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Presentamos el caso de un paciente de 75 años con múlti-ples factores de riesgo cardiovascular y síncopes sin fi-

liar, que hace 5 años presenta ingreso por ataque isquémico transitorio con fibrilación auricular (FA). Revertida la FA, un Holter de electrocardiograma (ECG) de 24 h revela epi-sodios de bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mo-bitz I y Mobitz II con hemibloqueo superoanterior izquierdo del haz de His. Se implanta marcapasos (MCP) DDDR uni-polar bicameral1 iniciando anticoagulación. El ecocardiogra-ma demuestra insuficiencia mitral.

El registro del ECG actual (fig. 1) se produce en 2013, realizado tras síncopes de repetición. Tras su examen en ur-gencias, se aprecia FA de base (notable en V1-V2), con espi-gas (impulsos del MCP) de alta amplitud1 que, frecuente-mente no provocan QRS, indicativo de disfunción de MCP por fallo de captura ventricular. Se aprecian, además, latidos supraventriculares espontáneos del paciente, ya que estos QRS son de igual morfología (hemibloqueo superoanterior izquierdo del haz de His) que en el ECG del primer ingreso

Fallo de captura. Una causa de síncopesJosep Serra Tarragón

Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Alta Resolución Vila-Seca. FCAUS. Fundació Sanitària i Social Sant Pau i Santa Tecla. Tarragona. España.

Correo electrónico: sertarjos008@gmail.com

Figura 1. Registro actual con fibrilación auricular de base (V1–V2),

donde se pueden apreciar espigas unipolares del marcapasos (fle-

chas rojas) que no producen QRS posterior (fallo de captura). Com-

plejos QRS espontáneos con morfología de hemibloqueo superoan-

terior izquierdo del haz de His similar al registro previo (flechas azu-

les). Y espigas con captura ventricular correcta (flechas negras).

y los basales (fig. 2). No hay espigas auriculares debido a cambio previo a modo VVI por suprasensado auricular por FA1,2. Se remite a nuestro hospital y se intenta recambio del electrodo V responsable del fallo, pero al no ser exitoso, se decide cambio del generador y aumento de voltaje de salida2 de este último para conseguir una buena captura.

ComentariosLa peculiaridad del caso reside en la utilidad que sigue te-niendo el ECG en urgencias de atención primaria, motivando en este caso, la derivación al hospital por sospecha de sín-copes por fallo de captura ventricular y sospecha de pausas (> 3 s) sin latido que los originan (lo cual es corroborado con Holter en ingreso). Otra apreciación es que todo MCP es susceptible de fallar y, por tanto, debemos estar atentos a sus “avisos” en ECG y consecuencias.

El fallo de captura es una reconocida causa de disfunción de MCP y síncope, que en personas ancianas puede suponer caídas con sus consecuencias3. Dicha anomalía puede ser

Figura 2. Registro inicial en primer ingreso, donde interesa obser-

var la morfología de hemibloqueo superoanterior izquierdo del haz

de His, que nos servirá de referencia para compararla con los QRS

no estimulados del electrocardiograma con marcapasos disfuncio-

nante actual.

Serra Tarragón J. Fallo de captura. Una causa de síncopes

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brosis en punta de electrodo, hiperpotasemia inducible con diuréticos, necrosis miocárdica (infarto) o uso de antiarrítmi-cos Ia o Ic, y 4) miocardio refractario a los impulsos.

De estas, la causa de nuestro caso fue la habitual reacción a cuerpo extraño fibrótica interpuesta entre la punta del elec-trodo y miocardio activable, aunque actualmente se solventa con puntas que inducen menos fibrosis. Se cree que esta fi-brosis se relaciona tanto con el contacto con la punta como la estimulación repetida, dificultad que puede subsanarse con recambio de electrodo o aumento de voltaje de estimu-lación.

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detectada en un ECG 12 derivaciones, por lo tanto, debemos acostumbrarnos a su correcta lectura dada la creciente po-blación con dispositivos de estimulación.

En nuestro caso fue determinante ver ausencia de QRS tras cada espiga; esto unido a un paciente con bloqueo auri-culoventricular de segundo grado de base puede suponer pausas de estimulación ventricular que si superan los 3 s, de-generan en síncopes. La diferencia entre fallo de captura y fallo de estimulación reside en que en el primero hay espiga (impulso), generado por el MCP, pero el miocardio no se ac-tiva (QRS), mientras que en el segundo no existe espiga en el ECG.

Las espigas o impulsos eléctricos del MCP unipolar son más fáciles de interpretar en los registros debido a su alta amplitud versus las miniespigas de los bipolares. En estos segundos resulta útil ensalzarlas pasando el registro a confi-guración de amplitud 20 mm/mV.

De entre las múltiples causas del fallo de captura2 pode-mos mencionar: 1) las anomalías del generador por defecto de batería o umbral insuficiente; 2) anomalía del electrodo por dislocación, por fractura, perforación4 o rotura de aislan-te; 3) por aumento del umbral de estimulación debido a fi-