farmacología de la diabetes mellitus
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E n d o c r i n o l o g í aClub de estudio
Dr. Luis López Antúnez.
ALUMNO: OMAR FCO. BENITEZ MIRANDA.
• Biguanidas.
• Tiazolidinedionas (glitazonas)
• Sulfonilureas.
• Meglitinidas.
• Inhibidores de α-glucosidasa.
• Agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1
• Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV.
• Agonistas de la amilina.
• Insulina.
• Metformina. (galega oficcinalis, ruda cabruna, hierba
galena)
• Sensibilizador a la acción de la insulina.
• Diana, cinasa de proteinas activada por monofosfato de adenosina. (AMPK)
La metformina esta indicada en pacientes con sobrepeso, obesos, prediabeticos y pacientes con DM II.
Se recomienda en combinación con SU, tiazolidinedionas, e insulina (efecto randall).
•TABLETAS DE 500 mg, 850 mg, y 1 g y de 500, 750 y 1000 mg liberación prolongada.•GPA baja 55mg/dl y la postprandial 100 mg/dl en promedio.
•DOSIS TOPE: 2550 mg. C/24hrs. Ó 3g
•EFECTO ADVERSO:•Acidosis láctica.
•CONTRAINDICACIONES:•IRC, CREATININA > 1.5 mg/dl en hombres y 1.4 mg/dl en mujeres.
Rosiglitazona (VO) & pioglitazona (VO) (tto adyuvante con SU ó metformina.)
•LA ROSIGLITAZONA (AVANDIA) retirada del mercado por la FDA debido a eventos cardiovasculares.•los potenciales riesgos cardiovasculares de este medicamento superan sus ventajas.
•MECANISMO DE ACCIÓN: son agonistas del PPAR Y
•Las glitazonas (Pioglitazona) no debería utilizarse como fármacos de 1ª elección. (B)
•Contraindicada la Pioglitazona con insuficiencia cardiaca, y en pacientes que tengan alto riesgo de fracturas. (B)
Pioglitazona y cáncer DE VEJIGA
•LA GPA DISMINUYE 30-40 mg/dl.
•PRESENTACIONES:
•pioglitazona tabs 15, 30, 45 mg sola o en combinación con metformina.
•Útiles únicamente en pacientes que mantienen una reserva de células B funcionantés…….. (DM II, 50 % RESERVA PANCREATICA)
•MECANISMO DE ACCIÓN: además aumentan la sensibilidad a la glucosa por la célula B, y tejidos perifericos.
•Las sulfonilureas deberían considerarse como tratamiento inicial cuando la metformina no se tolera o está contraindicada y puede considerarse su uso en personas sin sobrepeso. (A)
•En caso de llegar a dosis maximas de estos medicamentos , sin mantener el control glucemico es una indicación del agotamiento de la reserva pancreatica.
•criterios de selección:1. Edad > 40 años. Sin sobrepeso.2. DM II < 5 años de evolución.3. Sin tto previo con insulina o control satisfactorio <40 UI/dia.4. Glucosa en ayuno < 180 mg/dl.
• RESULTADOS:• Reducción de 60-70 mg/dl GPA.• 1-2% en la Hb A1c.
Nombre D/dia (mg) N° D Dmax Ta (h) Ma ER %
tolbutamida 500-3000 2-3 3 g 6-12 + 100
cloropropamida 100- 500 1 500 mg 24-72 + 100
glibenclamida 2.5 -20 1-2 20 mg 16-24 +/- 50
Glipizida 2.5- 40 1-2 20mg 12-16 - 85
Gliclazida 80-320 1-2 320 mg 10-20 - 60-70
glimepirida 1-8 1 8 mg 24 + 60
•No administrar en pacientes con enfermedad renal.
•Falla primaria y secundaria.
•No administrar a pacientes alérgicos a las sulfas.
•Efectos adversos:
•Hipoglucemia.•Precaución en ancianos, alimentación pobre y alcoholicos.
•Repaglinida (prandin) y la nateglinida (novonorm).
• Las glinidas pueden tener un papel en la mejora del control glucémico en pacientes con comidas no regulares. Controla la glucemia postprandial. (B)
•MECANISMO DE ACCION: BLOQUEO DE LA BOMBA K/ATPasa EN LAS CELULAS B DEL PANCREAS, CON UN LUGAR DE UNIÓN DISTINTO AL SUR1.
