Fallo contra una Obra Social: Disponen la Obligacin de Brindar Asistencia Domiciliaria a Tiempo Completo

Fallo contra una Obra Social: Disponen la Obligacin de Brindar Asistencia Domiciliaria a Tiempo Completo

La justicia orden a una obra social y, subsidiariamente, al Poder Ejecutivo Nacional, brindar cobertura de asistencia domiciliaria o acompaante teraputico por tiempo completo u otorgar los recursos econmicos para ese fin, a una persona que padece autismo y retraso cognitivo desde la infancia.

De esta manera lo dispuso el titular del Juzgado Federal de Reconquista, Santa Fe, Mario Alurralde, en un fallo que puede sentar un precedente de importancia para otras causas similares.

En tal sentido, la resolucin del caso rezaba lo siguiente: la necesidad de la cobertura del acompaante teraputico o asistente domiciliario a tiempo completo resulta indispensable en la emergencia y a la par brindan alternativas para mejorar su condicin de vida y de salud, la que debe tender a restablecer una estabilidad perdida.

Adems, el juez sostuvo en su determinacin que el presentante de la accin el padre- adjunt el ltimo recibo de sueldo, el cual acredita el pago de la obra social y exhibe las imposibilidades econmicas de afrontar mayores gastos.

Por otro lado, la resolucin sostiene que la obra social debe proveer un acompaante teraputico a tiempo completo, lo que significa las 24 horas durante los siete das de la semana, ya que el padre en cuestin (viudo/adoptivo) mantiene indisponibilidad horaria por razones laborales..Fallo judicial: el APROSS debe prestar servicio de acompaante teraputico La asesora letrada a cargo del Dr Caffaratta present un recurso de amparo solicitando que la Administracin Provincial de Seguros de Salud provea de un acompaante teraputico...

Fallo judicial: el APROSS debe prestar servicio de acompaante teraputico

La asesora letrada a cargo del Dr Caffaratta present un recurso de amparo solicitando que la Administracin Provincial de Seguros de Salud provea de un acompaante teraputico para una paciente de 32 aos de edad que padece esquizofrenia y episodios severos de hipoglucemia.

El juez de 1 instancia de San Francisco Vctor Peiretti hizo lugar al recurso de amparo y dict que en el trmino de 72 horas la APROSS se designe un acompaante teraputico bajo apercibimiento de que si no lo hiciere se proceder a la designacin de un profesional al efecto a propuesta del peticionante y a cargo de la obra social.

Este fallo es un importante antecedente ya que incluye una prestacin que las mutuales y obras sociales consideraban accesorias como obligatoria.

INCLUDEPICTURE "http://agenciafe.com.ar/global/img/1x1.gif" \* MERGEFORMATINET [ 08.08.2012 12:00 ]EN LA CIUDAD DE ROSARIO

Ordenan a una mutual reconocer la prestacin de acompaante teraputico

Es un fallo de la Justicia Fedeal de Rosario y beneficia a una mujer que sufre trastornos psiquitricos y necesita

ese apoyo profesional todos los das durante cinco horas.Agenciafe/La Capital|

La Cmara Federal de Apelaciones de Rosario que confirm una resolucin que orden a una mutual que le reconozca a una afiliada que sufre alteraciones psiquitricas la prestacin de acompaante teraputico.

Segn el fallo conocido hoy, Asociacin Mutual Sancor deber asignar un terapeuta diario durante cinco horas de lunes a viernes y ocho horas los sbados y domingos para una mujer afiliada a la mutual que padece trastornos de personalidad.

Los camaristas Jos Guillermo Toledo y Edgardo Bello destacaron en la resolucin que las "personas con discapacidades, adems de la especial atencin que merecen de quienes estn obligados a su ciudad, requieren tambin la de jueces y de la sociedad en general. El acompaamiento teraputico no puede confundirse con la asistencia familiar, ya que tiene una funcin clnica especfica y est contemplada en el programa mdico obligatorio.

Fallo obliga a una obra social a ampliar asistencia teraputica a un afiliado

Publicado por Bureau De Salud on 18/04/2012 en Seguridad Social 0 ComentariosLa Cmara Federal de Resistencia ratific la resolucin que orden proveer una silla de ruedas motorizada y dispuso que la asistencia del terapeuta debe ser los siete das de la semana. En primera instancia se haba fijado esa cobertura de lunes a viernesCon una resolucin firmada por los jueces Jos Luis Alberto Aguilar y Ana Victoria Order, la Cmara Federal de Apelaciones de Resistencia hace lugar a un recurso de amparo y ampla la cobertura de un asistente teraputico a los siete das de la semana; adems rechaza la pretensin de la obra social de ser eximida de las costas de primera instancia.

