Farmacia pediátrica

FARMACIA EN PEDIATRIA

Susana Belda Rustarazo

R1 H.U. San Cecilio

Clasificación de la edad pediátrica

Recién nacidos prematuros Nacidos con menos de 38 semanas de edad gestacional

Neonatos o recién nacidos

Hasta el primer mes de vida (0-27 días)

Lactantes e infantes

Desde los 28 días hasta los 23 meses

Niños (2-11 años)

Párvulo Preescolar Edad escolar (hasta el inicio de la pubertad)

Adolescentes

Desde los 12 hasta los 16 años

Atención farmaceutica en pediatría. Joaquín Herrera. Pag. 86

Manual de farmacia clínica y atención farmaceutica. Joaquín Herrera. Pag 96

Clasificación de la edad pediátrica

DIFERENCIAS ENTRE EDAD PEDIATRICA Y ADULTA

• Las proporciones de grasa corporal, proteínas y el contenido de agua extracelular cambian significativamente durante la infancia temprana.

• El agua corporal TOTAL disminuye aproximadamente del 80% en el recién nacido al 60% a los cinco meses de edad.

Promover la Seguridad de los Medicamentos para Niños. WORLD HEALTH ORGANIZATION 2007

Los cambios que se producen durante el proceso dinámico de la maduración, influyen en la eficacia, toxicidad y régimen de dosificación de medicamentos utilizados en niños. Por tanto, es importante revisar los importantes cambios que tienen lugar desde el nacimiento hasta la adolescencia:

Agua corporal total (% peso corporal total) FETO 94% PREMATURO 85% NEONATO A TERMINO 78% ADULTO 60%


• Los RN tienen un volumen de LEC y

mucho más elevado que cualquier

otra población pediátrica o adulta.

• Los bebés prematuros tienen mayor

volumen de LEC y menor contenido

graso que los bebés a término, niños

más mayores o adultos

• La barrera hematoencefálica

también es funcionalmente

incompleta en neonatos.

• El porcentaje de grasa corporal (que en RN es de 12% peso) se duplica entre los 4 y 5 meses (a medida que disminuye el agua)

• El proceso continúa durante el 2º año hasta que la masa de proteínas

aumenta con una reducción compensatoria en grasa (consecuencia del incremento de la actividad motora del niño).

• El tamaño del hígado y los riñones, en relación al peso corporal, también

cambia durante el crecimiento y desarrollo. Ambos órganos alcanzan el peso relativo máximo a la edad de 1 a 2 años.

• El área de superficie del cuerpo, en relación a la masa corporal, es

mayor en bebés y niños pequeños que en los niños más mayores y adultos jóvenes.


Factores relacionados con la edad que alteran la farmacocinetica

1. ABSORCIÓN

• G-I:

pH gástrico

Tiempo de vaciamiento gástrico

Tránsito intestinal

Tipo de alimentación

Superficie de absorción

Microflora GI

• Intramuscular:

Flujo sanguíneo local

Masa muscular y contracciones

musculares

• Percutánea:

Estructura de la capa córnea

Hidratación cutánea

2. DISTRIBUCIÓN

•Flujo sanguíneo de órganos y tejidos

•Volumen y composición de

compartimientos hídricos

•Unión a proteínas plasmáticas

•Afinidad tisular

3. METABOLISMO

•Concentración de ez metabolizadoras

de Fármacos.

•Alteraciones en el flujo sanguíneo

hepático

4. EXCRECIÓN RENAL

•Flujo sanguíneo renal

•Filtración glomerular,Secreción

tubular,Reabsorción tubular

•pH urinario

Factores fisicoquímicos

• Peso molecular

• pH, pKa

• Grado de ionización

• Coeficiente partición lípido/agua

• Tamaño de la molécula

Factores fisiológicos •Superficie área absorción

•Presencia/ausencia enzimas

para biotransformación

•Vaciamiento gástrico

•Tránsito gastrointestinal

•Permeabilidad membrana en el

lugar de absorcion

•Flujo sanguíneo

•Peristaltismo

•Flora bacteriana

•Patologías concomitantes

FARMACOCINETICA: ABSORCION

FACTORES MODIFICADORES

Manual del Residente de Pediatría y sus Áreas específicas.1997.Asociación Española de Pediatría

-Secreción ácida: muy reducida en prematuros y a término. (pH de 6 a 8) A los 3 años se alcanzan niveles de adulto. absorción de med ácido-lábiles (bencilpenicilina y ampicilina)

