados en un modelo integrado (Anexo 3) donde plantean que los dominios
principales de la LS son cuidado de la salud, prevención de la enfermedad y promoción
de la salud, los cuales transitan desde lo individual a lo poblacional y donde están
incluidas las competencias necesarias para acceder, entender, procesar y aplicar la
información sanitaria en cada una estas dimensiones, para obtener resultados en el uso
de los servicios de salud, comportamientos en salud, participación y equidad. El proceso
de transitar por las diversas dimensiones permite generar conocimiento y habilidades
8
que ayudan a las personas navegar por los tres dominios del continuo de la salud: estar
enfermo (y ser usuario del sistema de salud), estar sano, pero estar “en riesgo” de
enfermar (objetivo de la prevención de enfermedad) o ser promotor de salud en los
distintos lugares donde vive y trabaja.
2.1.2. Relación de la LS con los Determinantes Sociales de la Salud
Existen mecanismos económicos y políticos que estructuran la sociedad a través
de la generación de clases sociales. Estas determinan el lugar de cada persona dentro de
la jerarquía social. Según su clase, los individuos se exponen de manera diferente a
condiciones que pueden comprometer su salud, como el acceso a empleo, exposición a
tóxicos ambientales, las condiciones de la vivienda, seguridad del barrio e incluso el
transporte, generando diferencias del estado de salud entre los grupos. Al perpetuarse en
el tiempo, estas se vuelven sistemáticas e impactan siempre en las mismas personas,
generando daños acumulativos que pueden perdurar por generaciones (28) y no pueden
ser explicados por el acceso y calidad de la atención otorgada por el sistema de salud o
la adquisición de hábitos saludables. A estas condiciones se les conoce como
determinantes sociales de la salud y contribuyen en gran medida a las inequidades en
salud.
Existen variaciones entre los individuos que están dadas por su biología, las
cuales son inevitables. Otras en cambio, son arbitrarias, pues dependen del contexto
social donde se generan y los individuos involucrados no tienen el poder de intervenir o
controlar el fenómeno. Cuando se denomina cierta diferencia como injusta, se le está
aplicando un juicio ético, pues implica que transgrede el principio de Justicia, es decir,
que no se vela por “la distribución justa y equitativa de los siempre limitados recursos
sanitarios para conseguir el máximo beneficio en la comunidad” (29). Si además esta
diferencia entre grupos puede ser abordada desde las políticas públicas, se considera
como evitable. Toda desigualdad injusta y evitable en el estado de salud de grupos de
una misma nación o entre países se denomina inequidad en salud (30).
9
Para analizar las diferencias del estado de salud entre naciones, se puede tomar el
ejemplo de uno de los indicadores sanitarios más utilizados: la expectativa de vida al
nacer en año (31). Chile cuenta con 79,5 años según datos del año 2016, una de las más
altas de Latinoamérica, con un PIB per cápita de 13.960,89 USD. Estados Unidos, uno
de los países más ricos del mundo, con un PIB per cápita 5 superior al de Chile, tiene
una expectativa de vida menor que este (78,5 años). Por otro lado, Cuba con un PIB per
cápita de 7.602,26 USD tiene una expectativa de salud muy similar a Chile y un
reconocido sistema de salud con cobertura universal. Se entiende que este análisis es una
simplificación, pero sirve para ilustrar que la riqueza no es el único factor que influye en
el estado general de salud de la población, a pesar de que la relación entre el contexto
socioeconómico y la salud ha sido bien establecida a lo largo de los años (32).
Estas diferencias también se presentan dentro de los países. Un caso
emblemático es el llamado “efecto Glasglow”, donde los habitantes del barrio más pobre
de esa ciudad, Calton, presentan una expectativa de vida de 54 años versus los 81,4 que
tiene en promedio el Reino Unido, incluyendo al barrio más rico de Glasgow, Lenzie, el
cual se encuentra sólo a 12 kilómetros de distancia (33).
Estas diferencias entre grupos pueden ser explicadas parcialmente por la forma
en la que se distribuyen los ingresos, la cual no se ve reflejada en los promedios de
indicadores de riqueza. Chile, un país perteneciente a la Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), cuenta con un coeficiente de Gini de
0,45 al año 2015, lo que lo convierte en el país más desigual de este grupo de naciones
(34), con una pobreza relativa de 18%, comparada con la media OCDE del 11.5%.
Estudios realizados por la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la
OMS, muestran la existencia de un gradiente social en salud, donde las personas que
poseen un mejor estado de salud son las que poseen mejor condición social, ya sea en
comparación a otros grupos o dentro de su propia comunidad (35).
El nivel basal de LS está relacionado con los determinantes sociales de la salud
más proximales, principalmente con el nivel educacional, género y etnia/raza. El tipo de
educación al que se puede acceder depende de la clase socioeconómica a la que se
10
pertenece. Esto determina el nivel de ingreso y con ello, lugar de residencia, el cual
limitará acceso a servicios básicos, seguridad y exposición a riesgos. En algunas
ocasiones se puede acceder a un nivel socioeconómico superior a través de la educación
y la consecuente obtención de un trabajo mejor remunerado, pero eso no implica un
cambio en la clase social. Lo mismo aplica para la LS. El nivel educacional tiene
relación con la adquisición y entrenamiento de habilidades de lectura, escritura y
cálculo, las cuales son parte del núcleo de aptitudes básicas para manejar la información
relacionada con la salud, pero el contar con el nivel más alto (más de 12 años de
estudios), un trabajo bien remunerado, acceso a salud, entre otros, no implica que no
existan diferencias tanto en el nivel de LS como en los resultados sanitarios de estas
personas en comparación a quienes pertenecen a las clases sociales más aventajadas. De
hecho, algunos autores conciben a la LS como un intermediario entre los determinantes
sociales y los resultados en salud, mientras que otros la consideran un determinante más.
2.1.3. Formas de medir la LS
En el contexto de la investigación en LS de las últimas décadas, es que se han creado
diversos instrumentos para medirla en varios contextos, incluyendo el clínico. Algunos
de estos fueron desarrollados como tamizajes (nivel adecuado o inadecuado de LS),
mientras que otros buscan ahondar más en las dimensiones del concepto. La mayoría de
estos instrumentos fueron validados a través de la comparación con otros que miden
literacidad general como el Wide Range Achievement Test (WRAT).
Los gold estándar actuales para evaluar LS individual son el Rapid Estimate of Adult
Literacy in Medicine (REALM), Test of Functional Health Literacy in Adults
(TOFHLA) y Newest Vital Sign (NVS). A nivel poblacional se cuenta con la Health
Literacy Survey in Europe (HLS-EU) y Health Literacy Questionnaire (HLQ). Sus
características principales se muestran en la Tabla 1. Además, se incluye el All Aspects
of Health Literacy Scale (AAHLS), el cual se basa en la conceptualización de Nutbeam
y el Single Item Literacy Screener (SILS), de donde se obtuvo la pregunta utilizada para
evaluar nivel de LS en las dos últimas versiones de la ENS (36)(37)(38).
11
Tabla 1: Principales instrumentos utilizados para evaluar LS
Instrumento Validez Medición Tiempo Habilidades evaluadas Puntaje
REALM
(1991)
REALM-
SF
(2007,
versión
abreviada)
Correlación con
WRAT-R= 0,88.
Confiabilidad del
test= 0,98. Alpha
Cronbach= 0,98
125 o 66 palabras
médicas que deben
ser leídas en voz
alta
2 a 3
minutos
Pronunciación y
reconocimiento de
palabras
Nivel de lectura:
0-18: ≤3° grado
19-44:4 a 6° grado
45-60:7 a 8° grado
61-66: ≥9° grado
<61: LS limitada
TOFHLA
(1995)
S-TOFHLA
(versión
abreviada)
Correlación con
REALM=0, 84.
Alpha Cronbach=
0,98 (inglés y
español). Buena
correlación entre las
preguntas.
Lectura y
comprensión de
terminología médica
al estilo Cloze. Se
utiliza más en
investigación que
como screening
22
minutos
Comprensión lectora
y (50 items)
numeracidad (17
items)
0-59: LS
inadecuada
60-74: LS
marginal
75-100: LS
adecuada
<75: LS limitada
NVS (2005) Alpha Cronbach=
0,76 en inglés y
0,69 en español.