El afiliado interpone accin de amparo y medida cautelar en el Juzgado Federal de Reconquista a efectos de que la Obra Social demandada cumpla con la obligacin de asistencia prevista en la ley N 22341, con las prestaciones bsicas para personas con discapacidad dispuestas por la ley N 24091 y con las previsiones de la ley provincial N 11814 de Santa Fe, por presentar una minusvala fsica severa y profunda. Se da tratamiento prioritario con relacin a otras causas en virtud de encontrarse involucrada una cuestin de salud que merece ser atendida en forma urgente.

En concreto, con la accin se pretenda obtener la provisin de una silla de ruedas ortopdica motorizada con comando electrnico FLEXICAR DUAL, as como la asistencia en su domicilio de un acompaante teraputico para su aseo personal y dems necesidades bsicas debido a la cuadripleja por lesin medular y traumatismo cervical que padece, conforme el certificado mdico y de discapacidad extendido por la Comisin Provincial para la Persona con Discapacidad de Santa Fe.

El juez de primera instancia hace lugar al amparo explicando para as resolver que la prestadora vulnera la ley N 23660 cuando establece que las obras sociales destinarn sus recursos en forma prioritaria a prestaciones de salud y tambin a otras sociales; la ley N 22431 que contempla un sistema de proteccin integral de las personas discapacitadas, para brindarles atencin mdica, educacin y seguridad social; la ley N 24901 que instituye un sistema de prestaciones bsicas de atencin integral; y fundamentalmente la Constitucin Nacional que ha establecido las facultades necesarias para establecer polticas conducentes al desarrollo humano y promover medidas de accin positiva que garanticen la igualdad real de oportunidades y de trato, as como el pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por esta Constitucin y por los tratados internacionales vigentes sobre derechos humanos. Asimismo, impone las costas a la prestadora.

Apela el actor por cuanto la resolucin ordena la cobertura del asistente teraputico slo de lunes a viernes, solicitando que aqulla sea ampliada a los siete das de la semana, todos los das del ao durante el resto de su vida, dada la irreversibilidad del cuadro clnico.

Sin embargo, la obra social sostena que no se encontraba obligada a cumplir con las prestaciones solicitadas en virtud de que no estn previstas en el Programa Mdico Obligatorio de Emergencia.

En definitiva, hubo resuelto la Cmara Federal de Apelaciones de Resistencia hacer lugar a lo reclamado, entendiendo que las prestaciones requeridas por una persona que padece la patologa descripta, no pueden atravesar un laberinto normativo y burocrtico que impida la pronta satisfaccin de sus necesidades, mxime si se considera que el paciente slo cuenta con el apoyo de sus progenitores, personas de avanzada edad, pues el derecho a la salud involucra tambin el derecho a una vida digna, del cual el Estado es garante, debiendo velar por su proteccin y pronta satisfaccin.

Fuente: Lt10 . Centro de Informacin Judicial

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Ordenan a prepaga dar cobertura integral a un menor que padece parlisis cerebral

Lo resolvi la Sala B de la Cmara Federal de Crdoba. Dispuso que la empresa deber otorgar al paciente acompaamiento teraputico, tratamientos, transporte y medicamentos, entre otras prestaciones

En la causa J M c/ OSDE Amparo (Expte. N 847-2011) la Sala B de la Cmara Federal de Apelaciones de Crdoba integrada por los Doctores Luis Roberto Rueda y Abel G. Snchez Torres resolvi modificar parcialmente la resolucin recurrida en cuanto dispone hacer lugar a la accin de amparo interpuesta en contra de OSDE Binario que orden brindarle al menor M.J. la cobertura integral, total y definitiva de acompaante teraputico y neurokinesiologa.

Por otra parte, orden que se reconozca a valores actuales la cobertura de fonoaudiologa, debiendo tenerse en cuenta a esos fines, los incrementos peridicos que disponga el Ministerio de Salud de la Nacin y APE.Antecedentes de la causaLas presentes actuaciones se inician con fecha 14 de mayo de 2010 cuando los progenitores del menor M J -quien padece parlisis cerebral, tipo tetraparesia espstica, probable secuela de prematurez e hipxia perinatal, con compromisos sensoperceptuales visuales y vestibulares asociados a Sndrome de West- iniciaron la presente accin de amparo en contra de la Organizacin de Servicios Directos Empresarios (OSDE) a fin de obtener de la demandada la cobertura total, integral y definitiva de las siguientes prestaciones:

1) Cobertura al 100% del alimento denominado ENSURE, en razn de 2 latas por mes de 1kg c/u. 2) Reconocimiento total de las horas de rehabilitacin y readecuacin de todos los aranceles por las prestaciones que se le brindan al menor. 3) La cobertura al 100% de las sesiones de fonoaudiologa/neurolingustica, sin perjuicio de las modificaciones que se dieren en el futuro. 4) Se mantenga la cobertura que en forma parcializada se le brinda por la demandada y que consiste en: a) Centro educativo teraputico, jornada doble, b) Neurolingustica, c) Transporte hasta el Centro Educativo Teraputico, Paales y medicamentos, al 100% por reintegro. e) El reintegro con ms sus accesorios, por las sumas que han sido efectivamente desembolsadas, derivadas del no reconocimiento de las diferencias por adecuacin de los valores de cada prestacin, dejando a salvo el derecho de obtener la cobertura integral, total y definitiva que legalmente le corresponde por su condicin de discapacitado frente a las mltiples patologas que padece.

Mediante la Resolucin N 452/11, el seor Juez titular del Juzgado Federal N 1 de Crdoba, dispuso hacer lugar a la accin de amparo interpuesta por S.C.J. y R.A.M. contra de Osde Binario por las prestaciones a favor del nio M.J convalidando las medidas cautelares dictadas en autos y ordenar a la OSDE Binario que cese de manera inmediata su conducta lesiva y brinde al menor M.J. la cobertura integral, total y definitiva de la manera solicitada y mientras sea prescripta por los profesionales a cargo.

Contra este decisorio, la parte actora dedujo recurso de apelacin aduciendo que el juez ha omitido dejar a salvo la readecuacin de los valores de las prestaciones, frente a los incrementos que peridicamente dispone el Ministerio de Salud de la Nacin y APE, con los efectos y alcances a que los mismos se refieren, generalmente dispuestos con efectos retroactivos.

Como segundo agravio, expresa que encontrndose reconocido legalmente el reintegro de las diferencias devengadas, el Inferior ha omitido pronunciarse sobre sus accesorios, que fuera objeto de la demanda oportunamente interpuesta. Asimismo se queja ya que pese a los esfuerzos de su parte, incluidos los reiterados pedidos de aplicacin de sanciones conminatorias -no acogidas por el judicante o que se encuentran sin provisin legal-, al da de la fecha se mantiene el total y absoluto incumplimiento de la manda judicial impartida va nueva medida cautelar dispuesta con fecha 09/05/2011, dejando al nio sin la debida cobertura integral.

Fundamentos del falloA mrito de la resea que antecede y en primer lugar, es importante recordar que en el caso de autos est en juego el derecho a la vida, a la salud, siendo el menor un paciente de riesgo que necesita como debidamente lo ha acreditado en autos- un tratamiento adecuado y constante a fin de poder llevar adelante una vida digna; discapacidad que se encuentra constatada por el Ministerio de Salud y acreditada mediante certificado de discapacidad a fs. 16.

Al respecto, la Ley 24.901 en su art. 1 establece: Instityase por la presente ley un sistema de prestaciones bsicas de atencin integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevencin, asistencia, promocin y proteccin, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos.. Asimismo, respecto a las obras sociales, dispone que tendrn a su cargo, con carcter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones bsicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad afiliados a las mismas (art. 2), ya sea a mediante servicios propios o contratados (art. 3), de todas aquellas acciones que favorezcan la integracin social de las personas con discapacidad y su insercin en el sistema de prestaciones bsicas (art. 11) como: transporte especial (art. 13), prestaciones de rehabilitacin (art. 15), prestaciones teraputicas educativas (art. 16), prestaciones asistenciales (art. 18), as como todos los servicios especficos y prestaciones complementarias enunciados en la ley. En este orden de ideas, es del caso sealar que a partir de lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarqua constitucional (art. 75, inc. 22 C.N.), el Alto Tribunal ha reafirmado en recientes pronunciamientos el derecho a la preservacin de la salud y ha destacado la obligacin impostergable que tiene la autoridad pblica de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (conf. Fallos 321:1684; 323:1339; 324:3569). En este orden de ideas, es oportuno traer a colacin lo dispuesto por el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales en cuanto al reconocimiento del derecho de todas las personas a disfrutar del ms alto nivel posible de salud fsica y mental (art. 12.1).

La atencin integral de la discapacidad, expresada tanto en las leyes 22.431 y 24.901, como en la jurisprudencia de la CSJN, constituyen una poltica pblica que como tal debe orientar la decisin de los jueces llamados al juzgamiento de casos de la naturaleza que ahora nos ocupa.