•EVITAR HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL •DEBEN TOMARSE 15 MIN ANTES DE LOS ALIMENTOS.
•REPAGLINIDA : PREPARACIONES 0.5, 1.0 Y 2 mg.•NATEGLINIDA: 60 Y 120 mg.
No administrarse en disfunción hepática…
•PX ALERGICOS A LAS SULFAS
•IR
•Acarbosa , miglitol.
•Acarbosa puede ser una alternativa cuando existe intolerancia o contraindicación al resto de ADO. (B)
•MECANISMO DE ACCIÓN:•Inhibe de manera reversible las a- glucosidasas (glucoamilasa, sucrasa, maltasa e isomaltasa) presentes en el borde en cepillo de los enterocitos.
•REDUCIENDO LA DIGESTIÓN DE LA SACAROSA, CEREALES, MALTOSA Y CHO COMPLEJOS.
•Hiperglucemia postprandial.•Admon . 15 min. Antes de los alimentos.
Disminuyen la GPA 15-30 mg/dl y la glucemia postprandial 50 mg/dl, reduce la Hb a1c 0.5- 1%.•EFECTOS ADVERSOS:•flatulencia y diarrea.•NO EN CREATININA > 2 mg/dl
• No son fármacos!! Son dos hormonas humanas endógenas: GLP-1 y GIP. que se segregan en el
intestino tras la ingesta y se degradan rápidamente por el enzima DPP-4, actúan:
– Estimulando la secreción pancreática de insulina (50-70% de la secreción
postprandial)
– Suprimiendo la secreción hepática del glucagón
– Enlenteciendo el vaciado gástrico
– Provocando sensación de saciedad.
• Por tanto , tenemos:
– INHIBIDORES DEL ENZIMA DPP-4 O GLIPTINAS
– HOMÓLOGOS DEL GLP-1 O MIMÉTICOS DE LA INCRETINA (EXENDIN 4)
•EXENATIDE. (Baietta) (V.M 60-90 min)• Vía subcutánea. 10ug c/12hrs
• Aumenta la secreción de insulina en
caso de hiperglucemia, disminuye la
de glucagón y mejora la sensibilidad
periférica a la insulina.
• Produce sensación de saciedad y
reduce el peso.
• NO si AP de pancreatitis, o con litiasis
biliar, alcoholismo o
hipertrigliceridemia.
• NO ERC ESTADIO IV.
•LIRAGLUTIDA (V.M 10-14 hrs) S.C q.d
•Dosis de inicio: 0.6 mg/24hrs
•Dosis tope: 1.8 mg/24hrs
• Ca de células C de tiroides.
SITAGLIPTINA (Januvia, Tesavel, Xelevia y en combinación con metformina Efficib, Janumet, Velmetia)
VILDAGLIPTINA (Galvus y combinada con metformina, Eucreas)
Al inhibir la enzima DPP-4, retardan la degradación de las incretinas endógenas e incrementan su concentración en el organismo.
Uso:
◦ Tercer escalón
◦ Asociada a la insulina sólo SITAGLIPTINA.
No suelen provocar hipoglucemias ni ganancia de peso
No hay evidencia en la reducción de las complicaciones de la DM o en la reducción de la mortalidad. (ensayos clínicos de 12-52 semanas).
Dosis:•Sitagliptina : 100 mg q.d•Vitalgliptina : 50 mg b.id
•IAPP.•HORMONA PEPTIDICA COSECRETADA CON LA INSULINA EN RESPUESTA A LA INGESTA DE ALIMENTOS, ACCIONES:
1. < LIBERACIÓN DE GLUCAGÓN.2. ENLENTECE EL VACIAMIENTO GASTRICO.3. EVITANDO HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL.
PRAMLINTIDE:• ADMON: S.C (APROBADO POR LA FDA EN 2005. DM I & DM II )• JUNTO CON INSULINA.• < PESO 1.5 kg y < Hb A1c 0.5-0.7%
DOSIS:•DM II: dosis inicial 60 ugprepandrial. Dosis tope 120 ug.• DM I : dosis inicial 15ug pre…•Dosis mant. 30-60 ug.
