FARMACOLOGIA CLÍNICA

ACTIVIDAD ORIENTADORA 01

MEDICAMENTOS QUE ACTÚAN SOBRE ORGANISMOS

BIOLÓGICOS QUE AFECTAN AL HOMBRE

SUMARIO:

GENERALIDADES DE ANTIMICROBIANOS

ANTIPROTOZOARIOS

ANTIHELMÍNTICOS

ANTIMICÓTICOS

LOS OBJETIVOS: son explicar los antimicrobianos, su principal mecanismo de acción,

características farmacocinéticas, efectos indeseables e interacciones medicamentosas,

seleccionar el antimicrobiano de elección para tratar un proceso infeccioso a partir de sus

características farmacológicas.

En la asignatura Morfofisiopatología conociste los agentes biológicos, capaces de provocar

infecciones en el hombre, es el caso de bacterias, virus, protozoos, hongos, helmintos;

frente las que el hombre ha luchado durante siglos; hace mas de 2500 años se utilizaba en

china la cascara enmoesilla de la soya para el tratamiento de infecciones de la piel, existen

además números explicaciones sobre las infecciones de la tierra y diversos vegetales en

heridas, pero el comienzo de la era moderna de la antibioticoterapia se produce a inicios

del siglo XX, con la utilización exitosa de un azo colorante que contiene un grupo

sulfamida; hasta entonces la quimioterapia se basaba en la acción de iones metálicos, tan

nocivos para el agente infectante como para el organismo infectado, como los vapores de

mercurio en los pacientes con sífilis, que motivaron el surgimiento de la frase “Por una

noche con Venus cien años con mercurio”.

El descubrimiento del primer antibiótico fue la penicilina realizado por Flenming en 1928

significo una verdadera revolución en el tratamiento de las enfermedades infecciosas. La

edad de oro de los antibióticos comienza con su utilización en 1941 y en la década de

1950 se generalizo el empleo de los compuestos antibacterianos para el tratamiento de

las enfermedades infecciosas.

A continuación abordaremos algunos elementos generales que constituyen principios

básicos para la utilización de los antimicrobianos en la terapéutica de las enfermedades

infecciosas.

El término antibiótico se refiere a todos los medicamentos que se obtienen de

microorganismos, bacterias, hongos, antinomicetos.

Quimioterápico: a todos aquellos que se producen o se obtienen por síntesis químicas y

son útiles no solo en tratamientos de enfermedades infecciosas si no también en el

tratamiento de enfermedades reumáticas, neoplásicas, entre otras.

Es preferible por tanto utilizar el término antimicrobiano, para agrupar todo el

medicamento de origen natural, semisintético o sintético útiles en el tratamiento de

enfermedades infecciosas.

ANTIMICROBIANOS

Cuando nos referimos a estos incluimos los antibacterianos, antivirales y antimicóticos.

ANTIPARASITARIOS

Se consideran los antiprotozoarios y los antihelmínticos.

Para elegir cualquier tratamiento antimicrobiano es preciso tener en cuenta:

Factores dependientes del microorganismo causal.

Factores que dependen del antimicrobiano.

Factores dependientes del huésped

Se debe revisar estos aspectos en el material complementario que se encuentran en el CD

de la asignatura

Los antimicrobianos: se clasifican:

Bacteriostáticos: si disminuyen el crecimiento de los microorganismos es el caso de

las Tetraciclinas, Sulfas y Macrólidos.

Bactericidas: son aquellos que destruyen o eliminan totalmente los

microorganismos como las Penicilinas y los Aminoglucósidos.

En la práctica esta división es relativa ya que es posible que si se elevan las

concentraciones o frente a determinados agentes los Bacteriostáticos se comporten como

Bactericidas.

Espectro antimicrobiano:

Es importante tenerlo en cuenta ya que ningún antimicrobiano es efectivo frente a todos

los microorganismos y por su actividad frente a estos pueden ser de Espectro amplio,

intermedio o reducido, siempre que sea posible se utilizaran estos últimos; ya que los de

espectro amplio provocan con mayor frecuencia súper infecciones secundarias a la

afectación de la flora normal.

Concentración inhibitoria mínima (CIM):

Es la concentración más baja del antimicrobiano que impide el crecimiento visible después

de 18 a 24 horas de incubación. Mientras menor sea la CIM más activo será el

antimicrobiano frente a ese microorganismo.