Atento lo expuesto precedentemente e ingresando al tema trado a consideracin del Tribunal, con respecto al primer agravio del apelante -esto es la omisin del Juez de primera instancia de dejar a salvo la readecuacin de los valores de las prestaciones, frente a los incrementos que peridicamente dispone el Ministerio de Salud y APE- corresponde ordenar que la parte demandada de forma urgente e inmediata cese su conducta lesiva y brinde al menor M.J. la cobertura integral, total y definitiva de la manera solicitada, lo que para el perodo Febrero a Diciembre de 2011 implica la cobertura al 100% de: 1) Acompaante teraputico 2) Reconozca la cobertura de neurokinesiologa a domicilio a razn de tres sesiones semanales, 3 Reconozca a valores actuales la cobertura de fonoaudiologa a razn de dos sesiones semanales ,todo de conformidad a lo prescripto por su mdico tratante, debiendo tenerse en cuenta a esos fines, los incrementos peridicos que disponga el Ministerio de Salud de la Nacin y APE.

En lo relativo al segundo y cuarto agravio esto es a la omisin del Inferior de pronunciarse sobre los accesorios si bien ha reconocido legalmente las diferencias devengadas, y a la modalidad de pago en relacin a la diferencia surgida frente a la parcializacin del cumplimiento de la primera medida cautelar dictada en autos-, es de opinin este Tribunal que habindose reconocido el reintegro de las diferencias devengadas de conformidad a los dispuesto mediante Resolucin N 452/11, corresponde aplicar a las mismas en este caso en particular- la tasa pasiva promedio que publica el Banco Central de la Repblica Argentina ms un dos por ciento (2%) mensual desde la fecha de la erogacin efectuada, todo ello contra factura y planilla de capital e intereses que acompae la parte actora, en el trmino de diez (10) das. Este criterio procura adecuar los valores a la realidad econmica-financiera imperante en el pas y se apoya en la prudente discrecionalidad judicial.

En relacin a lo manifestado por el recurrente en relacin a la falta de ejecutoriedad del resolutorio en crisis, lo que lo convertira en un pronunciamiento lrico, cabe recordar que el derecho a la tutela judicial efectiva no slo se reduce a garantizar adecuadas reglas para el acceso a la jurisdiccin, o la duracin del proceso por un tiempo razonable, sino que adems, tal garanta encuentra su mxima expresin en la efectividad de la sentencia. De nada sirve contar con una declaracin que reconoce nuestro derecho sin poder hacer efectivo el mandato que ella contiene.

As se da en el caso de autos, donde se advierte que en numerosas oportunidades la parte actora concurri al Tribunal de primera instancia a fin de hacer valer su derecho, solicitando la aplicacin de sanciones conminatorias a la demandada con el objeto de que la misma cese en su conducta reticente de cumplir lo resuelto por el Inferior, conducta que se mantiene al da de la fecha, colocando a la parte actora en una situacin de total desamparo. En consecuencia de ello, se recomienda al a-quo que vele por el cumplimiento de la sentencia, debiendo tomar todos los recaudos que la ley procesal y la Constitucin Nacional lo facultan para hacer efectivo su cumplimiento, lo que debe efectivizarse dentro del mbito del presente juicio de amparo.

En base a lo expresado en el considerando precedente y las constancias de autos, donde se verifica la conducta lesiva en forma reiterada por parte de la demandada de acatar las ordenes impartidas por el Tribunal, ordnese aplicar astreintes a dicha parte de Pesos doscientos ($200) diarios por cada da de retardo en el cumplimiento del presente resolutorio, a partir del vencimiento del plazo de diez (10) das establecido precedentemente.

Crdoba, 23 de Noviembre de 2011.

Regin

Lunes, 04 de junio de 2012

Reconquista: obra social deber dar asistencia completa a un chico con autismo

El Juez Federal de Reconquista Aldo Alurralde oden a una obra social a brindar el servicio de asistencia las 24 Hs a una persona que tiene autismo y retraso mental desde la infancia.

"La necesidad de la cobertura del acompaante teraputico o asistente domiciliario tiempo completo resulta indispensable en la emergencia y a la par brindan alternativas para mejorar su condicin de vida y de salud, la que debe tender a restablecer una estabilidad perdida", explica el juez en su fallo.

No escapa a la mirada del suscripto que el presentante de la accin es el padre viudo/adoptivo de F.C. y que adjunt cuando inici la accin, lo que era su ltimo recibo de sueldo, acreditando el pago de la obra social, la imposibilidad de afrontar mayores gastos (acompaante teraputico) y la indisponibilidad horaria por razones laborales, remarc.