Curva AUROC=
0,88 en inglés y
0,72 en español
Lectura y
comprensión de una
etiqueta nutricional,
con 6 preguntas
3 minutos Comprensión lectora
y numeracidad
<2: Probabilidad
mayor al 50% de
tener LS marginal
2-4: Posibilidad de
LS limitada >4: LS
adecuada
AAHLS
(2013)
Alpha Cronbach=
0,75
Literacidad en salud
funcional,
interactiva o critica
(14 ítems)
7 minutos Tipos de literacidad
en salud según
Nutbeam
Suma de los 3
niveles. No clasifica
punto de corte para
adecuada literacidad
en salud
SILS
(2006)
Se comparó con S-
TOFHLA con una
sensibilidad para
detectar capacidad
de lectura
limitada=54% y
especificidad=83%.
Curva
AUROC= 0.73
Ítem único, permite
identificar
literacidad en salud
inadecuada
1 minuto Comprensión lectora Escala de Likert de
5 puntos, clasifica
en LS inadecuada,
marginal o
adecuada.
12
Fuente: Elaboración propia
La mayoría de los instrumentos considera un conjunto acotado e independiente
de las dimensiones conceptuales que se le atribuyen al constructo de la LS, como la
comunicación y la comprensión, la participación o la toma de decisiones. Las que se
basan en el rendimiento de alguna prueba varían desde el reconocimiento de palabras
hasta el llenado de espacios (lectura estilo Cloze) y la respuesta a preguntas basadas en
la presentación de estímulos. Sus tiempos y modalidad de administración dependen del
diseño del instrumento, donde los autoadministrados son rápidos, pero pueden incurrir
en sesgo de “complacencia social”, mientras que los más “objetivos” toman mucho más
tiempo y requieren más recursos (personal entrenado). Para su validación, la mayoría
utiliza la comparación con el REALM o el TOFHLA.
2.1.4. Efectos del nivel de LS en la salud
En las últimas décadas ha crecido el cuerpo de evidencia que busca entender
cómo el nivel de LS afecta la salud de los individuos y comunidades, especialmente
HLS-EU
(2013)
Un modelo de
regresión lineal
multivariable de las
variables sociales en
conjunto con la LS
obtuvo un R2
ajustado= 17,4%.
Items para evaluar
relación entre
habilidades,
demandas del
sistema y toma de
decisiones (47
ítems)
12 a 15
minutos
Medición
comprensiva y
conceptual de la
mayoría de las
dimensiones de la
literacidad en salud
Escala de 50 puntos:
0–25:LS inadecuada
26–33: LS
problemática
33–42:LS suficiente
42–50: LS excelente
HLQ;
(2013)
Se ajustó un modelo
de 9 factores.
CFI=0.936 y
WRMR=1.698.
Buena correlación
entre los factores de
acuerdo/desacuerdo
Items para evaluar 9
dominios de la
literacidad en salud
(44 ítems)
5 a 10
minutos
(autoadmi
nistrado)
10 a 15
minutos
(adm. por
otro)
Múltiples dominios de
la Literacidad en
salud
Escalas
independientes,
midiendo la
proporción de las 9
competencias
13
cómo el hecho de contar con un nivel inadecuado se relaciona con resultados adversos
para el bienestar.
Las primeras investigaciones surgieron cuando al medir los niveles de literacidad
general en la población, se observó que aproximadamente el 50% de los sujetos
estudiados no podía comprender textos avanzados, es decir, escritos en un nivel para
octavo básico (10). En Chile, según dos encuestas de literacidad general de la población
adulta, un 44% de los participantes tenía problemas para entender textos literarios, 42%
para entender gráficos y 51% en cálculos asociados (39). Esto llevó a preguntarse a los
investigadores cómo se podrían extrapolar estos resultados en contextos específicos,
como el de salud, considerando que gran parte de la información entregada a los
usuarios del sistema durante su atención se presenta de manera escrita, ya sean
prescripciones, ciertas indicaciones terapéuticas o panfletos informativos. Mediante
diversos estudios se concluyó que la discrepancia entre el contenido de la información
clínica y la habilidad de su público objetivo para leerla generaba brechas en la provisión
de los cuidados, lo que podía repercutir negativamente en su estado de salud.
Uno de los resultados en salud más estudiados es el “conocimiento en salud”,
pues se asume que los usuarios requieren algún grado de entendimiento de su condición
para participar en su cuidado y manejarla adecuadamente. En diversos estudios se utiliza
la LS como proxy para predecir resultados adversos, a pesar de que la relación entre
conocimiento y resultados no está claramente definida (40). Aun así, se han encontrado
asociaciones significativas entre un nivel inadecuado de LS, medido a través de las
habilidades de lectura, y un conocimiento en salud limitado (41).
La proporción de niveles inadecuados de LS es mayor en ciertos grupos: adultos
mayores (42), minorías (43), personas de bajo nivel socioeconómico o educacional (44).
En la Figura 1, se presentan los principales hallazgos encontrados en la revisión
sistemática realizada por Berkman y colegas (45) en relación a los efectos en la salud
relacionados con un nivel inadecuado de LS
14
Figura 1: Hallazgos principales de la revisión sistemática de Berkman et al.
2.1.5. Efectos de la LS en la salud de población con condiciones crónicas
Las ENT o enfermedades crónicas (dada su progresión de larga data), son el
resultado de una combinación de factores genéticos, psicológicos, ambientales y
conductuales. Se clasifican usualmente en cuatro grupos: cardiovasculares, cáncer,
• Dificultad para identificar todos los medicamentos prescritos
• Dificultad para comprender dosis
• Mayor probabilidad de confundir esquema de medicamentos
Adherencia farmacológica
• Equivocaciones leyendo etiquetas
Interpretación de mensajes
• Peor estado (autorreportado)
Estado global
• En decesos por todas las causas
Mayor mortalidad en Adultos Mayores
• Mayor uso de servicios de Urgencias
• Pérdida de citas
• Menor probabilidad de realizarse screenings
• Tasas menores de vacunación.
Uso de servicios
• Mayor nivel de HbA1c
• Mayor presión sistólica
Control metabólico en condiciones crónicas
15
enfermedades respiratorias y DM. Según la OMS (2) son la causa de 41 millones de
muertes al año, equivalentes al 71% de la mortalidad global, donde aproximadamente 15
millones de estas ocurren en el rango etario entre 30 a 69 años. El 85% de estas muertes,
consideradas “prematuras” ocurren en países de ingresos bajos y medios. Entre los
factores de riesgo modificables más comunes se encuentran el hábito tabáquico,
consumo perjudicial de alcohol, dieta poco saludable e inactividad física.
Se prevé que la rápida y continua alza de la prevalencia de ENT afectará la
economía de los países, especialmente la de los de ingreso medio o bajo, ya que se
interpone a las iniciativas para reducir la pobreza al aumentar los costos personales o
familiares asociados al cuidado de la salud (46). Esto, porque los grupos socialmente
más desaventajados presentan mayores tasas de morbilidad, además de contar con un
acceso más limitado al sistema de salud. Gran porcentaje de las muertes prematuras por
ENT se evitarían al contar por una parte, con un sistema de salud más resolutivo, el cual
sea capaz de responder efectiva y equitativamente a las necesidades de sus usuarios y
por otra, la implementación de políticas públicas fuera del sector sanitario que reduzcan
la exposición poblacional a los factores de riesgo modificables (47).
En Chile de acuerdo a la última ENS (5), un 12,3% de la población presenta
sospecha de DM y 27,6% , de HTA. A pesar de que se ha avanzado en la atención de los
usuarios crónicos, las estrategias actuales no parecieran ser suficientes pues sólo un
tercio de los diabéticos logran niveles óptimos de hemoglobina glicosilada y 16,5% de
las personas con HTA presentan una presión arterial bajo los 140/90mmHg (48). Según
la evidencia actual, la mayoría de las personas con ENT recibe un cuidado inadecuado,
ya sea porque desconoce su condición, no ha sido tratado o no logra compensar su
patología (49). Para proveer un cuidado de calidad, se necesita que la interacción entre
las dos partes involucradas (sistema/usuario) ocurra en un contexto donde las
necesidades de las personas estén alineadas con las demandas del proveedor.