-vaciamiento gástrico (irregular e impredecible) Recién nacido pretérmino: lento Recién nacido a término: 6 -8 horas (prolongado) Adulto: 6 -8 meses

-Superficie absortiva del intestino delgado: Proporcionalmente mayor que en el adulto. Medicamentos de Pm como las Ig, mal absorbidas por niños más mayores y adultos, se absorben más fácilmente en el intestino de bebés por ser más permeable a moléculas grandes


-Tránsito gastrointestinal Puede ser mas rápido en lactantes y niños comparado con los adultos. Los preparados de liberación sostenida no son fácilmente absorbidos debido al rápido tiempo de tránsito intestinal. El reflujo gastroesofágico es muy frecuente en el primer año de vida. Esto puede provocar la regurgitación de la medicación, en particular cuando está asociado con un vaciado gástrico retardado


Pérdida variable e imprevisible de medicamentos administrados de forma oral.

- Inmadurez de la membrana intestinal Puede producir la absorción de fármacos que normalmente no se absorben por esta vía (aminoglucósidos !!!!!!)

- Actividad de las enzimas pancreáticas

RN: inmadurez en función biliar, escasa secreción de ácidos biliares

pudiendo afectar la absorción de fármacos liposolubles.

Lactante de 4-6 meses: deficiencia de alfa amilasa y otras enzimas

que influyen en la absorción de algunos fármacos.

prodrogas como palmitato de cloramfenicol no se hidrolizan a la

forma activa absorción irregular e incompleta.)

- Flora bacteriana Vida fetal: Tracto GI estéril. Colonización progresiva y variable a partir

de las 4 – 8 h de vida. Valor del adulto a los 4 años. vitamina K


• Los RN tienen un volumen de LEC y agua corporal total mucho más elevado que cualquier otra población pediátrica o adulta hasta los 5 meses.

• El porcentaje de grasa corporal se duplica entre los 4 y 5 meses hasta el 2º año de vida

Para medicamentos hidrófilos (aminoglucósidos y cefalosporinas): administrar DOSIS INICIALES mayores, sobre la base del peso corporal en mg/Kg, para alcanzar [ ] en plasma similares al adulto. (hasta los 5 meses) Los compuestos lipófilos como anestésicos inhalados y sedantes/hipnóticos (fenobarbital) presentan Vd superiores en bebés.

FARMACOCINETICA: DISTRIBUCION

Los medicamentos se distribuyen entre agua extracelular y los depósitos de grasa basados en sus coef de solubilidad lípido/agua, POR TANTO cambios en la composición corporal pueden influir la distribución de un medicamento en varios compartimentos del cuerpo.

aumento de la proporción de grasa corporal que sucede en el 1º año de vida.

La UPP está disminuida en los neonatos, (Valores adulto: 10-12 meses.)

• Menor [ ] de PP.

• Baja afinidad de las PP para la unión con fármacos,

• Competición por los lugares de transporte en las PP por parte de

determinadas sustancias (fármacos de carácter ácido y gran afinidad por la

albúmina como salicilatos, indometacina,sulfas.)

FARMACOCINETICA: DISTRIBUCION

Vd [fármaco libre]

Metabolización hepática pobre y eliminación renal disminuída (maduración durante el 1º año de vida)

Vida media de med que se depuran por el hígado o que son eliminados por los riñones

Dosis de mantenimiento para evitar toxicidad (metilxantinas, fenobarbital, indometacina, aminoglicósidos y furosemida)

FARMACOCINETICA: METABOLISMO Y ELIMINACION

MONITORIZACION

Los enzimas hepáticos que intervienen en las reacciones de

metabolización están presentes en la misma cantidad que en el adulto,

pero tienen su actividad reducida durante los primeros meses de vida.

• Reacciones de fase I o de funcionalización: Están disminuídas en el Rn:

Las reacciones redox

Las isoenzimas del citocromo P450 (CYP) y la NADPHreductasa,

Las hidrólisis que dependen de ez del hígado (deaminasas) o de la sangre

(esterasas plasmáticas), (aparicion de apneas por la utilización de

anestésicos locales en la madre durante el parto)

La hidroxilación de algunos fármacos como el fenobarbital,

fenitoína,aspirina, indometacina

La N-demetilación y desalquilación

(metabolismo de diazepam y teofilina)


TERAPEUTICA EN PEDIATRIA. Manual de Farmacia Hospitalaria

Reacciones de fase II o de conjugación: adulto: 3-4 años

• La glucuronización está muy disminuida en el RN. (sulfasoxizol, aspirina,

cafeína y cloranfenicol). La bilirrubina también se metaboliza por

glucuronización (kernicterus)

• La sulfatación es la única actividad enzimatica que madura al nacer.