Resistencia: es el fenómeno mediante el cual una bacteria deja de ser afectada por un

agente antimicrobiano. Se considera que un microorganismo es resistente cuando las

concentraciones requeridas de las drogas para inhibirlo o destruirlo son superiores a las

que se pueden alcanzar con seguridad.

No existen antimicrobianos de los que se utilicen en la actualidad ante los cuales los

microorganismos no hayan desarrollado resistencia, lo que constituye un problema global

que disminuye las opciones terapéuticas tanto para infecciones hospitalarias, como las de

la comunidad.

Fármacos: los de este grupo son eficaces gracias a su toxicidad selectiva lo que constituye

el principio fundamental de la terapéutica antimicrobiana y es posible por las diferencias

que existen entre las células de los agentes causales de la infección y la de los seres

humanos.

Antimicrobianos: Según su mecanismo de acción pueden clasificarse en 5 grupos

fundamentales:

Inhibidores de la pared bacteriana: penicilinas, cefalosporinas y otros

betalactámicos, glucopéptidos y fosfomicinas.

Afectan la permeabilidad de la membrana citoplasmática del microorganismo:

polimixinas y antimicóticos como anfotericim B y nistatina.

Actúan a nivel ribosomal inhibiendo la síntesis de proteínas: Aminoglucósidos y

tetraciclinas en la subunidad 30S, anfenicoles, macrólidos y lincosamidas como la

glingamicidas en la subunidad 50S.

Afectan la síntesis de los ácidos nucleicos: quinolonas y fluorquinolonas,

rifampicina, metronidazol, antivirales como el acyclovir.

Actúan como antimetabolitos y bloquean la síntesis del ácido fólico: sulfonamidas,

diaminopirimidinas y trimetoprim.

Los antimicrobianos se pueden indicar:

Solos o asociados; pero la necesidad de tratamientos combinados se reduce cuando se

disponen de fármacos de amplio espectro como la fluorquinolonas o las cefalosporinas de

3ra generación entre otros. Además el uso frecuente de estas combinaciones ofrece una

falsa sensación de seguridad y tiene varias desventajas.

Situaciones clínicas que justifican el uso combinados de antimicrobianos:

Infecciones bacterianas mixtas: las cuales no son sensibles a un agente común

como sucede en la sepsis intraabdominal secundaria a perforación intestinal o en

la enfermedad inflamatoria pélvica.

Infecciones causadas por microorganismos que hacen resistencia a la

monoterapia: como la tuberculosis y la Pseudomona originosa.

Previenen la inactivación del agente antimicrobiano: penicilinas + ácido

clavulánico o suvaltan que se comportan como inhibidores de las betalactámasas

que producen los estafilococos aurius y Hemofhilus influenzae.

Infecciones donde el agente pasa por diferentes estadios de evolución: y no

existe un medicamento capaz de actuar con eficacia en todos Ej. paludismo.

Logran un efecto sinérgico: que supere la actividad de cada droga el

Sulfametoxazol (bacteriostático) + Trimetoprim (bacteriostático) unidos forman el

Clotrimoxazol que tiene una acción bactericida.

Disminuyen las acciones adversas de los antimicrobianos más efectivos:

asociación de Anfotericin B + Flucitosina en la meningitis por Criptococos

neoformans, la flucitosina permite reducir el tiempo de tratamiento y las

reacciones adversas del anfotericin B.

A continuación indicaremos el estudio de los antimicrobianos indicados en el tratamiento

de enfermedades como: paludismo, amebiasis, giardiasis, leimaniasis, enfermedad de

chagas y la helmintiasis más frecuentes; será necesario que revises las medidas de

prevención e higiénico sanitaria que constituyen el pilar fundamental del tratamiento de

estas enfermedades.

El paludismo se trasmite por el mosquito hembra del genero Anopheles, de acuerdo con la

información de la OMS, este es un problema de salud pública significativo que afecta

alrededor del 40% de la población mundial y más del 90% aparece en África Subsahariana,

de hecho el paludismo causa la muerte de más de 3000 niños menores de 5 años al día,

esta mortalidad es mucho mayor, que la que se asocia al SIDA y supone una carga

económica en los países en que la enfermedad se encuentra extendida.