A nivel nacional, se propuso incorporar en la década de los 2010 el Modelo de
Cuidados Crónicos de Wagner (Anexo 4) a la atención de usuarios crónicos,
especialmente en el contexto de atención primaria (APS) para apoyar el automanejo.
16
Este se entiende como la “habilidad de la persona, junto a su familia, comunidad y
equipo de salud, para manejar síntomas, tratamientos, cambios en estilos de vida y las
consecuencias psicosociales, culturales y espirituales de ENT”. Se proponen
modificaciones al sistema a fin de promover interacciones productivas entre las personas
activadas e informadas y equipos de salud proactivos y preparados, lo que aumentaría la
probabilidad de obtener mejores resultados clínicos (50). La inclusión de la LS como
constructo dentro de este modelo podría ayudar a obtener mejores resultados en salud de
estos usuarios.
En el caso específico de las personas con DM, existe evidencia que muestra que la
LS tiene una asociación consistente con el nivel de conocimiento de su enfermedad.
Luego de controlar por variables sociodemográficas, los usuarios con bajo nivel de LS
presentan significativamente menor conocimiento del manejo de su condición, además
de presentar menor autoeficacia para seguir las indicaciones terapéuticas (51).
Schillinger et al. (52) encontraron que por cada punto menos obtenido en el S-TOFHLA,
el valor de la hemoglobina glicosilada de los participantes subía 0.02, por lo que tenían
menor chance de mantener un adecuado control glicémico y mayor probabilidad de tener
retinopatía diabética. Du (53) menciona en su revisión sistemática acerca de los
resultados en HTA que, si bien la evidencia es mixta y no concluyente, al igual que con
la DM se muestra una tendencia donde los usuarios con un nivel inadecuado de LS
presentan mayores problemas para lograr un adecuado control de su presión arterial,
tanto sistólica como diastólica. Por el contrario, quienes poseen un nivel adecuado de
LS, muestran menores dificultades para monitorizar su presión en su hogar, reconocer
los nombres de sus medicamentos y tomarlos correctamente, además de aceptar con
mayor confianza las indicaciones de su tratante.
Actualmente se desconoce la prevalencia de LS en la población chilena, las
características de los grupos con mayor proporción de niveles inadecuados y cómo estos
afectan en ciertos indicadores intermedios de automanejo. Considerando la relevancia de
las ENT como problema de Salud Pública, es que el objetivo de este estudio es conocer
la prevalencia a nivel nacional del bajo nivel de LS en población crónica,
17
específicamente en personas con DM e HTA y su asociación con variables de interés
para la potencial incorporación de la LS en los modelos de atención.
3. Metodología
3.1.Objetivos del estudio
General:
1. Determinar la asociación entre el bajo nivel de LS y resultados en salud de la
población incluida en la ENS 2009 y 2016.
Específicos:
1. Describir el nivel de LS de la población chilena incluida en la ENS 2009 y 2016
2. Identificar la asociación entre el bajo nivel de LS de la población chilena incluida
en la ENS 2009 y 2016 y variables sociodemográficas
3. Identificar la asociación entre el bajo nivel de LS de la población chilena incluida
en la ENS 2009 y 2016 e indicadores intermedios de automanejo de
enfermedades crónicas
3.2. Supuestos del estudio
i. La LS influye en el manejo de las ENT, por tanto, a menor nivel de LS, menor grado
de compensación de las patologías, evidenciado en la alteración de los parámetros
clínicos de corte y conductas no saludables (indicadores intermedios de automanejo).
ii. El nivel de LS está asociado positivamente con el nivel educacional, pero no es el
único factor explicativo de las diferencias entre grupos. Se esperan diferencias
significativas del nivel de LS dados por edad, género y pertenencia a algún pueblo
originario. Estas se explicarían a través del marco de los determinantes sociales de la
salud.
18
3.3.Preguntas de investigación
1. ¿Cuál es el nivel de LS de la población con DM e HTA incluida en la ENS
2009 y 2016? ¿Es diferente al nivel de LS de la población general?
2. ¿Qué variables sociodemográficas determinan el nivel de LS de la población
incluida en la ENS 2009 y 2016?
3. ¿Cómo se relaciona un nivel bajo de LS con indicadores intermedios de
automanejo de enfermedades crónicas?
3.4. Diseño del estudio
Estudio transversal analítico. Se realiza análisis secundario de las bases de datos
de la ENS versión 2009 y 2016, realizada por el Departamento de Salud Pública de la
Pontificia Universidad Católica de Chile en conjunto con MINSAL. Ambas bases se
encuentran disponibles de forma pública para su descarga en la página web del
MINSAL.
La ENS es un estudio poblacional, que cuenta ya con 3 versiones (2003, 2009 y
2016). Utiliza un muestreo probabilístico, multietápico, estratificado y de
conglomerados. Tiene representatividad nacional, regional y urbano-rural. Se
sobrerrepresentaron grupos de interés como los adultos mayores y los análisis se
realizaron considerando los pesos y factores de expansión de las muestras. En la versión
2009 se consiguió una muestra de 5434 personas, con 4956 exámenes de laboratorio
tomados y una tasa de respuesta del 85%. En la ENS 2016, se lograron 6.233
encuestados, de los cuales 5.520 cuentan con exámenes de laboratorio de acuerdo a
protocolo, con una tasa de respuesta del 67%.
Se trabaja en base al análisis del ítem n°9 (ENS 2009) y n°10 (ENS 2016) del
módulo psicosocial, que corresponde a la pregunta que sondea la percepción de
autoeficacia literaria para llenado de formularios de los participantes. El módulo
psicosocial se encuentra en ambas versiones en el formulario F1, llenado durante la
primera visita del estudio. Se escogió incluir esta pregunta como screening porque en el
19
estudio de Chew (54) presentó adecuada sensibilidad para evaluar riesgo de presentar un
nivel inadecuado de LS, con una curva AUROC de 0,73. Se busca conocer prevalencias
en las poblaciones de interés (general, diabéticos e hipertensos), asociación con variables
sociodemográficas y ciertos resultados en salud que denotan aspectos del automanejo de
estos usuarios, además de su variación entre las dos versiones en estudio, considerando
que se han implementado políticas sanitarias cuyo impacto podría repercutir en estas
prevalencias.
3.5.Plan de análisis
Todos los cálculos se realizan en el programa estadístico STATA versión 15.
1. Calcular prevalencia de bajo nivel de LS en población DM e HTA en base de datos
2009 y 2016. Considerar factores de expansión de muestra compleja. Comparar
diferencias entre ambas bases y entre subgrupos, incluyendo además la comparación con
la población general.
2. Calcular la asociación entre el bajo nivel de LS en DM e HTA en base 2009 y 2016
con:
- Edad codificada (por rangos): Chi-cuadrado
- Sexo: Chi-Cuadrado
- Nivel educacional (NEDU): Chi-Cuadrado
- Etnia: Chi-Cuadrado. Dato disponible sólo en ENS 2016
- Zona: Chi-Cuadrado
- Región: Chi-Cuadrado
No se utiliza la variable Nivel Socioeconómico, pues en este estudio se utiliza el nivel
educacional como proxy de clase social. El resumen de variables utilizadas se presenta
en la Tabla 2.
3. Calcular Odds Ratio de prevalencia. Se utiliza regresión logística multivariable,
incluyendo en el modelo variables significativas estadísticamente.
20
Tabla 2: Operacionalización de las variables a analizar en el estudio
Caracterización de
la Variable
Definición Operacionalización Fuente Tipo de
variable
Bajo nivel de
literacidad en salud
Capacidad de las personas
para acceder, comprender,
evaluar y comunicar
información relacionada con
las demandas de salud en
diferentes contextos a fin de
mantener una buena salud a lo
largo del ciclo vital
“¿Qué tan seguro se
siente de poder llenar
formularios o papeles
para trámites usted
solo?”