• Los prematuros acetilan más lentamente que los adultos.

• La conjugación con los aá está presente al nacer pero alcanza los valores

normales hacia los 6 meses.


Algunos ejemplos… La N7-metilación de teofilina para producir la molécula farmacológicamente activa

está bien desarrollada en bebés, mientras que la desmetilación e inactivación oxidativa son muy ineficaces.

En bebés y niños, la vía metabólica mayor del paracetamol es la conjugación con

sulfato mientras que la glucuronidación es la principal vía en adolescentes y adultos

Una vez finalizada la maduración metabólica y hasta los 8 años, el

niño tiene un volumen hepático respecto al peso corporal superior al

del adulto, por ello presenta una mayor capacidad metabólica.


Edad FG (ml/min/m2) Primeros 4 días 1 14 días 22 1 año 70 Adulto 70


hasta este momento ni la secreción ni la reabsorción tubular son eficaces. MENORES DOSIS DE

MANTENIMIENTO.

DOSIFICACION EN PEDIATRIA

Clark (>2 años)

Dosis = Peso (Kg) x dosis del adulto

70

Según Superficie corporal

Dosis = S.C.(m2) x dosis del adulto

1,75

Young (>2 años)

Dosis = edad (años) x dosis del adulto

edad (años + 12)

Dilling

Dosis = edad (años) x dosis del adulto

20

Harnack Edad (años) 0,5 1 3 7 12

Dosis infantil 1/5 1/4 1/3 1/2 1

DOSIFICACION EN PEDIATRIA

VIAS DE ADMINISTRACION EN PEDIATRIA

– Vía oral:

• Vía mas usada y de elección

• Formas líquidas son las principales. El vaciado gástrico de los

líquidos es más rápido que el de los sólidos, por eso la forma

ideal de administración oral es en solución.

• Dosificación fácil y cómoda. Enmascarar características

desagradables

• pero facilidad de contaminación

Vía IV: en RN administración en las venas del cuero cabelludo

Tener en cuenta los Volumen suministrados con los fármacos y los

usados para limpiar la vía (3-20ml)


Vía IM: Deltoides del brazo o músculos del muslo.

• Masa muscular en neonatos muy baja y de irrigación irregular.

• Evitar esta vía por ser dolorosa y absorción imprevisible .

• Vol máx. a administrar:

• < 3 años = 1ml. • De 3 a 7 años = 1,5ml • De 7 a 12= 2 ml • posteriormente un máximo de 3ml

Vía SC: se prefiere por ser menos dolorosa. Volumen de inyección no debe superar 1ml. Se desconocen los efectos de la maduración sobre la farmacocinética por esta vía.


Vía inhalatoria: Tratamiento de enfermedades del ap.Respiratorio (asma,bronquitis..)

• Mayor rapidez de acción

• [ ] elevadas en el lugar de acción y bajas en plasma

Cartuchos presurizados con cámaras

de inhalación > 5 años inhaladores de fármaco en

polvo

forma mas recomendada


USAR ESPACIADORES O CAMARAS DE INHALACION

Vía rectal: Vía poco recomendable. Absorción errática e incompleta. Alternativa a otras vías por la rapidez (diazepam o hidrato de coral) Supositorio: tamaño relacionado con la edad. Para lactantes e infantiles suelen pesar 1g (la mitad que adultos) Enema: volumen relacionado con su función (local o sistémica) y con la edad. Normalmente en pediatría 1-5ml

Vía tópica: Absorción percutánea Absorción = F x GRADO DE HIDRATACION GROSOR ESTRATO CORNEO La Bd en el niño suele estar aumentada hasta 3 veces en los neonatos debido principalmente a:

• Escaso desarrollo de la barrera epidérmica, • Aumento en la hidratación dérmica.

! Alcohol, yodo, corticoides tópicos !


Presentaciones mas usadas en pediatría según la edad

Lactante Preescolar Escolar Adolescente

Solución/jarabe Solución/jarabe Solución/jarabe Sobres

Gotas Granulados Sobres granulados

o dispersables Comprimidos

Supositorio Dispersables Comprimidos masticables

Grageas

Supositorio Supositorio Capsulas

Supositorio

Problemas con la Medicación de uso pediátrico.

