FARMACOLOGÌA CLÌNICA

ACTIVIDAD ORIENTADORA 15

TÌTULO: MEDICAMENTOS QUE ACTÚAN SOBRE

EL SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO.

QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA.

SUMARIO: Antianémicos. Anticoagulantes. Coagulantes OBJETIVOS:

_Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema hemolinfopoyético a través de sus características farmacodinamia, farmacocinéticas, efectos indeseables e interacciones medicamentosas. _Seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento de la anemia y los trastornos de la coagulación y de la agregación paquetería a partir de sus características farmacológicas. ANEMIA:

Se define como una concentración de hemoglobina plasmática por debajo del nivel normal, esta puede ser secundaria a perdida crónica de sangre, alteración de la médula ósea, hemólisis o toxicidad sobre los eritrocitos, entre otras causas. Las más comunes son las anemias de origen nutricional, por deficiencias de ciertas sustancias como hierro, ácido fólico y Vit B12, en consecuencia los fármacos utilizados son; las sales de hierros como el sulfato ferroso o el fumarato ferroso, el ácido fólico, la cianocobalamina (Vit B12) y la eritropoyetina, para la anemia de insuficiencia renal terminal, anemia secundaria a infección por VIH y cáncer (I, Renal, VIH, Cáncer). DEFICIENCIA DE HIERRO:

Es la causa más común de anemia en todo el mundo y uno de los problemas más frecuentes que afronta el médico general, es más común en el tercer mundo debido a las dietas deficientes de hierro, a excesivas demandas sobre los almacenes, como en embarazo frecuente y a parasitosis intestinales. SALES DE HIERRO. ACCIONES FARMACOLÓGICAS La administración de preparados de hierro ocasiona: Aumento de la producción de hematíes. Aumento de los reticulocitos en sangre (Máximo de 5 a 7 días). Aumentan hemoglobina y hematocrito (3dias). La hemoglobina se normaliza en dos meses de terapia diaria con hierro, pero el tratamiento debe prolongarse al menos 2 a 3 meses para lograr el incremento de hierro en los almacenes. Existen diferentes factores que pueden interferir en la absorción del hierro que debes revisar en los materiales que se encuentran en el cd de la asignatura.

SALES DE HIERRO: El hierro utilizado en la terapéutica es en general componente de sales inorgánicas, así tenemos: Compuestos solubles de sales ferrosos para la vía oral y preparada para la vía parenteral. La administración por vía oral es la elección para la terapia de sales de hierro, mientras los preparados parenterales tienen indicaciones bien precisas que debes revisar en los materiales que vienen en el CD. En aquellos pacientes donde la absorción de hierro este comprometida hay preparados disponibles para la vía intramuscular, estos son: hierro dextrano, hierro sorbitol y hierro poliisomaltosa. También se cuenta con preparados para la vía endovenosa como sacarato oxido de hierro y dextriferrona. Efectos Indeseables: Los efectos indeseables más importantes de la ferroterapia oral son: Molestias gastrointestinales como; epigastralgia, acidez, náuseas, diarreas o constipación. Todas relacionadas con la dosis y factores psicológicos. Coloración negra de las heces por conjugarse con sulfuro de hidrogeno en el colon y producir sulfato ferroso _Por la vía parenteral puede producir: Dolor local intenso y flebitis por la vía endovenosa, coloración negruzca en el punto de la inyección, cefalea, fiebre artralgia, náuseas, vómitos. Trastornos cardiovasculares como; hipotensión, mareos, episodios tromboembólicos. Reacción anafiláctica, urticaria y adenopatías. CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones de la ferroterapia oral son: Malabsorción, intolerancia digestiva grave, pérdidas excesivas gastrointestinales. Enfermedades inflamatorias crónicas digestivas como: la enfermedad de crohn, colitis ulcerosa y proctitis. Ulcera activa y gastritis: suele observarse una peor tolerancia en los pacientes con Helicobacter pylori. ADMINISTRACIÓN DE PREPARADOS PARENTERALES Existen diferentes criterios de cómo deben administrarse los preparados parenterales y como hacer el calculo de la cantidad de hierro elemental a administrar CALCULO DEL HIERRO ELEMENTAL En general se debe administrar una pequeña cantidad del preparado para ver si existe hipersensibilidad al producto. Una manera muy fácil de calcular el requerimiento total es la siguiente: Mg de hierro requerido es igual a 15 menos la hemoglobina del paciente en gramos por el peso corporal del paciente en kg por 3 (mgHR = 15 – Hb del paciente (g) x peso corporal (kg) x 3), se recomienda una dosis máxima diaria de 100 mg de hierro.