•Insulinizar en el momento del diagnóstico1. Criterios mayores: (1)
•Cetonurias intensas•EmbarazoContraindicacion de ADO
2. Criterios menores (2)•Pérdida de peso intensa•Poliuria intensa•Glucemia >400
Indicaciones de la Insulinización: 1. Fracaso del tratamiento con ADO (Hb1Ac>7), a pesar de estar combinados a
dosis plenas.
2. Descompensaciones hiperglucemias agudas: cetoacidosis, complicación
hiperosmolar.
3. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, Insuficiencia cardiaca,
hepática o renal aguda.
4. Embarazo.
5. Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria intensa.
• EXPRESADA UI.•SECRECIÓN NORMAL 40-50 U/DIA.•[ ] sérica promedio es de 10 uU/ml•GLUT´s1-5
• 1 mg de insulina equivale a 24 UI.
• PRESENTACIONES SON 100 U/ml
• 1 ML CONTIENE 4.16 mg DE INSULINA.
•LAS PRESENTACIONES NORMALMENTE CONTIENEN 10ML.
Convencionales :1-2 inyecciones
Por día de insulina de acción prolongada, con o sin insulina
rápida.
Intensivos: 3 o mas inyecciones de acción
prolongada con o sin insulina rápida.
TIPO INICIO MAXIMO DURACIÓN
Acción rápida.
Rápida (REGULAR) 30 - 45 min 2-3 h 6-8 h
Acción ultra-rápida
LISPRO, ASPART GLULISINA
5 min 1 h 3-4 h
Acción intermedia
NPH, NPL, NPA 2-4 h 6-7 h 16-20h
Acción lenta o prolongada
GLARGINA 2h Sin pico 24-26 h
DETERMIR 2 h Sin pico 16-20 h
premezclaz
70/30 (NPH, REGULAR) .5-1h Dual 10-16 h
Análogos de premezcla
70/ 30 (NPA/aspart) 5-15 min Dual 10-16 h
75/25 (NPL/lispro)
Insulina glargina y cáncer de mama.
(Escocia y Suecia/Alemania/Reino Unido).
•Secreción endógena es pulsátil y basal.•En la insulinoterapia se trata de imitar la secreción endógena, de ahí la variedad de las insulinas exógenas.
•Tto inicial de DM II a dosis máximas de sulfonilureas y Biguanidas. (reserva)•Prevenir la hiperglucemia, que se presenta por la producción hepática de glucosa por la noche.• Admón. 22- 23 hrs ( efecto del alba).
•Dosis 10 UI ó 0.1 UI kg/peso
•Glargina•determir
• Si el px persiste con descontrol a pesar de recibir 15 UI por la noche ,se deberá progresar al siguiente esquema.
•Insulina NPH antes del desayuno y al acostarse.
•DOSIS DE 0.4 – 0.7 UI kg/ peso.
•ADMON: 2/3 POR LA MAÑANA Y 1/3 POR LA NOCHE.
•EJEMPLO
•DOSIS TOPE BIGUANIDAS.
• ADMON 25- 30 UI (sin reserva pancreática)
• Px con hiperglucemia basal y postprandial. ( no hay reserva pancreática)
• DOSIS 0.4- 0.7 UI kg/ peso •Esquema 2/3 de larga duración y 1/3 de acción rápida o ultrarrápida.
•A su vez 2/3 de larga duración antes del desayuno y 1/3 antes de acostarse.•Rapida o ultrarrapida 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena.•EJEMPLO:
• Fx hipoglucemias al mediodía, 00:00 y 3:00 hrs , debemos insistir al px con el consumo de colaciones.
• A medida de la progresión de la DM II, la reserva pancreática desaparece o es casi nula por lo que debemos de utilizar esquemas intensivos de insulinización.
•DM I •DM II
• CONSISTE EN LA APLICACIÓN DE INSULINAS DE ACCIÓN CORTA ( RAPIDAS Ó ULTRARRÁPIDAS) ANTES DE CADA ALIMENTO E INSULINA NPH (BASAL) ANTES DEL DESAYUNO Y AL ACOSTARSE.
•DOSIS 0.4- 0.7 UI kg/ peso •Esquema 2/3 de larga duración y 1/3 de acción rápida o ultrarrápida.
•A su vez 2/3 de larga duración antes del desayuno y 1/3 antes de acostarse de NPH.•Rapida o ultrarrapida 1/3 antes del desayuno , 1/3 antes de la comida y 1/3 antes de la cena
•EJEMPLO:•Px de 90kg x 0.6 UI
• Fx hipoglucemias al mediodía, 00:00 y 3:00 hrs , debemos insistir al px con el consumo de colaciones.