Resolucin-HACER LUGAR a la accin impetrada ordenando que la Obra Social de los Empleados de Comercio y Actividades Civiles (O.S.E.C.A.C.), Delegacin Reconquista (Santa Fe) y subsidiariamente al Poder Ejecutivo Nacional (Ministerio de Salud de la Nacin) cumpla con la cobertura de Asistente Domiciliario o Acompaante Teraputico por tiempo completo (las 24 horas los 7 das de la semana) para F. R. C.; la que fuera prescripta por su mdico Psiquiatra Infanto-Juvenil, Dr. C. P., hasta que se logre estabilizar su conducta conforme surja de la evolucin en su tratamiento; la que se interrumpir en el supuesto de que con motivo del tratamiento mdico implementado, se logre reestabilizar al paciente; o en su caso, ponga a disposicin del actor los recursos econmicos necesarios para procurar su adquisicin en forma particular, en un plazo de cinco das de notificada.

- IMPONER a la actora la obligacin de presentar en autos, en forma trimestral historia clnica conforme los considerandos precedentes, debiendo efectuarse la primera de ellas dentro de los quince das hbiles posteriores.

-HACER LUGAR al reintegro por parte de O.S.E.C.A.C. de la suma de pesos trece mil quinientos ($ 13.500.-) que fuera abonada por R. C. al acompaante teraputico de su hijo incapaz F. R. C. durante los meses de septiembre, octubre y noviembre de 2011, la que no devengar inters, debiendo ser abonada dentro de los cinco das hbiles de la firmeza del presente.

- IMPONER las costas del presente a O.S.E.C.A.C. en razn de haber dado causa al presente y conforme resulta obligada principal de la prestacin dispuesta.

- DIFERIR la regulacin de honorarios de los profesionales intervinientes hasta tanto acompaen la constancia de inscripcin emitida por la AFIP-DGI y la nota de identificacin que prev la resolucin general 689/99 y den cumplimiento a lo dispuesto por el art. 2do. de la ley 17.250.

- REGSTRESE, NOTIFQUESE, y oportuno que fuere,

ARCHVESE.

Firma: Juez Federal de Reconquista Aldo Alurralde

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Autismo: obligan a una obra social a cubrir un tratamiento 16/04/12 La Justicia oblig a la obra social de la Unin del Personal Civil de la Nacin (UPCN) a cubrir el tratamiento integral de una menor que padece autismo, retraso mental grave y Sndrome de Cornelia de Lange. La resolucin contempla la totalidad de los gastos de internacin y medicacin de la chica, adems del acompaante teraputico que requiere.

El fallo del juez Francisco de Ass Soto, titular del Juzgado Nacional en lo Civil y Comercial Federal N 6, responde a un recurso de amparo presentado por la madre de la chica. La mujer haba pedido a la obra social que se hiciera cargo de los costos del tratamiento en septiembre de 2009, pero su solicitud fue rechazada.

En el amparo, pidi que se le brindara la cobertura integral del costo de las prestaciones requeridas. Entre ellas, la internacin en hogar permanente y de apoyo, que consiste en un tratamiento individual denominado Sistema de Modificacin de Conducta y Sistema Alternativo de Comunicacin a cargo de un profesional especializado, con acompaante teraputico permanente. Y justific el pedido alegando no tener recursos para pagar los elevados costos que demanda su atencin.

En la resolucin del juez Soto se indica que la ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones bsicas de atencin integral a favor de las personas con discapacidad, y que contempla acciones de prevencin, asistencia, promocin y proteccin, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos. Diversas organizaciones estn impulsando una campaa para modificar la redaccin del artculo 6 de esta ley, ya que no especifica cules son esas prestaciones y as deja abierta la puerta a recortes en los planes.

Segn datos de un reciente informe del Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades de EE.UU., uno de cada 88 chicos nace con autismo.

Locales 07:15 | 14/03/2011

Fallo contra Medif la obliga a pagar el tratamiento de nio discapacitado

Amparo favorable a la mam del chico de 5 aos que padece Sndrome de Williams. La prepaga fue condenada a cubrir el 100 % del acompaamiento teraputico. LA VOZ accedi a la resolucin.

El Juzgado Civil y Comercial N 1 de Tandil fall contra la empresa de medicina prepaga que se niega a reintegrar la totalidad del tratamiento de un nio discapacitado de 5 aos, y segn lo establece la sentencia de primera instancia, deber cubrir el 100 % de la prestacin.

As, el magistrado dio curso favorable al amparo presentado por Silvina Paola Fernndez, la mam del pequeo que padece Sndrome de Williams, un trastorno generalizado del desarrollo de orden gentico. Cmo vino publicando LA VOZ, el caso no slo tom ribetes jurdicos sino que lleg hasta el Inadi y la Defensora del Pueblo de la Provincia de Buenos Aires.