1. Totalmente seguro
2. Seguro
3. Más o menos seguro
4. Poco seguro
5. Nada seguro
No= 0, si 1,2 o 3
Si= 1, si 4 y 5
Módulo
psicosocial:
ENS 2009: ps9
ENS 2016:
ps10_F1
Categórica
(2 niveles)
Variables
sociodemográficas
Edad Cálculo en años a partir
de fecha de nacimiento
del entrevistado,
distribuido en rangos:
15-24, 25-44, 45-64
y 65 o más
Módulo I de
caracterización
del entrevistado
Categórica (4
niveles)
Sexo 1= Hombre
2= Mujer
Categórica
(2 niveles)
Etnia: pertenencia a alguno de
los pueblos indígenas
identificados por ley
Si= 1 a 9, No= 10
Sólo presente en
ENS 2016
Pregunta c6 en
Módulo I
Categórica
(2 niveles)
Nivel educacional (NEDU),
según años de estudio
Bajo: < 8 años
Medio: 8 a 12 años
Alto: >= 12 años
Variable
construida:
NEDU
Categórica
(3 niveles)
Zona Urbana o Rural Módulo I de
caracterización
del entrevistado
Categórica (2
niveles)
Región Algunas de las 15
regiones del país
Categórica
(15 niveles)
21
Indicadores
intermedios de
automanejo
Resultados
en salud
Colesterol
total elevado
No=0
Si=1, si Colesterol
total> 200 mg/dl
ENS 2009 y 2016:
Exámenes de
sangre
Variable colester
Categórica (2
niveles)
Control
glicémico
adecuado
(sólo en
población
diabética)
Hemoglobina
glicosilada < 7%
Si= Si cumple criterio
No= Si no cumple
criterio
ENS 2009 y 2016:
Exámenes de
sangre
Variable
construida
HbA1c_comp
Categórica
(2 niveles)
Presión
diastólica
normal
Promedio de 3 tomas de
Presión arterial por
enfermera, PAD<90
Si= Cumple con
promedio dentro punto
de corte
No= No cumple
ENS 2009:
prom_pad
ENS 2016:
m2p11a_PAD
Variables
construidas
PAD_comp
Categórica (2
niveles)
Malnutrición
por exceso
IMC >25.0
Si= Cumple con criterio
No=No cumple
ENS 2009 y 2016:
IMC Variable
construida
malnutricion
Categórica
(2 niveles)
Conductas
de riesgo
Tabaquismo
actual
Se utiliza pregunta
¿Actualmente fuma Ud.
cigarrillos?
Repuestas 1 a 4.
No=0, si 3 o 4
Si=1, si 1 o 2
ENS 2009: ta2
ENS 2016: ta3
Ambas en
formulario F1
Categórica (2
niveles)
Nivel de
actividad
física
Bajo, moderado o alto.
Variable
construida GPAQ
Categórica (3
niveles)
Estado de
salud auto-
reportado
Buena salud Se utiliza pregunta:
“Ud. diría que su salud
es”
No=0, si 4 o 5
Si= 1, 2 o 3
ENS 2009 y 2016:
variable cd2 de
formulario F1.
Variable
construida
buena_salud
Categórica (2
niveles)
22
1. Excelente, 2. Muy
Buena, 3. Buena, 4.
Regular, 5. Mala
Fuente: Elaboración propia
4. Resultados
La mayoría de los instrumentos para medir LS la categorizan en nivel adecuado,
marginal e inadecuado. Los de tamizaje se enfocan en identificar a los individuos que se
encuentran en mayor riesgo, es decir, quienes presentan un nivel inadecuado o bajo,
pues son estos quienes presentan peores resultados en salud y, por ende, es donde se
deberían enfocar las intervenciones.
En este estudio se consideró que un individuo contaba con un bajo nivel de LS si al
momento de contestar el ítem correspondiente en el módulo psicosocial mencionaba
“poco seguro" o “nada seguro”, lo que se condice con lo propuesto en la metodología del
estudio primario, la ENS.
En la Tabla 3 se resume la prevalencia obtenida de bajo nivel de LS (BLS) en
población general, diabética e hipertensa tanto en la versión 2009 como la 2016.
Tabla 3: Prevalencia de Bajo Nivel de LS en ENS 2009 y 2016
ENS 2009 ENS 2016
Población General 11,4 8,6
Población DM 23,7 15,5
Población HTA 19,7 17,5
Fuente: Elaboración propia
Los resultados se presentan en el siguiente orden: prevalencias ajustadas por variables
sociodemográficas y luego por indicadores intermedios de manejo. Luego se muestran
los ORP obtenidos en las regresiones logísticas.
23
4.1. Prevalencias ajustadas
Para corroborar el uso correcto de los factores de expansión de las
subpoblaciones, se calcularon previamente las prevalencias de sospecha de DM y de
HTA y se compararon con los reportes de ambas encuestas realizados por el MINSAL.
Se realizó el mismo ejercicio con variables de colesterol, hemoglobina glicosilada,
tabaquismo actual, nivel de actividad física y malnutrición por exceso. En la Tabla 4 se
resumen todas las prevalencias ajustadas por variables sociodemográficas e indicadores
intermedios de automanejo de la versión 2009, luego en la Tabla 5, las de la versión
2016. Se detalla valor-p, el cual se considera significativo cuando es mayor a 0,05,
destacándose con un *.
Tabla 4: Prevalencias ajustadas por variables sociodemográficas e indicadores
intermedios de automanejo en ENS 2009
Variables sociodemográficas PG DM HTA
Edad 15-24 4,5* 2,2 8*
25-44 7,9* 15,8 7,1*
45-64 13,5* 18,4 16,6*
65 o + 31* 36,3 31,8*
Sexo Hombre 9,1* 16,4 14,6*
Mujer 13,8* 29,7 25,1*
NEDU Bajo 35,1* 39,5* 38,8*
Medio 8* 17,5* 11*
Alto 0,9* 0,3* 0,7*
Zona Urbana 9,8* 22,5 17,1*
Rural 23* 30,9 34,2*
Región I
II
4*
5,4*
5,2*
9,4*
4*
9,4*
24
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
XIV
XV
9,5*
11,8*
8,1*
12,4*
16,6*
12,4*
25*
10,4*
18,5*
10,2*
10*
13,4*
10,1*
20,3*
11,3*
10*
17,3*
30,6*
8,6*
51,7*
19,6*
19,8*
17,8*
28,6*
45,8*
18,7*
14,8*
23,9*
15,6*
16,6*
26,7*
15,9*
45,7*
15*
35,1*
13,4*
17,5*
31,5*
15,4*
Indicadores intermedios de automanejo
PAD descompensada 17,1 13,1 22,6*
Colesterol alterado 46,7* 52 48,7
Malnutrición en exceso 74 85,5 81,3
Tabaquismo 26,2* 18,6 19,9*
Mala salud autorreportada 68,6* 84,3* 81*
HbA1c descompensada - 72,1 -
Bajo nivel de actividad física 38,2* 43,9 48*
Tabla 5: Prevalencias ajustadas por variables sociodemográficas e indicadores
intermedios de automanejo en ENS 2016
Variables sociodemográficas PG DM HTA
Edad 15-24 6.8* 12,1* 0
25-44 2* 2,6* 3*
45-64 8,8* 11,2* 10,6*
65 o + 29,6* 29,1* 33,4*
25
Sexo Hombre 7,6 11,6 17
Mujer 9,6 18,3 18
NEDU Bajo 32,6* 31,6* 37,4*
Medio 5* 8,6* 8,2*
Alto 1,6* 4,5* 2,8*
Zona Urbana 7,8* 14,4* 15,8*
Rural 15,7* 23,8* 28,8*
Región I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
XIV
XV
6,2*
3,8*
9,6*
8,1*
8,4*
13,9*
14,6*
8,1*
8,3*
9,4*
8*
6,2*
8*
9,3*
5,6*
22,8
11,6
13,4
15,8
19,9
15,6
23,7
13,6
22,3
8,7
6,3
4,2
13,5
21,3
14,2
14,4
9,8
18,8
13,4
13,9
32,3
21,8
18
21,9
13,5
17,1
10
16,7
23,6
8,1
Etnia 8,6 16,3 17,1
Indicadores intermedios de automanejo
PAD descompensada 10,8 12 20
Colesterol alterado 25,9 18,3 22*
Malnutrición en exceso 74,7 84,9 84,8
Tabaquismo 13,7* 14,4* 10,5*
Mala salud autorreportada 19,3* 36,5* 23,2*
HbA1c descompensada - 58,9 -
Bajo nivel de actividad física 49,5* 63,7* 51,7*
26
En la población general, las asociaciones significativas son: Edad, Zona, NEDU
y Región para ambas versiones. Sexo presenta una diferencia significativa el 2009, pero
no el 2016. En la versión 2009 no se cuenta con datos relacionados a etnia, por lo que es
una variable que se analiza sólo durante el 2016. En la población general, las
asociaciones significativas para indicadores intermedios de automanejo son: GPAQ
(nivel de actividad física), tabaquismo actual y estado de salud autorreportado.