• glargina y determir • ultrarrápidas.
• no mezclar en misma jeringa.
• admón de insulina de larga duración por la mañana o antes de acostarse e insulinas de acción corta antes de cada alimento.•El mas costoso.
• DOSIS 0.4- 0.7 UI kg/ peso
•Esquema 2/3 de larga duración al despertarse o al acostarse y 1/3 de acción rápida o ultrarrápida dividida entre los alimentos.
• Ó También se pueden administrar 4 UI de INSULINA DE CORTA DURACIÓN ANTES DE CADA ALIMENTO.
•EJEMPLO: 70 kg x 0.5 UI
•Las insulinas premezcladas permiten en una sola inyección ofrecer coberturabasal y postprandial a dosis fijas y representan un método relativamente simple yaccesible de aplicación de insulina.• No en DM I
• MEZCLAS CON INSULINA HUMANA 30 MIN ANTES DE LOS ALIMENTOS.•MEZCLAS CON ANALOGOS DE INSULINA 15 MIN ANTES DE LOS ALIMENTOS.
Múltiples estudios aleatorizados han demostrado que las insulinas lispro 75/25 yBIAsp 70/30 (sin diferencias entre ambas), permiten un control más efectivo de la excursión postprandial de la glucosa respecto a la insulina humana premezclada 70/30 o la aplicación exclusiva de insulina NPH.
• Continuar con los hipoglucemiantes orales, particularmente la metformina. Esto favorece un menor incremento de peso y menores requerimientos de insulina.
• INICIAR CON 6-8 unidades, idealmente dos veces al día antes del desayuno y cena.•Se recomienda incrementar la dosis 1-2 unidades cada 3-4 días, vigilando no sobre-insulinizar. VIGILANDO METAS –OJO-
utilizando 2/3 partes antes del desayuno y 1/3 parte antes de cenar.
• HIPOGLUCEMIA A MEDIODIA E HIPERGLUCEMIA ANTES DE CENAR, APLICAR ESQUEMA 2/4, ¼ , ¼.
•GPA Y PREPANDRIAL < 100 mg/dl
• Hb A1c < 6.5% ó < 7%
•Colesterol total < 200 mg/dl
•LDL <100 PX CARDIOPATAS < 70 mg/dl
•HDL > 40 Y 50 EN HOMBRES Y MUJERES RESPECTIVAMENTE.
•TGD < 150 mg/dl
•TA < 130/80
•CONSUMO NEGATIVO DE TABACO.
• PRIMER ESCALÓN: Medidas higiénico-dietéticas+ metformina en
todos
• SEGUNDO ESCALÓN:
– Medidas higiénico-dietéticas+ Metformina+ SU
– Medias higiénico dietéticas+ Metformina+ Insulina Basal
• TERCER ESCALÓN: Medidas higiénico-dietéticas+ Metformina+
insulinización intensiva.
Política sugerida para la selección de un antidiabético oral
ESTADO GLUCOMETABÓLICO FÁRMACO
Hiperglucemia postprandial Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas , meglitinidas, insulina regular o análogos de insulina
Hiperglucemia en ayunas Biguanidas, sulfonilureas de acción prolongada, glitazonas, insulina de acción prolongada o análogos
Resistencia a la insulina Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfa-glucosidasas
Secreción insuficiente de insulina Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Iniciar tratamiento con 1 ADO
Combinar 2 ADOs
Añadir
insulina
Combinar 3
ADOs
HbA1c<7%
OK
HbA1c≥7%
HbA1c<7%
OK
HbA1c≥7%
Añadir
incretina
CAMBIO ESTILO DE VIDA + METFORMINA
SULFONILUREA GLITAZONA
HbA1c≥7%
GLITAZONA SULFONILUREAINSULINA BASAL Y PRANDIAL
+ METFORMINA
+ GLITAZONA (mantener o retirar ??)
HbA1C>7%
Se pasará al nuevo escalón
terapeútico si HbA>1c7% durante
6 meses.
HbA1c<7%
OK
HbA1C>7% HbA1c≥7%
+ ++
+
EASD- ADA DM 2 (2006)
+
INSULINA BASAL (NPH) + FARMACO ORAL