El 9 de marzo ltimo, la Justicia le dio la razn a Fernndez, en el expediente 43.620. La sentencia, que consta de 6 fojas, hace lugar al reclamo y condena a Medif a cubrir el 100 % de los honorarios profesionales que insume el servicio de acompaante teraputico del menor. Tambin determina que el tratamiento consta de 6 horas diarias, de lunes a sbado, de conformidad con el Plan Plata Plus contratado por la afiliada.

El magistrado en lo Civil determin que los reintegros debern ser abonados en dinero en efectivo y pagados en forma directa a la progenitora del menor, siendo el lugar de pago de stos la sede donde funciona la filial, en la ciudad de Tandil.

El fallo agrega que la presente disposicin es de cumplimiento inmediato y deber ser ejecutada por la accionada a partir del da que tome conocimiento de ella. Del mismo modo, impone las costas a la empresa.

JUSTIFICACION

En los considerandos, el juez asegura que estn acreditadas las circunstancias referidas anteriormente en torno a la urgente necesidad que posee el menor de contar con la asistencia y el servicio de un acompaante teraputico a razn de 6 horas diarias, de lunes a sbado, para que aquel pueda recuperar, dentro de sus posibilidades, el nivel psicofsico y social.

Y posteriormente, seala que de las constancias y/o presentaciones efectuadas en autos por la firma Medif no surge justificacin o motivo alguno de la decisin adoptada de reducir la prestacin que debe cubrr por 6 horas diarias de acompaamiento teraputico.

El dictamen judicial implica un primer paso significativo en la lucha que mantiene Paola Fernndez para darle a su hijo la atencin mdica que necesita. Pero ahora resta saberse cul ser la reaccin de la prepaga al notificarse del fallo adverso.

Por el plan de Medif, la asociada abona 810 pesos mensuales, y segn consta en todos los recibos, nunca se atras con los pagos.

El Sndrome de Williams es un trastorno generalizado del desarrollo de orden gentico, que le produce una discapacidad mental y motora, en carcter permanente, trastornos del lenguaje y aprendizaje, certifica la definicin prevista en la causa.

La accin de amparo es un instituto con la finalidad de evitar en forma veloz y eficiente que a travs de un acto lesivo de algn derecho emanado de la Constitucin Nacional o Provincial se vulneren tales garantas, produciendo un dao actual e inminente sobre los mismos.

En un principio, la relacin contractual se desenvolvi con normalidad, hasta el mes de mayo de 2010, donde Medif abonaba el servicio referido por 6 horas diarias; producindose el inconveniente que motiva la presente accin de amparo a partir del mes de junio de 2010, donde la empresa le comunicara a Fernndez que la prestacin continuaba vigente pero que los reintegros se haran efectivos slo por 4 horas diarias.

Por eso, la Justicia entendi que la cuestin a resolver se circunscribe en determinar la cantidad de horas diarias que debe comprender el servicio de acompaante teraputico para que el menor pueda recuperar, dentro de sus posibilidades, el nivel psicofsico y social..

Si la prescripcin mdica no indic al paciente una determinada institucin, la prepaga no cubre la escolaridad en un institutoprivado.

24 agosto 2012 Por Ed. Microjuris.com Argentina Dejar un comentario

Partes: P. F. M. c/ OSDE s/ sumarsimo

Tribunal: Cmara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal Sala/Juzgado: I

Fecha: 12-jun-2012

Cita: MJ-JU-M-73912-AR | MJJ73912 | MJJ73912

Se ordena a la prepaga demandada cubrir la prestacin de acompaante teraputico a favor de un menor que presenta trastorno generalizado del desarrollo, con arreglo a lo dispuesto en la ley 25421, aunque se rechaza la pretensin de cobertura de la escolaridad en un instituto privado, atento a la prescripcin del mdico, que no especific que el paciente deba concurrir ineludiblemente a una determinada institucin educativa.

Sumario:1.-Corresponde confirmar la resolucin que hizo lugar parcialmente a la accin de amparo promovida por los actores -en representacin de su hijo menor de edad discapacitado, quien presenta trastorno generalizado del desarrollo espectro autista-, en cuanto conden a la empresa de medicina prepaga demandada a otorgar al menor la cobertura de acompaante teraputico con especialidad en la patologa que padece, pues la ley 25421 establece el Programa de Asistencia Primaria de Salud Mental, el cual contempla el acompaante teraputico como una prestacin a favor de los pacientes y el mdico a cargo del tratamiento recomend que el paciente cuente con acompaante teraputico, mientras que la demandada no demostr que dicho acompaamiento pueda ser prestado por las diversas profesiones que tienen incumbencias en el tratamiento de los pacientes discapacitados.