Colesterol alterado se presenta sólo de manera significativa durante el 2009.
En la población diabética, las asociaciones significativas de variables
sociodemográficas son: NEDU para ambas versiones de la ENS. Edad y Zona presentan
diferencias significativas el 2016, pero no el 2009. Región sólo es significativa el 2009.
Sólo actividad física (GPAQ) y estado de salud autorreportado mostraron alguna
asociación significativa en alguna de las 2 versiones.
En la población hipertensa, las asociaciones significativas de variables
sociodemográficas son: Edad, Zona y NEDU para ambas versiones de la ENS. Sexo y
Región sólo son significativas el 2009. En cuanto a indicadores intermedios de
automanejo, actividad física, tabaquismo y estado de salud autorreportada aparecen
como significativas.
4.2. Modelos de regresión logística
Los modelos de regresión logística son el instrumento estadístico de preferencia
cuando se desea utilizar variables categóricas, especialmente dicotómicas. Permite el
análisis de los resultados en términos explicativos y predictivos, pudiendo conocer la
fuerza de la asociación mediante el cálculo de los Odds Ratio (OR) de la variable
dependiente en función de las variables explicativas.
En este estudio se trabajó con 2 modalidades, primero, realizando modelos de
regresión donde la LS era la variable dependiente, es decir, se buscaba conocer que
variables explicatorias, en este caso variables sociodemográficas como proxy de
27
determinantes sociales de la salud, se asociaban con el bajo nivel de LS. Segundo, se
realizaron modelos de regresión logística donde el bajo nivel de LS era una variable
explicatoria de ciertos indicadores intermedios de automanejo de interés como conductas
de riesgo y resultados de salud comúnmente utilizados para describir si un usuario se
encuentra compensado o no. En ambas modalidades se trabajó con la técnica Backward
Stepwise, donde se incluyeron en el modelo original todas las variables de interés y se
fueron eliminado según se iba ajustando según el valor-p.
Estos resultados se muestran a continuación en las Tablas 6 y 7 en forma de
Odds Ratio de Prevalencia (ORP), pues son los que se pueden obtener en un estudio
transversal como este. Se determinó que la línea base, representada por un número uno,
sean las categorías de las variables donde se mostró una mayor prevalencia. No se
incluye nivel de actividad física porque en ningún modelo presentó significancia el bajo
nivel de LS como variable explicatoria. No se incluyeron además las variables
sociodemográficas etnia y región, ya que desajustaban el modelo.
Tabla 6: ORP de baja LS según variables sociodemográficas e indicadores intermedios
de automanejo según baja LS, ENS 2009
Variables sociodemográficas (LS como VD) PG DM HTA
Edad 15-24 0,34* 0,06* 0,57
25-44 0,55* 0,73 0,44
45-64 0,64* 0,40* 0,72
65 o + 1 1 1
Sexo Hombre 0,70* 0,49 0,64
Mujer 1 1 1
NEDU Bajo 1 1 1
Medio 0,23* 0,38* 0,27*
Alto 0,02* 0,01* 0,02*
28
Zona Urbana 0,74* 1,36 0,78
Rural 1 1 1
Indicadores intermedios de automanejo (LS como VI)
PAD descompensada 0,50* 0,5 0,54*
Colesterol alterado 0,97 0,99 0,98
Malnutrición en exceso 0,89 1,3 1,07
Tabaquismo 0,73 1,01 1,30
Mala salud autorreportada 1,92* 0,34* 0,94
HbA1c descompensada - 2.5* -
Bajo nivel de actividad física 1,05 1,01 1,30
Tabla 7: ORP de baja LS según variables sociodemográficas e indicadores intermedios
de automanejo según baja LS, ENS 2016
Variables sociodemográficas (LS como VD) PG DM HTA
Edad 15-24 0,61 0,87 Vacío
25-44 0,15* 0,13* 0,13*
45-64 0,42* 0,45* 0,39*
65 o + 1 1 1
Sexo Hombre 0,93 0,76 1,3
Mujer 1 1 1
NEDU Bajo 1 1 1
Medio 0,17* 0,32* 0,24*
Alto 0,06* 0,20* 0,07*
Zona Urbana 0,78* 0,64 0,68*
Rural 1 1 1
29
Indicadores intermedios de automanejo (LS como VI)
PAD descompensada 0,46* 0,99 1,06
Colesterol alterado 0,47* 0,99 0,28*
Malnutrición en exceso 0,73 0,76 1,09
Tabaquismo 0,39* 0,68 0,64
Mala salud autorreportada 1,05 2,6* 1,72*
HbA1c descompensada - 1,4 -
30
4.3. Artículo Revista Panamericana de Salud Pública
Abstract
Objetivos: Conocer la prevalencia de bajo nivel de literacidad en salud de la
población chilena con diabetes e hipertensión arterial participante de las ENS 2009 y
2016 y determinar qué factores sociodemográficos se asocian con este nivel para influir
sobre ciertos resultados en salud de esta población. Métodos: Análisis secundario de las
bases de datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) versión 2009 y 2016, utilizando
la pregunta de autoeficacia literaria del módulo psicosocial, factores sociodemográficos
relevantes y ciertos indicadores intermedios de automanejo de patologías crónicas.
Resultados: El nivel educacional y la edad presentaron asociación significativa con un
nivel bajo de LS en todos los subgrupos estudiados. La población diabética e hipertensa
presenta una prevalencia casi el doble que la de la población general, con mayor
proporción de mujeres, adultos mayores y usuarios de zonas rurales, lo que se
corresponde con la evidencia disponible. Conclusiones: La literacidad en salud es un
factor mediador entre resultados en salud y la prestación de servicios. Se requiere
estudiar con mayor profundidad el fenómeno para diseñar intervenciones adecuadas a
nivel individual y poblacional para su mejora
31
Nivel de literacidad en salud de población adulta con Enfermedades no Transmisibles:
Análisis de la Encuesta Nacional de Salud 2009 y 2016
Introducción
La literacidad en salud (health literacy) se refiere a “el logro de conocimiento,
habilidades personales y confianza para actuar sobre la mejora de la salud personal y
comunitaria, a través del cambio en los estilos de vida y condiciones materiales” (46). El
concepto, inicialmente propuesto por Simonds en 1974 (7), surge de la observación de la
relación entre el nivel de desconocimiento de la población en cuanto a contenidos
sanitarios y su estado de salud. Una de las corrientes teóricas actuales trabaja el
concepto desde una mirada clínica, donde se propone utilizar la LS como herramienta
para facilitar la interacción entre los usuarios y los proveedores de salud. La segunda,
plantea utilizar la LS como estrategia para el empoderamiento comunitario a través de la
asimilación y potencial modificación de los determinantes sociales de la salud.
Se ha observado que las poblaciones vulnerables como adultos mayores (34),
migrantes (35), minorías étnicas y personas con un bajo nivel educacional y
socioeconómico muestran mayor prevalencia de un nivel inadecuado de LS (47).
A nivel internacional, se reporta que la prevalencia de baja LS varía entre un
12,5% en Europa (48) y un 36% en Estados Unidos (49). No se encontraron otros
estudios con representatividad regional o nacional en Latinoamérica.
32
Se ha observado que un nivel inadecuado de LS limita las oportunidades de las
personas para participar activamente en las decisiones acerca de su salud, perpetuando
las inequidades sanitarias, las que se consideran injustas y evitables, ya que se generan
en la repartición desigual del poder y los recursos dentro y entre los países (50). Este
nivel inadecuado de LS además magnifica el daño atribuible a los determinantes sociales
de la salud de los grupos más vulnerables (51), ya que se asocia además con la adopción
y mantención de estilos de vida poco saludables, como tabaquismo, falta de actividad
física y dieta baja en nutrientes esenciales. Individuos con baja LS presentan mayor
riesgo de morbilidad y muerte prematura, mayor uso de los servicios de urgencia, peor
manejo de condiciones crónicas y como resultado, incurren en mayores gastos asociados
a su cuidado, tanto personales como por parte del sistema de salud (13).