Existe una falta de medicamentos ajustados a la edad (carencia

de formulaciones pediátricas) y equipamiento/aparatos para su

administración lo que conlleva…

– Administración de medicamentos no autorizados para uso pediátrico

– Uso de fracciones de f.f. destinadas a los adultos y otras soluciones

improvisadas peligrosas (triturar comprimidos o disolver en agua parte del contenido de una cápsula.)

– Falta de información disponible sobre regímenes de dosis seguros y efectivos (rango de dosis, frecuencia de administración y duración del tratamiento).

– Información escasa o inexistente disponible sobre posibles interacciones de medicamentos, advertencias sobre RAM y sucesos adversos posibles y la vigilancia a largo plazo.

El titular de la autorización de comercialización (MAH) no tiene responsabilidad legal sobre el producto del medicamento

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ERRORES DE MEDICACION EN PEDIATRIA

La mayoría de fármacos no tienen su aprobación para ser usados en pediatría, por tanto su prescripción es un “riesgo de error”

Según un estudio publicado en 2005 por la OMS, los errores

de medicación potencialmente nocivos pueden ser tres veces

más frecuentes en la población pediátrica que en los adultos

Promover la Seguridad de los Medicamentos para Niños. WORLD HEALTH ORGANIZATION 2007

-

Las FUENTES DE ERROR mas frecuentes se producen por:

-Errores de dosificación:

• Mal calculo de la dosis

• Error en la trascripción (evitar decimales)

• Error en la dosis de niños obesos o adolescentes

(pueden sobrepasarse dosis máximas)

• Error en la frecuencia: dif con la frec empleada en adultos

(en NN se emplean frec de 18 o 36h)

• Dosificación con cuentagotas y cucharas (poco preciso)


http://i685.photobucket.com/albums/vv213/Apohell2/Blog/Articulos/nino-enfadado.jpg

- Falta de disponibilidad de formulaciones adaptadas a las

necesidades posológicas de la población diluciones, cortar, triturar,

mezclar el medicamento con bebidas o alimentos:

- - Cálculos adicionales de dosificación

- Variación de la Bd

- Falta de información respecto a la Bd,

eficacia y toxicidad


No están diseñados para uso en pediatría -Excipientes inadecuados

Alcohol bencílico: La FDA ha recomendado que no deben utilizarse en bebés ni

soluciones intramusculares que contengan alcohol bencílico, ni diluciones con este

conservante.

Propilenglicol, Usado domo dvente en f. orales, topicas e iny. Los niños <4 años

presentan limitada su ruta metabólica, produciendose acumulacion de Peg que puede

producir una depresion del SNC

Etanol, intoxicación aguda o crónica

Ac bórico, Mentol..

-Osmolaridades excesivamente elevadas (preparados líquidos orales) que pueden

contribuir a la aparición de enterocolitis necrotizante en neonatos

-Medicamentos cuyos p. activos están en concentraciones bien toleradas por el

adulto, pero que pueden producir toxicidad en el niño (caso de ciertos preparados

tópicos salicilados que han dado lugar a intoxicaciones por la mayor permeabilidad

de la piel)

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS CAMBIOS EN EL DESARROLLO FISIOLÓGICO DEL NIÑO

Dosis digitalización (mcg/kg )

Dosis mantenimiento

Prematuro 20 5

Neonato a término 30 8-10

< 2 años 40 - 50 10-12

> 2 años 30 - 40 8-10

DIGOXINA Inicio del tto: dosis de carga (comenzando con la mitad de esta seguida de un cuarto de la misma cada 6-8 horas), siguiendo 12 horas después (descartando previamente intoxicación por el ECG) con la dosis de mantenimiento repartida en dos tomas al día.

Velocidades de infusión iniciales recomendadas

(mg/kg/h)

Lactantes < 12 meses 0,3 -0,6

1-9 años 0,8

9-12 años 0,7

Adolescentes no fumadores 0,5

TEOFILINA

FARMACOS DE USO EN EMERGENCIAS

FARMACOS DE USO HABITUAL

ANTIBIOTICOS

Antobioterapia. An Pediatr Contin 2005;3(1):10-7

Adolescentes niños (mg/Kg/dia)


ANTIHISTAMINICOS

MUCOLITICOS

ANTITUSIGENOS

FARMACOS POR VIA INHALATORIA

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