2.-Corresponde confirmar la resolucin que hizo lugar parcialmente a la accin de amparo promovida por los actores -en representacin de su hijo menor de edad discapacitado-, en cuanto rechaz la demanda en lo concerniente a la cobertura de escolaridad en mdulo de doble turno del menor en un instituto privado, toda vez que el mdico a cargo del tratamiento no especific que el paciente deba concurrir ineludiblemente a una determinada institucin educativa, sino que prescribi -de manera general- que el paciente debe concurrir a escolaridad comn, y no se prob que la oferta educacional estatal sea inadecuada para recibir al paciente.

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Publicado el 19/09/2011

El PAMI debe cubrir el costo de una acompaante teraputica

La Cmara Federal dispuso que el PAMI, ms all del porcentaje de prestacin que realiza a sus afiliados, cubra el ciento por ciento del costo de una acompaante teraputica para una mujer enferma de 90 aos.

Las argumentaciones econmicas o financieras de una obra social o prestadora asistencial, como el listado de obligaciones que legalmente le corresponden quedan al margen cuando se trata de proteger la salud de una persona y mxime si sta se encuentra seriamente vulnerada por la avanzada edad, las enfermedades que ello acarrea y los escasos ingresos para vivir dignamente.

As lo postula, al confirmar por mayora un fallo de primera instancia la Cmara Federal de Apelaciones de Mar del Plata. La diferencia entre los integrantes del Tribunal no estuvo en esta fundamentacin, sino en cuanto a si corresponda o no receptar un recurso de apelacin interpuesto, en este caso, por el PAMI.

Mientras que el juez Jorge Ferro argument que era "extempornea", por presentarse ms all de las 48 horas; el juez Alejandro Tazza, con la adhesin del conjuez Cristian Gensollen, consider que estaba dentro del plazo, por lo que deba resolverse si se haca lugar o no, como finalmente sucedi confirmando lo decidido en primera instancia.

La causa se inici ante la negativa del PAMI de cubrir a una afiliada de 90 aos y con un cuadro clnico delicado (deterioro cognoscitivo ocasionado por Alzheimer, artrosis, diabetes insulinodependiente, hipertensin arterial, hipertiroidismo, con antecedentes quirrgicos de colestectoma y reemplazo de cadera derecha) la atencin permanente de una enfermera.

Un sueldo exiguo

En su reemplazo, le ofreci como a otros integrantes de esta obra social un monto mensual de 2.400 pesos para pagar tal atencin. Es decir que si se tratara de cuatro personas por da para cubrir las 24 horas, cada una cobrara por un trabajo de 8 horas diarias y por mes 600 pesos, lo que tornara harto difcil hallar alguien con conocimientos suficientes para atender una anciana en estas condiciones y que aceptara un sueldo tan exiguo.

Asimismo, el organismo sostuvo que "la cobertura que ofrece a sus afiliados se ajusta a las normas que reglamentan el sistema de salud" y que "el sistema para dar cobertura prestacional a sus afiliados es solidario".

Por otra arte, puso de relieve que "si mediante decisiones judiciales se cubrieran discrecionalmente prestaciones a algunos afiliados en detrimento de lo que por derecho les corresponde a otros, los magistrados se volveran administradores de las obras sociales".

Como la causa se inici ante la presentacin de una accin de amparo, el juez Tazza sostuvo que en esta materia "se analiza si la conducta u omisin del demandado (en este caso, el PAMI) lesiona, restringe, altera o amenaza, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, derechos y garantas reconocidos al amparista por la Constitucin Nacional, tratados internacionales o las leyes".

Y agreg: "a tal efecto, se realiza un examen individual de la situacin, sin tomar en consideracin el trato que da el demandado a quienes se encuentran en igual circunstancia que el demandado o el reclamante. Pues, lo que le interesa, en el caso concreto, es la preservacin de los derechos de quien ha acudido a la Justicia".

Sostuvo ms adelante que la necesidad de la cobertura de una enfermera o acompaante teraputico las 24 horas, est fundamentado en "el complicado cuadro de salud que presenta la beneficiaria, sumado a los recomendaciones realizadas por el mdico que la atiende y a las especiales caractersticas de quien le preste los cuidados".

Ms adelante, sostuvo que el PAMI "como agente natural del Sistema Nacional de Seguro de Salud debe procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos sus beneficiarios sin discriminacin social, econmica, cultural o geogrfica".