Las enfermedades crónicas actualmente son responsables del 71% de la
mortalidad a nivel mundial. Cada año, 15 millones de personas de entre 30 a 64 años
mueren por alguna de estas. El 85% de esas muertes prematuras, es decir, en edad
productiva, ocurren en países de ingresos bajos y medios (2). En Chile, según lo
reportado en la Encuesta Nacional de Salud (ENS) del año 2016, existe una prevalencia
de sospecha de Hipertensión Arterial (HTA) de un 27,6% y de un 12,3% de Diabetes
mellitus (DM). También existe alta prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares
como dislipidemia, tabaquismo, obesidad y sedentarismo (52).
La relación entre el nivel de LS y los resultados en salud de las personas con
enfermedades crónicas resulta de alto interés para la práctica de la Salud Pública, pues
este nivel ayudaría a predecir y explicar la aptitud de las personas para acceder, entender
33
y aplicar información en salud relevante que les facilite navegar exitosamente por el
sistema de salud, así como para responder a sus demandas [13] y por ende, contar con un
diagnóstico pertinente del nivel de LS de la población permitiría implementar
intervenciones mejor orientadas a las necesidades de los usuarios.
Las personas con enfermedades crónicas como la HTA y la DM requieren de una
orientación y apoyo constante de parte de los prestadores de salud para alcanzar un
adecuado manejo además de prevenir las complicaciones asociadas. Necesitan reconocer
signos y síntomas de descompensación, manejar la polifarmacia y cambios en el estilo
de vida. Una intervención adecuada, que considere el nivel de LS, facilita la aceptación
del diagnóstico y el compromiso con el tratamiento indicado [14].
El objetivo de este estudio es conocer la prevalencia nacional del nivel de baja
LS en población con DM e HTA e identificar factores sociodemográficos asociados en
la obtención de ciertos resultados en salud relacionados con el automanejo.
Metodología
Estudio transversal descriptivo-analítico. Se realizó un análisis secundario de las
bases de datos de la ENS, versión 2009 y 2016, la cual corresponde a una encuesta
poblacional que busca estimar la prevalencia de problemas de salud prioritarios para la
autoridad sanitaria, además de sus determinantes utilizando una muestra nacional de
viviendas representativa de la población chilena de 15 y más años [15]. Sus
características más importantes se resumen en la Tabla 1.
34
Tabla 1: Características de la ENS 2009 y 2016
Ámbito 2009 2016
Condiciones de salud 42 54
Representatividad Nacional, 15 regiones. Zona urbana/rural Nacional, 15 regiones. Zona urbana/rural
Diseño muestral Aleatoria, estratificada por conglomerado Aleatoria, estratificada por conglomerado
Muestra lograda 5412 encuestados 6233 encuestados
Número de preguntas 511 576 + Cuestionario CIDI
Mediciones Presión arterial, Peso, talla, circunferencia
abdominal y de cuello
Presión arterial, Peso, talla, circunferencia
abdominal
Exámenes de laboratorio 22 25
Duración de las visitas 2 visitas de 80 y 60 minutos 4 visitas de 80, 60, 60 y 20 minutos
Tasa de respuesta 85% 66%
Material: Base de datos de la ENS, versión 2009 y 2016. En ambas versiones se
incorporó un módulo de preguntas relacionadas con problemas psicosociales en el
cuestionario F1. Esta sección abarca los siguientes temas: capital social, desconfianza,
percepción de apoyo social, eventos estresantes, violencia y LS. Para evaluar el riesgo
de bajo nivel de LS se incluyó el ítem donde se pregunta “¿Qué tan seguro se siente de
poder llenar formularios o papeles para trámites usted solo?”. Este instrumento
corresponde al Single Item Literacy Screener (SILS) propuesto por Chew et al. [16], el
cual cuenta con una curva AUROC=0,73 y sensibilidad específica para detectar un nivel
inadecuado de LS de un 54%. Se incluyeron todos los participantes de ambas versiones
de la ENS analizadas. Las bases de datos utilizadas se obtuvieron de la página web del
Ministerio de Salud. Se realizaron todos los cálculos con el software estadístico STATA
versión 15, utilizando el módulo de muestras complejas y los factores de expansión
correspondientes.
35
Se trabajó con variables categóricas, tanto disponibles en la base de datos como
construidas. La mayoría de estas fueron dicotomizadas, exceptuando Edad y Nivel
educacional. Las variables numéricas se transformaron en categóricas, utilizando puntos
de corte utilizados en la ENS [17]. Ciertos resultados en salud y hábitos de interés
fueron agrupados en la categoría “indicadores intermedios de automanejo” para
explicitar que se consideran para definir si un usuario se está “cuidando”
apropiadamente o no. Se describen con mayor detalle en Tabla 2.
Tabla 2: Variables del estudio
Variable Definición
Bajo nivel de LS Quienes respondieron “Poco seguro” o “Nada seguro” en
el ítem de autoeficacia literaria del módulo psicosocial
Variables sociodemográficas Edad (en rangos), Sexo, Nivel Educacional (NEDU) y
Zona
Indicadores intermedios de automanejo Presión arterial diastólica (PAD) descompensada,
Colesterol total alterado, Malnutrición en exceso,
tabaquismo, HbA1c descompensada, Bajo nivel de
actividad física, Mala salud autorreportada
Estrategia de análisis: Se buscaron asociaciones significativas entre el bajo nivel
de LS y algunas variables sociodemográficas e indicadores intermedios de automanejo
con la prueba estadística Chi-Cuadrado. Además, se calcularon Odds Ratio de
prevalencia (ORP) con sus respectivos intervalos de confianza del 95%, mediante
regresión logística. Los modelos fueron ajustados por variables sociodemográficas
significativas, además de utilizar el bajo nivel de LS como variable explicatoria de
ciertos resultados de salud de interés. Tanto el estudio primario como este cuenta con la
36
aprobación del Comité de Ética de Investigación de la Escuela de Medicina de la
Pontificia Universidad Católica de Chile.
Resultados
A continuación, se presentan los principales resultados del estudio. Primero se
muestran las prevalencias de bajo nivel de LS ajustadas por variables de interés y ORP
obtenidos en el análisis de la base de datos de la ENS 2009, para luego presentar los
resultados de la ENS del 2016.0, Se muestran con * los datos con significancia
estadística (valor p< 0,05). Las prevalencias se obtuvieron mediante prueba estadística
Chi-cuadrado y los ORP, por regresión logística.