Si recuerda lo estudiado en Morfofisiopatología con relación al agente causal del

paludismo sabrás que este se produce por especies de plasmodium como él, vivax,

malariae, ovale y falciparum que es el más peligroso de todos, pero para comprender

como actúan los fármacos antipalúdicos es necesario que recordemos el ciclo vital del

parásito adulto que te mostramos en el siguiente esquema.

Para tratar el episodio agudo de paludismo se utilizan los esquisonticidas hemáticos, en

este grupo se encuentra la quinina, mefloquina, cloroquina, pirimetamina y proguanil,

tetraciclina y doxicilina, otros compuestos eficaces son artemeter y artesuanato.

Fármacos que producen curación radical. Los esquizontisidas titulares que actúan sobre

los parásitos en el hígado como la primaquina.

Fármacos para la quimioprofilaxis, conocidos como profilácticos causales al bloquear el

vinculo entre la fase exoeritrocitica y la eritrocitica como mefloquina, cloroquina,

pirimetamina, proguanil, dapsona y doxiciclina.

El espectro de acción de los antipalúdicos es:

Cloroquina y quinina: esquizonticida hemático para de las 4 especies de plasmodium. La

quinina se usa en el paludismo resistente a la cloroquina.

Mefloquina: esquizonticida hemático para P. falciparum y vivax. Prevención del paludismo

por P. falciparum.

Artemisinina, artesunato y artemeter: esquizonticida hemático para plasmodium

falciparum y vivax, uso para el episodio agudo incluido el resistente a Cloroquina y

paludismo cerebral.

Primaquina, efectivo para hipnozoitos hepáticos, provocando la curación radical de P.

vivax y ovale.

Proguanil. Es un esquizonticida hemático lento que también actúa sobre las formas

hepáticas primarias de P. vivax.

Estos medicamentos provocan reacciones adversas particulares de cada fármaco o grupo

de fármaco como:

Cloroquina. A las dosis habituales por vía oral produce molestias gástricas, náuseas y

diarreas, puede producir prurito, erupciones, cefalea.

Dosis elevadas puede producir ototoxicidad irreversible y retinopatía.

En tratamientos prolongados puede ocasionar cefalea, diplopía, lesiones liquenoides, y

por vía EV en forma de bolos arritmias.

Cuando quinina se administra repetidamente a dosis terapéuticas puede presentarse el

cinconismo, caracterizados por acúfenos, cefalea, y disminución de la agudeza visual y

auditiva, vértigos, náuseas, diarreas.

Los efectos adversos más frecuentes con el uso de la Mefloquina son: náuseas, vómitos,

dolor abdominal, y vértigos.

Con el uso de Primaquina las reacciones adversas más frecuentes en sujetos caucasianos

son las molestias gastrointestinales.

Puede aparecer metahemoglobinemia en sujetos con déficit de metahemoglobin

reductasa.

Aunque su toxicidad en la raza negra no difiere de la referida con anterioridad, con un

10% de esta población, la administración con dosis superiores a 15 mg se ha asociado con

hemolisis intravascular en enfermos con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Artemisinina, Artesunato y Artemeter; La toxicidad de estos compuestos es inferior al de

la Cloroquina y a veces resulta difícil diferencial de los síntomas de la propia malaria. A

dosis alta se aprecia una prolongación del intervalo QT del electrocardiograma, se ha

llamado la atención sobre el hecho de que niños con malaria cerebral que recibieron

Artemeter presentaron mayor número de convulsiones y tardaron más en recuperarse del

coma que otro que recibió Quinina.

Desde la década del 70 habido un aumento sostenido de la incidencia de micosis

sistémicas secundarias graves, uno de los factores que ha contribuido a estos ha sido el

uso generalizado de antimicrobianos de amplio espectro, que reducen la poblaciones

bacterianas no patógenas que compiten en condiciones normales con los hongos. Otro

factor es el elevado número de pacientes que padecen de sida o la acción de

inmunosupresores o quimioterapia antineoplásica que ha provocado un aumento en la

prevalencia de infecciones oportunistas como las producidas por hongos.

Infecciones micóticas:

Las infecciones por hongos se denominan micosis y se dividen en superficiales y

sistémicas. Las primeras afectan piel, uñas, cuero cabelludo y mucosas y pueden ser;

Dermatomicosis, producidas por trichophytum, Microsporum y Epidermophytum y las

candidiasis que afectan fundamentalmente la mucosa de boca, vagina o piel.