DÉFICIT DE VIT B12. La anemia por déficit de Vit B12, suele caracterizarse por una anemia macrocítica secundaria a una eritropoyesis ineficaz y acortamiento de la vida media de los hematíes. La cianocobalamina es una forma de Vit B12, utilizada en la prevención y tratamiento de la deficiencia de esta vitamina. ACCIONES FARMACOLÓGICAS: Las acciones farmacológicas de la Vit B12 son las siguientes: Desaparición de la morfología megaloblástica en la médula ósea por corrección de la eritropoyesis ineficaz. Corrección total de la maduración de los precursores de la médula. Producción de mayor número de reticulocitos. Aumento del número de plaquetas alrededor de los 10 días. Efectos indeseables: La toxicidad de este medicamento es rara. La Vit B12 administrada por vía endovenosa puede provocar reacciones anafilácticas. Las principales características farmacocinética, interacciones, contraindicaciones y usos, debes revisarlo en los materiales que se encuentran en el cd de la asignatura. USOS TERAPÉUTICOS Su aplicación fundamental es en la anemia megaloblástica, se justifica su uso junto al ácido fólico en pacientes graves con trombocitopenia intensa con peligro de hemorragia, leucopenia intesa con riesgo de infección, anemia grave; fuera de estos casos es preciso tener el diagnostico exacto y administrar solo el elemento deficitario. Conocido como Factor de Wills en 1932, posteriormente recibe el nombre de Vit M, y en 1941 a partir de su aislamiento de las verduras se nombra Acido fólico: Es un factor esencial para el crecimiento y la multiplicación celular, cuya deficiencia origina una anemia megaloblástica con lesiones del aparato gastrointestinal, piel seca, amenorrea, esterilidad y azoospermia. ÁCIDO FÓLICO; ACCIONES FARMACOLÓGICAS: Su principal acción es participar en la síntesis de precursores del ADN y provocan una respuesta del sistema hematopoyético muy similar a la producida tras la administración de Vit B12 en los pacientes deficientes. Reacciones Adversas: Se reportan pocos casos de reacciones adversas, sus principales efectos secundarios se producen por interacción con otros fármacos, pudiendo contrarrestar el efecto anti-epiléptico de los anticonvulsivantes como el fenobarbital y la difenildantoína. USOS TERAPÉUTICOS

El ácido fólico esta indicado en el tratamiento de la anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico y se administra de forma profiláctica en: niños prematuros, embarazo, mielofibrosis crónica, estados hemolíticos crónicos y en diálisis por insuficiencia renal. Trastornos de la hemostasis Los trastornos de la hemostasis pueden provocar trombosis y hemorragia. Si bien las enfermedades con tendencia hemorrágica exceptuando las causas traumáticas de pérdida de sangre no muestran una prevalencia demasiado elevada, presentan una importancia clínica evidente, es el caso de la hemofilia. Por otra parte la trombosis constituye la base de enfermedades frecuentes y graves como la isquemia coronaria, los accidentes

cerebrovasculares, trombosis venosa y embolia pulmonar, por ello es fundamental en la práctica clínica diaria el estudio de los fármacos utilizados para tratar las trombosis y detener las hemorragias. Pero para comprender a cabalidad el mecanismo de acción es necesario revisar los fenómenos hemostáticos normales que conociste en morfofisiología y morfofisiopatología. Hemostasis Normal; Recordaras que los procesos básicos implicados en la hemostasis normal son: Interacción plaqueta-pared vascular. Antiagregantes plaquetarios Fase plasmática de la coagulación. Anticoagulantes Fibrinólisis. Coagulantes y fibrinolíticos. ANTICOAGULANTES:

Los fármacos anticoagulantes son compuestos con capacidad para inhibir la fase plasmática de la coagulación sanguínea, se distinguen dos grupos fundamentales: Fármacos que producen inactivación de los factores ya formados: donde tenemos las Heparinas: No fraccionadas o clásicas y las de bajo peso molecular como Enoxaparina y Dalteparina, además los compuestos heparinoides como el heparán sulfato y el condroitín sulfato. Son sustancias parecidas químicamente a la heparina pero de origen vegetal. El segundo grupo son los fármacos que impiden la síntesis hepática de los factores de la coagulación: también conocidos como anticoagulantes orales o antagonistas de la vitamina K. Cumarinas como la Warfarinas y el Dicumarol e Indandionas como la Fenindiona, y la Difenadiona. MECANISMO DE ACCIÓN:

El mecanismo de acción de las heparinas consiste en su unión con la antitrombina III acelerando la unión de esta proteína con algunos factores de la coagulación, si bien son la trombina o factor II y el factor X, los más directamente afectados por la inactivación que se deriva de su unión a la antitrombina III. La inhibición específica del factor X, mantiene el poder antitrombótico pero disminuye el poder anticoagulante. En la actualidad se acepta que la potencia anticoagulante, esta inherentemente unida a las complicaciones hemorrágicas de las heparinas y el poder antitrombótico a sus efectos terapéuticos. Por lo tanto la búsqueda de moléculas con selectividad sobre el factor X constituyó un punto clave en la investigación sobre estos productos y un ejemplo de ellos son las heparinas de bajo peso molecular y más recientemente el fondoparinux. ACCIONES FARMACOLÓGICAS: Las acciones farmacológicas son comunes a todas las heparinas y solo existen diferencias cuantitativas entre ellas, así tenemos: Acción anticoagulante; esta se deriva de la inactivación de la trombina, el orden de potencia de esta acción está en relación directa con su peso molecular y sería: Heparinas no fraccionadas. Heparinas de bajo peso molecular. Pentasacáridos.

-Acción antitrombótica; que se relaciona con la inhibición del factor X activado y va en proporción inversa a su peso molecular, así su efecto antitrombótico es mayor para las heparinas de bajo peso molecular y los Pentasacáridos. ACCIONES FARMACOLÓGICAS -Acción fibrinolítica; se produce solo con las heparinas de bajo peso molecular. -Acción lipolítica; se identifica solo con las heparinas no fraccionadas y se debe a un estímulo a las lipoproteínas lipasa hepáticas y de la pared vascular. -Efectos sobre las plaquetas; mientras las heparinas no fraccionadas estimulan el funcionamiento plaquetario, las de bajo peso molecular no lo modifican e incluso pueden reducirlos. EFECTOS INDESEABLES: Los efectos indeseables más frecuentes y graves de las heparinas son: Hemorragia; es la complicación más frecuente y se debe a su acción antitrombínica, como recordaras en farmacología general conocimos que su tratamiento consiste en la administración de protamina, compuesto cargado electro positivamente que neutraliza la acción de las heparinas por ser compuestos ácidos con carga altamente electronegativa. Trombocitopenia; causada también por las heparinas no fraccionadas y originadas por un desgaste de los trombocitos circulantes. Osteoporosis; Necrosis dérmica; que se relaciona con una reacción antígeno-anticuerpo en el sitio de inyección e Inhibe la producción de aldosterona, pero solo ocurre con dosis muy alta. INTERACCIONES:

Cuando prescribimos heparina no debemos olvidar las interacciones medicamentosas, en especial aquellas que: Aumentan el efecto anticoagulante y en consecuencia se pueden producir hemorragias, tal es el caso de Antiagregantes plaquetarios: como ácido acetil salicílico, ticlopidina y otros. Fibrinolíticos, anticoagulantes orales como Warfarina o Acenocumarol Durante el tratamiento con la heparina debe evitar la administración de medicamentos por vía intramuscular porque puede producirse roturas de pequeños vasos. Las características farmacocinéticas de este grupo debes revisarlas en los materiales que se encuentran en el CD de la asignatura. CONTRAINDICACIONES:

De gran importancia resulta conocer las contraindicaciones de estos fármacos que pueden ser: Absolutas y Relativas. -Dentro de las contraindicaciones absolutas tenemos: Las diátesis hemorrágicas, hipertensión arterial diastólica por encima de 120 mmHg, postoperatorio del Sistema Nervioso Central, sospecha de hemorragia activa y aneurisma disecante. -Dentro de las relativas tenemos: Las hemorragias gastrointestinales, enfermedad hepática, enfermedad bacteriana subaguda, aneurismas torácicos o abdominales, pericarditis como

complicación del IMA, previa a cirugía de pulmón, próstata, médula espinal o cerebro y en la arteriopatía diabética. USOS TERAPÉUTICOS:

Las heparinas están indicadas en: La prevención de la trombosis venosa profunda, Tratamiento de la trombosis venosa profunda, con embolia pulmonar o sin ella; Profilaxis de la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar no quirúrgica, Profilaxis de accidentes coronarios agudos, sin elevación del segmento ST, Otras como: tras la trombolisis del IMA, en la diálisis, en la coagulación intravascular diseminada y como profilaxis antitrombótica. Ventajas de la heparina de bajo peso molecular: Por último se considera necesario relacionar las ventajas de la heparina de bajo peso molecular sobre las heparinas clásicas o no fraccionadas. Se utilizan por vía subcutánea. No es necesaria la supervisión con pruebas de laboratorio. Mínima incidencia de complicaciones hemorrágicas. Menor incidencia de Trombocitopenia. Tienen efecto fibrinolítico. Biodisponibilidad y tiempo de vida media superiores. Anticoagulantes Orales: El segundo grupo de fármacos anticoagulantes se comportan como antagonistas de la vitamina K, se administran por vía oral y se conocen desde 1933 que el Dr. Paul Karl Link aisló, identificó y extrajo el agente que había producido hemorragia en un ternero que había ingerido trébol dulce fermentado. Más tarde se confirmó que la vitamina K contrarrestaba su efecto anticoagulante, se han sintetizados muchos análogos pero el más conocido y utilizado es la Warfarina. MECANISMOS DE ACCIÓN: Ejercen su efecto anticoagulante en la síntesis de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, II, VII, IX y X al inhibir a la enzima epóxido reductasa que transforma a la vitamina K en su forma activa. EFECTOS INDESEABLES:

Al igual que las heparinas su reacción indeseable más frecuente es la hemorragia, pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad con las Indandionas y otros efectos adversos como diarreas o alopecia. CONTRAINDICACIONES: La Warfarina se contraindica en el embarazo, puesto que es teratogénica, No se utilizará en hepatopatías crónicas severas, En antecedentes de diátesis hemorrágica, Úlcera péptica activa, Factor psicológico o social que no garantice una monitorización correcta, Hipertensión no controlada, Insuficiencia renal crónica grave, Hemorragia cerebral reciente, Y malformación vascular cerebral.

ANTICOAGULANTES ORALES. INTERACCIONES: Debido a su gran unión a proteínas plasmáticas y al número de factores que controlan la farmacodinamia de los anticoagulantes orales, las interacciones son muy frecuentes y peligrosas, se dividen en: -Fármacos que potencian el efecto anticoagulante: Amikacina, Ampicilina, Ketoconazol, Metronidazol, Estatinas, Salicilatos, Indometacinas, Piroxicam, Antiácidos, Laxantes, Antidepresivos tricíclicos y Clorpromacinas, entre otros. -Fármacos que reducen el efecto anticoagulante: Barbitúricos, Difenilhidantoína, Espironolactona, Vitamina K, Rifampicina, entre otros. USOS TERAPÉUTICOS: La Warfarina está indicada en: El tratamiento de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, En la prevención de cardioembolismos como: Fibrilación auricular, infarto agudo del miocardio, en las valvulopatías o en el reemplazo valvular. Síndromes de hipercoagulabilidad. Coagulantes locales: Son fármacos que estimulan el proceso hemostático o favorecen la coagulación sanguínea, se usan en aplicación local, con el objetivo de ejercer un efecto de taponamiento hemostático físico y estimular la coagulación a ese nivel, o de forma sistémica aquellos que producen vasoconstricción. Se clasifican en: *Agentes usados por su acción vascular: -Como los fármacos que actúan por taponamiento hemostático; celulosas activadas y las esponjas de gelatinas o fibrinas. -Fármacos que actúan produciendo vasoconstricción; Adrenalina. -Fármacos de acción específica: Etamsilato, Dobesilato. *Agentes usados por su acción paquetería. -Transfusiones de sangre fresca o de concentrados de plaquetas. -Desmopresina. *Agentes usados por su acción sobre la coagulación. -Factores de la coagulación. -Vitamina K. USOS TERAPÉUTICOS:

La adrenalina y la serotonina, se utilizan en casos de hemorragias en sabanas y hemorragias subepidérmicas localizadas, administrando varias dosis alrededor de la hemorragia. La desmopresina, en hemorragias por vía endovenosa durante 30 minutos, acorta el tiempo de sangramiento en la primera hora de administrada. La vitamina K, en hemorragias o peligro de hemorragias de recién nacidos. En la sobredosificación de anticoagulantes orales. En la hipovitaminosis K de origen diverso.

CONCLUSIONES:

La administración de sales de hierro por vía oral es de elección para el tratamiento de la anemia ferropénica, la vía parenteral tiene indicaciones excepcionales y puede producir graves efectos adversos.

La vitamina B12 y el ácido fólico se emplean para el tratamiento de las anemias causadas por su deficiencia y su uso rara vez se acompaña de reacciones adversas de importancia.

Las Heparinas son anticoagulantes que actúan a través de la antitrombina III, anulando a la trombina y el factor Xa, están indicadas en el tratamiento y prevención de fenómenos tromboembólicos y pueden causar hemorragias como su principal toxicidad, aunque es menor para las heparinas de bajo peso molecular.

Los anticoagulantes orales inhiben la síntesis hepática de los factores de la coagulación dependientes de vitaminas K, presentan múltiples interacciones con fármacos y alimentos.