Tabla 3: Prevalencias ajustadas por variables sociodemográficas e indicadores
intermedios de automanejo en ENS 2009
Variables sociodemográficas PG DM HTA
Edad 15-24 4,5* 2,2 8*
25-44 7,9* 15,8 7,1*
45-64 13,5* 18,4 16,6*
65 o + 31* 36,3 31,8*
Sexo Hombre 9,1* 16,4 14,6*
Mujer 13,8* 29,7 25,1*
NEDU Bajo 35,1* 39,5* 38,8*
Medio 8* 17,5* 11*
Alto 0,9* 0,3* 0,7*
37
Zona Urbana 9,8* 22,5 17,1*
Rural 23* 30,9 34,2*
Región I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
XIV
XV
4*
5,4*
9,5*
11,8*
8,1*
12,4*
16,6*
12,4*
25*
10,4*
18,5*
10,2*
10*
13,4*
10,1*
5,2*
9,4*
20,3*
11,3*
10*
17,3*
30,6*
8,6*
51,7*
19,6*
19,8*
17,8*
28,6*
45,8*
18,7*
4*
9,4*
14,8*
23,9*
15,6*
16,6*
26,7*
15,9*
45,7*
15*
35,1*
13,4*
17,5*
31,5*
15,4*
Indicadores intermedios de automanejo
PAD descompensada 17,1 13,1 22,6*
Colesterol alterado 46,7* 52 48,7
Malnutrición en exceso 74 85,5 81,3
Tabaquismo 26,2* 18,6 19,9*
Mala salud autorreportada 68,6* 84,3* 81*
HbA1c descompensada - 72,1 -
Bajo nivel de actividad física 38,2* 43,9 48*
38
Tabla 4: Prevalencias ajustadas por variables sociodemográficas e indicadores
intermedios de automanejo en ENS 2016
Variables sociodemográficas PG DM HTA
Edad 15-24 6.8* 12,1* 0
25-44 2* 2,6* 3*
45-64 8,8* 11,2* 10,6*
65 o + 29,6* 29,1* 33,4*
Sexo Hombre 7,6 11,6 17
Mujer 9,6 18,3 18
NEDU Bajo 32,6* 31,6* 37,4*
Medio 5* 8,6* 8,2*
Alto 1,6* 4,5* 2,8*
Zona Urbana 7,8* 14,4* 15,8*
Rural 15,7* 23,8* 28,8*
Región I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
XIV
XV
6,2*
3,8*
9,6*
8,1*
8,4*
13,9*
14,6*
8,1*
8,3*
9,4*
8*
6,2*
8*
9,3*
5,6*
22,8
11,6
13,4
15,8
19,9
15,6
23,7
13,6
22,3
8,7
6,3
4,2
13,5
21,3
14,2
14,4
9,8
18,8
13,4
13,9
32,3
21,8
18
21,9
13,5
17,1
10
16,7
23,6
8,1
Etnia 8,6 16,3 17,1
Indicadores intermedios de automanejo
39
PAD descompensada 10,8 12 20
Colesterol alterado 25,9 18,3 22*
Malnutrición en exceso 74,7 84,9 84,8
Tabaquismo 13,7* 14,4* 10,5*
Mala salud autorreportada 19,3* 36,5* 23,2*
HbA1c descompensada - 58,9 -
Bajo nivel de actividad física 49,5* 63,7* 51,7*
En este estudio se trabajó con 2 modalidades, primero, realizando modelos de
regresión donde la LS era la variable dependiente, es decir, se buscaba conocer que
variables explicatorias, en este caso variables sociodemográficas como proxy de
determinantes sociales de la salud, se asociaban con el bajo nivel de LS. Segundo, se
realizaron modelos de regresión logística donde el bajo nivel de LS era una variable
explicatoria de ciertos indicadores intermedios de automanejo de interés como conductas
de riesgo y resultados de salud comúnmente utilizados para describir si un usuario se
encuentra compensado o no. En ambas modalidades se trabajó con la técnica Backward
Stepwise, donde se incluyeron en el modelo original todas las variables de interés y se
fueron eliminado según se iba ajustando según el valor-p.
40
Tabla 5: ORP de baja LS según variables sociodemográficas e indicadores intermedios
de automanejo según baja LS, ENS 2009
Variables sociodemográficas (LS como VD) PG DM HTA
Edad 15-24 0,34* 0,06* 0,57
25-44 0,55* 0,73 0,44
45-64 0,64* 0,40* 0,72
65 o + 1 1 1
Sexo Hombre 0,70* 0,49 0,64
Mujer 1 1 1
NEDU Bajo 1 1 1
Medio 0,23* 0,38* 0,27*
Alto 0,02* 0,01* 0,02*
Zona Urbana 0,74* 1,36 0,78
Rural 1 1 1
Indicadores intermedios de automanejo (LS como VI)
PAD descompensada 0,50* 0,5 0,54*
Colesterol alterado 0,97 0,99 0,98
Malnutrición en exceso 0,89 1,3 1,07
Tabaquismo 0,73 1,01 1,30
Mala salud autorreportada 1,92* 0,34* 0,94
HbA1c descompensada - 2.5* -
Bajo nivel de actividad física 1,05 1,01 1,30
41
Tabla 6: ORP de baja LS según variables sociodemográficas e indicadores intermedios
de automanejo según baja LS, ENS 2016
Variables sociodemográficas (LS como VD) PG DM HTA
Edad 15-24 0,61 0,87 Vacío
25-44 0,15* 0,13* 0,13*
45-64 0,42* 0,45* 0,39*
65 o + 1 1 1
Sexo Hombre 0,93 0,76 1,3
Mujer 1 1 1
NEDU Bajo 1 1 1
Medio 0,17* 0,32* 0,24*
Alto 0,06* 0,20* 0,07*
Zona Urbana 0,78* 0,64 0,68*
Rural 1 1 1
Indicadores intermedios de automanejo (LS como VI)
PAD descompensada 0,46* 0,99 1,06
Colesterol alterado 0,47* 0,99 0,28*
Malnutrición en exceso 0,73 0,76 1,09
Tabaquismo 0,39* 0,68 0,64
Mala salud autorreportada 1,05 2,6* 1,72*
HbA1c descompensada - 1,4 -
42
Discusión
Análisis de los resultados: La edad y el nivel educacional se muestran como variables
sociodemográficas estadísticamente significativa en todos los subgrupos estudiados. La
diferencia de prevalencia de baja LS entre hombres y mujeres en la mayoría de los
subgrupos no se presenta estadísticamente significativa, aunque existe una tendencia
donde las mujeres muestran una mayor proporción de bajo nivel de LS. En cuanto a
zona, la rural presenta mayor proporción de baja LS que la urbana. En cuanto a los
indicadores intermedios de automanejo, las personas con bajo nivel de LS realizan
menos ejercicio y reportan un peor estado de salud que el resto, además que en la
población diabética presentan mayor proporción de HbA1c fuera del punto de corte
(>7%).
Limitaciones del diseño: El método de recolección de datos del estudio primario (ENS)
puede incurrir en sesgo de obsequiosidad [18]. Para evitar que los entrevistados omitan o
cambien sus respuestas ya sea por vergüenza u otras razones, debería utilizarse un
instrumento autoadministrado. Se reconoce que sólo un ítem no es capaz de abordar
todas las dimensiones del concepto de LS, por tanto, en posteriores investigaciones se
sugiere utilizar un instrumento más amplio que uno de tamizaje.
Comparación con la literatura científica: Tal como reporta la literatura, a mayor edad y
menor nivel educacional empeora el nivel de LS [19]. A su vez el nivel de LS puede
servir de predictor del nivel de salud de los usuarios [20], ya que repercute en al menos
tres niveles del ámbito del cuidado: acceso al sistema de salud, interacción clínico-
usuario y autocuidado [21], donde quienes posean un nivel inadecuado de LS presentan
43
mayor proporción de conductas de riesgo [22], mayor uso de los servicios sanitarios y
mayores problemas para seguir las indicaciones terapéuticas de sus proveedores [23].
Aplicabilidad de los resultados: Se cree que los esfuerzos para mejorar el nivel de LS
basal de la población tiene un amplio rango de beneficios [24]. Se puede aumentar el
conocimiento en salud, trabajar la resiliencia y fomentar cambios positivos en el estilo
de vida, además de empoderar a las personas para que manejen efectivamente sus
condiciones crónicas, reduciendo la carga socioeconómica y las potenciales
complicaciones, lo que va de la mano con el fomento hacia el automanejo. Para ello se
requiere contar con un diagnóstico de la situación actual, para enfocar los esfuerzos en
quienes más lo necesiten, tal como ha aportado este estudio. Por último, el sistema de
salud debe realizar esfuerzos para apoyar a los usuarios a navegar en él, favoreciendo la
comunicación con los proveedores de salud. De esta manera, se puede disminuir en
cierta medida las brechas de acceso y oportunidad a la atención y con ello, paliar los
daños acumulados gracias a las inequidades sanitarias.
Futuras investigaciones: Se sugiere seguir investigando en el mecanismo causal de cómo
la LS impacta en los resultados en salud, además de validar intervenciones efectivas para
mejorar el nivel basal de LS en los distintos ámbitos del cuidado (personal, proveedor-
usuario y sistémico).
Conflictos de interés: Ninguno
44
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46
5. Discusión
5.1. Análisis de los resultados
La prevalencia de bajo nivel de LS se duplica en el grupo de diabéticos e
hipertensos en comparación con la población general. La edad y el nivel educacional se
muestran como variables sociodemográficas con asociación estadísticamente
significativa en todos los subgrupos estudiados. Tal como reporta la literatura (55) a
mayor edad, empeora el nivel de LS. La etnia no aparece como factor a considerar, en
contraste con lo que muestra la evidencia. La diferencia entre hombres y mujeres en la
mayoría de los subgrupos no se presenta estadísticamente significativa, aunque existe
una tendencia donde las mujeres muestran una mayor prevalencia que los hombres. En
este aspecto se destaca que podría existir un sesgo relacionado a la vergüenza de reporte
asociada a los roles tradicionales de género, donde los hombres podrían sentir la
necesidad de reportar más confianza para llenar formularios que la real. En cuanto a
zona, la rural presenta mayor proporción de baja LS que la urbana. Las regiones son
relativamente similares, exceptuando en la Novena Región (Araucanía) donde existe una
prevalencia de baja LS en población diabética del 51% e hipertensa del 45%,
repitiéndose la situación donde ambos subgrupos presentan casi el doble de prevalencia
que la general (25% en esa región). De todas maneras, sería interesar analizar por qué
esta zona presenta un porcentaje tan alto en comparación al resto.