Las sistémicas; afectan tejidos y órganos profundos y pueden ser provocadas por Cándida,

Criptococos, Aspergillus, Blastomycos, Histoplasma, entre los más frecuentes.

Clasificación.

Según la estructura química y la acción sistémica o tópica los antifungicos se clasifican en:

Antibióticos, de estructura poliénica como la anfotericin B para la vía sistémica y tópica. Y

la nistatina por vía tópica. De estructura no poliénica; la Griseofulvina por vía sistémica,

Azoles: Imidazoles como el miconazol y ketoconazol por vía tópica y sistémica. Triazoles;

como el itraconazol y el fluconazol por vía tópica y sistémica.

Alilaminas: como la terbinafina que pueden ser utilizadas por vía oral y por vía tópica.

Pirimidinas fluoradas: como la flucitosinas sólo para la vía sistémica.

Para uso exclusivamente tópico se encuentran el bifonazol, el clotrimazol, el econazol,

entre otros antifungicos.

Reacciones Adversas:

El anfotericin B es uno de los antimicóticos más empleados con la infusión endovenosa

son frecuentes; anorexia, náuseas, vómitos, diarreas, dolor epigástrico, fiebre en el 50%

de los pacientes tratados, escalofríos, cefalea, dolor muscular y articular; se describe

además la nefrotoxicidad por vasoconstricción de las arteriolas renales y anemia

normocítica-normocrómica.

Otros Azoles pueden causar trastornos gastrointestinales cuando se utilizan por vía oral; el

ketoconazol puede causal ginecomastia, disminución del a libido, de la potencia sexual,

azoospermia y en las mujeres irregularidades menstruales; además se ha descrito

Hepatotoxicidad por vía oral en tratamientos prolongados.

El miconazol puede provocar toxicidad cardíaca y neurológica cuando se administra por

vía endovenosa.

Usos terapéuticos:

Teniendo en cuenta su amplio espectro antifúngico y la escasa eficacia de otros

tratamientos el Anfotericin B es el fármaco de elección del tratamiento de la mayor parte

de las infecciones sistémicas por hongos. Aspergilosis invasivas de origen pulmonar o

extrapulmonar, Candidiasis, Criptococosis y Coccidiodomicosis, Histoplasmosis, entre

otras.

El ketoconazol es activo frente a varias especies de hongos que producen micosis

profundas diseminadas, pero muchas de ellas su actividad por vía oral es inferior a la del

anfotericin B por lo que queda como fármaco de segunda elección, está especialmente

indicado en las micosis de mucosas y `piel por Cándidas.

El fluconazol en infecciones micóticas sensibles a anfotericin B cuando aparece toxicidad

renal. En el sida para evitar recidivas debe administrarse fluconazol por vía oral, siendo

necesaria la administración del fármaco indefinidamente en la mayor parte de los

pacientes.

El itraconazol posee actividad sobre muchos hongos patógenos, se ha utilizado con buenas

respuestas en el tratamiento de las meningitis por coccidioides en infecciones resistentes

al tratamiento convencional.

La nistatina, es el fármaco de elección en el tratamiento de las candidiasis de localización

mucofaríngea, esofágica, intestinal y vaginal.

Griscofulvina, constituye el fármaco de elección en el tratamiento de infecciones por

Microsporum, Epidermophytum y trichophytum.

Mientras que la Terbinafina tiene gran eficacia en el tratamiento del Hongo-micosis, las

tiñas, candidiasis cutáneas y pitiriasis versicolum.

Amebiasis;

Se debe a la infección por el Entamoeba Histolytica, que causa disentería asociada a la

invasión de la pared intestinal y en raras ocasiones del hígado, el parásito puede estar en

forma invasiva móvil o como quiste. La utilización de fármacos para tratar esta

enfermedad depende en gran medida de la localización y el tipo de infección.

Amebicidas;

Los principales fármacos utilizados son Metronidazol o Tinidazol; efectivos frente al

protozoario en la luz, la pared intestinal y localización extraintestinal.

La diloxanida, es un agente efectivo en la luz intestinal.

Según las formas clínicas de la amebiasis se recomienda en la infección intestinal

asintomática o estado de portador la Diloxanida o Paramomicina. En la amebiasis

intestinal aguda, leve, moderada o severa Metronidazol + Diloxanida u otro agente

luminar. En la amebiasis hepática y otras infecciones extraintestinales debe indicarse

Metronidazol + Diloxanida u otro agente luminar y como alternativa pueden indicarse

Dihidroemetina y Cloroquina que son amebicidas tisulares.