Cobertura Legal Obligatoria. Asistente domiciliario y/o acompaante teraputicoAmigos probablemente una persona con discapacidad necesite a lo largo de su vida la asistencia de un tercero, sea tanto para las actividades de la vida diaria como levantarse, higienizarse, ir al cine, encender un aparato de televisin, etc., as como para aquellas que revistan mayor complejidad. Esto depender de su grado de discapacidad e insercin social. Asimismo puede ser posible que tampoco cuente con un familiar que posea tiempo disponible, sea porque aquel tenga que trabajar para lograr el sostenimiento del hogar, o porque se trate de menores, o bien stas sean personas que se encuentren solas, o sea sin familia. Es aqu donde surge la necesidad de contratar un asistente. Pero tambin existen circunstancias en las cuales personas con discapacidad sin autovalimiento requieren de una asistencia permanente, 24hs, sin que para ello se precise de personal especializado.

Es frecuente que nos pregunten a los abogados es posible la cobertura por parte de las obras sociales o prepagas de estos asistentes? Efectivamente si! Pero con determinadas particularidades.

En principio hay que recordar conceptos bsicos de esta materia. Por un lado la finalidad que tuvo el legislador en miras al momento de legislar, por el otro el espritu de la ley y finalmente portar el mayor de los sentidos a la hora de interpretar y aplicar en consecuencia la norma, es decir el sentido comn. Todo ello como una concreta herramienta para lograr el efectivo goce de las prestaciones de salud en materia de discapacidad.

Discapacidad hoy da abarca un criterio biopsicosocial. Este es el punto de partida para obtener la cobertura en anlisis. Esto es ni ms ni menos que el vnculo entre la alteracin de la salud y la insercin social de las personas. Cabe sealar que la Argentina suscribi con 180 pases ms en la OMS la CIF, la clasificacin internacional de funcionamiento, de la discapacidad y de la salud, donde se ratific este concepto. Al ser en consecuencia un concepto biopsicosocial, las prestaciones cuya cobertura es obligatoria desde el aspecto legal son conjuntamente mdicas y sociales, siempre que hagan a la asistencia mdica, a la rehabilitacin y a la insercin social de la persona. Por lo tanto cabe concluir que la figura del asistente domiciliario en sus distintas formas o del acompaante teraputico deben inexorablemente estar cubiertas por los distintos efectores del sistema de salud.

Ahora bien, el primer obstculo que se nos presenta en la prctica al solicitar la cobertura del 100 % de tales prestaciones es la falta de inclusin de stas en el nomenclador de discapacidad. Pues entonces, si el nomenclador no las contempla igualmente me las deben brindar? La respuesta es nuevamente afirmativa. Es decir que estn o no contempladas en el nomenclador no es excusa para su no cobertura por los agentes obligados.

Esto significa que el nomenclador no es oponible al afiliado. Aquel fue creado a los fines de que el estado, a travs del APE, administracin de programas especiales, reintegre al agente del seguro de salud (obras sociales por relacin de dependencia, excluyendose prepagas, obras sociales provinciales, mutuales) las coberturas de alto costo del PMO y de discapacidad. Asimismo cabe destacar que no contempla esta figura. Ello no obstante a que la jurisprudencia de nuestros tribunales sostiene que normas administrativas no pueden excluir coberturas por el solo hecho de no estar contempladas, ya que la ciencia y los requerimientos de las personas difieren de los expresados en una determinada oportunidad en la norma legal.

En conclusin, puede solicitarse la cobertura del asistente domiciliario sea por 24hs, por tres turnos de ocho horas diarias, por una cantidad determinada de horas por das. E incluso puede complementarse tal prestacin con una hora de enfermera diaria si as se requiriese.

Es dable destacar que por no ser una prestacin nomenclada, no figura en las cartillas de obras sociales y prepagas. Generalmente se efecta por reintegro, presentando la factura a la obra social o prepaga en forma mensual. Para ello el asistente deber estar inscripto impositivamente.

La situacin cambia cuando se trata de un acompaante teraputico. Si bien sta es una prestacin muy requerida, se relaciona jurdicamente desde el mbito de la salud mental. Esto es que la prestacin de acompaante teraputico solo puede ser solicitada cuando fuera prescripta por un psiquiatra y se solicite desde el programa de salud mental, cuya cobertura es obligatoria tanto para las obras sociales como prepagas.

Amigos debe quedarnos absolutamente claro que la cobertura tanto del asistente domiciliario como del acompaante teraputico (especializado o no) puede ser solicitada integralmente a los distintos agentes del sistema de salud obligados por ley. El hecho de que ambas prestaciones no se encuentren nomencladas no es excusa para su no cobertura. Es vlido no obstante saber que en caso de negativa, puede recurrirse al auxilio de la va judicial. En este nuevo ao sigo invitndolos a recordar que EL EJERCICIO DE LOS DERECHOS NO CONSTITUYE MEROS PRIVILEGIOS.