En cuanto a los indicadores intermedios de automanejo, destaca una asociación
significativa con nivel de actividad física y reporte de estado de salud, donde las
personas con bajo nivel de LS realizan menos ejercicio y reportan un peor estado de
salud que el resto. Tanto tabaquismo como alteración de la presión arterial y colesterol
se muestran no significativas, más la tendencia es acorde a la literatura (56), donde un
menor nivel de LS se relaciona con peores resultados y/o adopción de conductas poco
saludables. En el grupo de los diabéticos, quienes presentan bajo nivel de LS presentan
casi dos veces la proporción de HbA1c descompensada versus quienes presentan un
nivel adecuado de LS.
47
Se lograron responder los objetivos del estudio: describir prevalencias, comparar
entre subgrupos, contrastando los resultados con la literatura disponible. Se observa que
la LS está asociada a la edad y al nivel educacional, pero no son los únicos factores
relacionados. Al menos en la población estudiada se muestra una diferencia por zona y
región. Sería ideal buscar más asociaciones con otros factores sociodemográficos que
no estaban presentes en la base de datos utilizada como estatus migratorio y lengua
nativa. Otros factores propios del individuo como deterioro cognitivo, visión y audición,
ajustado por edad deben ser explorados también. Dado que se plantea que la LS media
como factor entre los determinantes sociales de la salud y los resultados en salud, es
necesario recabar más datos en relación, especialmente en el módulo psicosocial.
Como primera aproximación resulta útil describir las diferencias entre los grupos
para lograr diseñar estrategias de promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento
pertinentes a las características de los usuarios.
Es importante a la hora de analizar los resultados que al ser un estudio de
prevalencia no se cuenta con el elemento de temporalidad necesario para establecer
relaciones causales.
5.2 Limitaciones del estudio
El método de recolección de datos del estudio primario (ENS) puede incurrir en sesgo de
obsequiosidad. Para evitar que los entrevistados omitan o cambien sus respuestas ya sea
por vergüenza u otras razones, debería utilizarse un instrumento autoadministrado. Se
reconoce que sólo un ítem no es capaz de abordar todas las dimensiones del concepto de
LS, por tanto, en posteriores investigaciones se sugiere utilizar un instrumento más
amplio que uno de tamizaje.
5.3 Consideraciones éticas y otros
Tanto el protocolo del estudio primario como este estudio fueron aprobados por
el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de
48
Chile. Al utilizarse bases de datos públicas y anónimas, se solicitó una dispensa del uso
de consentimiento informado. No se reportan conflictos de interés. No se requirió
financiamiento, excepto para la licencia del programa estadístico STATA, el cual fue
adquirido por la investigadora para su uso personal.
5.4 Futuras investigaciones
Se sugiere seguir indagando en los factores asociados a un nivel inadecuado de
LS como el sexo, incluyendo la variable género, pues pareciera que las diferencias están
dadas por roles sociales más que por condiciones biológicas. También se debería realizar
un análisis desagregado del grupo de adultos mayores de 65 años o más, para observar si
la alta prevalencia de baja LS está dada por el posible deterioro cognitivo o de
visión/audición.
Se cree que los esfuerzos para mejorar el nivel de LS basal de la población tienen
un amplio rango de beneficios. Se puede aumentar el conocimiento en salud, trabajar la
resiliencia y fomentar cambios positivos en el estilo de vida de los usuarios, además de
empoderar a las personas para que manejen efectivamente sus condiciones crónicas,
reduciendo la carga socioeconómica y las potenciales complicaciones, lo que va de la
mano con el fomento hacia el automanejo.
A pesar de que en Chile actualmente no se cuentan con muchos estudios al
respecto, encontrándose un estudio de implementación, una tesis de magíster en Salud
Pública, una de pregrado, una presentación en un Congreso y 3 FONDECYT, se puede
decir que la LS es un tema novedoso, que en nuestro país ha sido empujado a la palestra
de la investigación desde la Enfermería, especialmente desde el cuidado de usuarios
crónicos, con patologías como la diabetes e hipertensión arterial, atendidos en el sistema
de atención primaria.
Se desprende que los próximos desafíos para la investigación corresponden a
desarrollar y validar instrumentos que integren de mejor manera todas las dimensiones
del concepto, especialmente la de “navegación por el sistema de salud”,
“confianza/autoeficacia” y “responsabilidad”, las que han sido históricamente excluidas
49
de los instrumentos de medición, probablemente por la dificultad de operacionalizarlas
en variables cuantificables. Por último, es importante que se diseñen instrumentos en
otros idiomas además del inglés y el español a fin de capturar las sutilezas propias de
cada lenguaje, evitando un error en la estimación.
6. Conclusiones
Dada la evidencia actual, se releva la importancia de identificar factores
susceptibles de intervenir y estrategias efectivas en el abordaje de personas con
condiciones crónicas, dada la alta prevalencia actual de las ENT y el costo asociado para
la sociedad y el sistema de salud. Se ha enfocado la reflexión en estas porque un bajo
nivel de LS se transforma en una barrera importante para el autocuidado, no solo por las
limitaciones en la lectura, sino también por la dificultad para procesar la información
obtenida en el control de salud, para manejar aspectos esenciales de la vida diaria, para
entregar información relevante y adecuada en los servicios de salud, etc., que, en el caso
de las condiciones crónicas de salud, son esenciales para un buen pronóstico.
La categorización propuesta por Nutbeam ayuda a distinguir entre las
intervenciones que se enfocan en la tarea, diseñadas para desarrollar habilidades
específicas para ciertas actividades, como la toma correcta de medicamentos o el cambio
conductual deseado y, las enfocadas en la habilidad, las que son diseñadas para
desarrollar capacidades que ayudan a los individuos a tomar decisiones más autónomas
y adaptarse mejor a sus circunstancias. Los conceptos de LS interactiva y crítica se
conectan con el de promoción en salud, ya que a través del entrenamiento y
empoderamiento es que el constructo tiene el potencial de influenciar la comunicación
en salud. Este no es otro que un llamado a la Salud Pública para hacerse cargo del
problema, pues independientemente de que no esté claro el mecanismo causal, si se
puede observar que un nivel limitado de literacidad en salud afecta el estado de salud de
la población, especialmente a los grupos más vulnerables, ahondando en las brechas de
50
atención existentes y con ello, perpetuando el daño ya sufrido dadas sus condiciones de
vida.
En este contexto es donde la literacidad en salud puede resultar una herramienta muy
útil para el apoyo al automanejo de las siguientes maneras:
1. Desde los equipos: Adaptación de la información entregada a los usuarios para
orientar la toma de decisiones, para que esta sea fácil de comprender y utilizar.
Priorización y adecuación de estrategias de intervención de acuerdo con las
necesidades de las personas y las comunidades. Mejora en la interpretación de
los signos y síntomas descritos por los usuarios.
2. Desde los usuarios: Mejora en la habilidad de búsqueda y utilización de
información relacionada con su condición, además de una mejora en la habilidad
para discriminar entre mensajes contradictorios o falsos presentes en los medios.
3. Desde el sistema de salud: Habilitación de instancias para explicar a los usuarios
de manera amigable cómo navegar a través de los diversos procesos del sistema.
Reformulación de los canales de entrega de información. Posible utilización de
nuevas herramientas tecnológicas (celular, computador) en beneficio de la
difusión.
51
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56
8. Anexos
Anexo 1:
Figura 2. Mecanismos de la literacidad en salud y resultados en salud, traducido por Bustamante C. & Alcayaga C.
57
Anexo 2
Figura 3: Modelo expandido de Paasche-Orlow y Wolf, creado por Von Wagner
58
Anexo 3
Figura 4: Modelo integrado de LS de Sorensen et al.
59
Anexo 4:
Figura 5: Modelo de cuidados crónicos de Wagner