Metronidazol. Mecanismo de acción:

La acción amebicida del Metronidazol se explica porque la forma reducida de los

metronidazoles provoca modificaciones en la estructura helicoidal del ADN del

trombosoito con roturas de sus hebras y pérdida de la función.

Reacciones Adversas:

En general sus reacciones adversas son graves y su incidencia es baja, las más frecuentes

son; náuseas, sabor metálico desagradable, anorexias, molestias abdominales, diarrea y

sequedad de la boca.

El furoato de diloxanida; puede producir molestias gastrointestinales como flatulencias,

náuseas y vómitos, en algunos casos pruritos y urticaria.

Helmintos:

Las infecciones por helmintos constituyen un problema para la salud pública por sus

efectos sobre el estado nutricional inmunológico y por su alta frecuencia en la población.

Los helmintos que infectan al hombre se dividen en dos grupos:

Nematodos: como el áscari lumbricoides, enterobius vermicularis, trichuris trichura,

strongyloides stercoralis, necátor americanus y ancylostoma duodenale.

Los platelmintos se dividen en dos clases:

Cestodes como la taenia sanginata, taenia solium y hymenolepis nana y trematodes como:

Schistosomas haematobium. S. mansoni, S. japonicum.

Tratamiento de las helmintiasis

Es importante que el tratamiento de las parasitosis más frecuente se realice teniendo en

cuenta el fármaco de elección.

En la infestación por áscari lumbricoides los fármacos de elección son el Paumato de

pirantel y el mebendazol al igual que la infestación por uncinarias.

En el strongyloides stercoralis el fármaco de elección el tiabendazol y la ivermectina y en

trichuris trichura, se prefiere el mebendazol.

Para el enterobius vermicularis, son fármacos de elección mebendazol, Paumato de

pirantel e ivermectina.

Para la taenia sanginata el fármaco de elección es la niclosamida, mientras que para la

taenia solium, hymenolepis nana y Schistosomas es el praciquantel el antiparasitario de

elección, en la filaria, se recomienda la Dietilcarbamacina y la ivermectina.

Reacciones Adversas:

Estos medicamentos al tener una pobre absorción son fármacos seguros que no provocan

reacciones indeseables graves y la mayoría se limitan al tracto digestivo, dolor abdominal,

diarreas, anorexia, náuseas y vómitos.

La ivermectina puede causar reacciones de hipersensibilidad, mientras que el Paumato de

pirantel provoca enrojecimiento de la piel y fiebre.

Plantas medicinales:

Se reporta el uso de plantas medicinales en estas enfermedades infecciosas. Como

antimicótico para uso tópico Allium sativum (Ajo), Cymbopogon citratus (caña santa),

Matricaria recutita (Manzanilla).

Otras plantas útiles como antimicóticos para uso tópico son Bidens Pilosa (Romerillo),

Salvia Officinalis (Salvia de castilla), Pinus caribaea (Pino macho).

Como antiviral para uso tópico Allium sativum (Ajo), Matricaria recutita (Manzanilla).

Con propiedades antihelmínticas Allium sativum (Ajo) y cucúrbita pepo (Calabaza), como

amebicidas el Allium sativum (Ajo).

CONCLUSIONES

Los antimicrobianos constituyen un grupo de numerosos fármacos eficaces gracias

a su toxicidad selectiva, constituyen uno de los mayores avances en el campo de la

terapéutica pero su indiscriminada utilización ha traído problemas como la

resistencia bacteriana.

Los antipalúdicos se clasifican según su acción frente a los diferentes estadios del

calcio vital del parásito y se pueden utilizar de manera profiláctica o para tratar los

episodios agudos teniendo en cuenta la especie de Plasmodium.

El anfotericin B es el antifúngico de primera línea para la mayoría de las infecciones

micóticas sistémicas graves.

Los antifúngicos azólicos tienen un espectro muy amplio que permite su utilización

en micosis profundas y superficiales.

El Metronidazol es el fármaco de primera línea en el tratamiento de la amebiasis

intestinal y extraintestinal.

Los fármacos antihelmínticos poseen en su mayoría una pobre absorción por lo

que sus reacciones adversas más frecuentes se limitan al tracto digestivo.