FARMACOLOGIA DE LA SANGRE

TEMA DEL 3er PARCIAL

FARMACOLOGIA DE LA HEMOSTASIA Y LA COAGULACION

HEMOSTASIA

• La hemostasia constituye el mecanismo de defensa que tiene el organismo para impedir la perdida de sangre despues de la lesion de un vaso.

HEMOSTASIA

La activacion de la hemostasia depende de:

• Dinamica del flujo sanguineo.

• Componentes de la pared vascular.

• Plaquetas.

• Proteinas del plasma y tejidos.

HEMOSTASIA

La hemostasia ocurre siempre que se rompe un vaso y se produce:

• Un espasmo vascular.

• La formación de un tapón de plaquetas.

• La formación de un coágulo sanguíneo debido a coagulación de la sangre.

• Y el crecimiento final de tejido fibroso que cierra la rotura de forma permanente.

El resultado de la interaccion: tapon hemostatico y coagulo sanguineo.(plaquetas/fibrina)

ACTIVIDAD PLAQUETARIA Y TAPON HEMOSTATICO

• Reparar las lesiones vasculares internas.

• Por los siguientes procesos:

- Adhesion a una superficie.

- Agregacion entre si.

- Liberacion de productos endogenos.

- Iniciacion y participacion en la activacion de la trombina (factor II).

SISTEMA DE LA COAGULACION

• Existen mecanismos que controlan la formacion de la fibrina.

- La inactivacion de la trombina en el plasma.

- El proceso de fibrinolisis por la enzima plasmina.

HEMOSTASIA PRIMARIA

HEMOSTASIA PRIMARIA

HEMOSTASIA SECUNDARIA

HEMOSTASIA SECUNDARIA

FUNCION DE LA TROMBINA

• Transforma fibrinogeno en fibrina.

• Activa el factor XIII, una fibrinoligasa, que fortalece los enlaces fibrina- fibrina y estabiliza el coagulo.

• Provoca la agregacion plaquetaria.

• Estimula la proliferacion celular.

• Modula la contraccion del musculo liso.

SISTEMA FIBRINOLITICO

• El plasminogeno activa la plasmina, por la accion del activador de plasminogeno tisular (TPA) y por uriquinasas.

• La plasmina activa es la encargada de la degradación de las redes de fibrina (fibrinolisis).

• La plasmina suaviza y degrada el coagulo sanguineo.

• La fibrinolisis tiene la principal finalidad que es evitar la formacion de trombos.

TROMBOSIS

• Es la formación patológica de un tapón «hemostático» dentro de los vasos en ausencia de hemorragia.

• El aumento de la coagulabilidad de la sangre puede heredarse y se conoce como trombofilia.

• La trombofilia puede clasificarse en: arterial, venoso o ambas. Tipo I o Tipo II. Adquirida o congenita.

• Los trombos arteriales y venosos presentan estructuras especiales.

TROMBOSIS ARTERIAL

• Un trombo arterial esta constituido por el denominado ≪trombo blanco≫, integrado por plaquetas y leucocitos atrapados en una malla de fibrina.

• Generalmente, se asocia a ateroesclerosis.

• Interrumpe el flujo sanguineo y produce isquemia o muerte (infarto) del tejido irrigado por el vaso.

TROMBOSIS VENOSA

• El trombo venoso es un ≪trombo rojo≫, de composición similar a un coagulo, que sigue la dirección del flujo.

• El trombo se puede romper, dando lugar a un émbolo

• Este embolo puede quedar atrapado en los pulmones, corazón, arteria carótida, cerebro u otros órganos, provocan la muerte.

ENDOTELIO VASCULAR EN LA HEMOSTASIA Y LA TROMBOSIS

• El endotelio vascular puede pasar de una estructura no trombogena a una trombogena.

• Normalmente, constituye una superficie no trombogena gracias al sulfato de heparano, un glucosaminoglucano relacionado con heparina.

• El endotelio es fundamental para evitar la adherencia plaquetaria intravascular y la coagulación.

ENDOTELIO VASCULAR EN LA HEMOSTASIA Y LA TROMBOSIS

• Interviene activamente en la hemostasia.

• Sintetiza y almacena varios componentes clave de la hemostasia: factor von Willebrand, que actua en el inicio de la hemostasia por activacion del factor VIII, promoviendo la adhesion de plaquetas.

GENERALIDADES

• La perdida de equilibrio de estos mecanismos da lugar a la aparicion de cuadros patologicos:

- Diatesis trombotica.

- Diatesis hemorragica.

TRASTORNO DE LA COAGULACION

COAGULACION FIBRINOLISIS

TROMBOSIS AUMENTO DISMINUCION

HEMORRAGIA DISMINUCION AUMENTO

TERAPEUTICA FARMACOLOGICA

Los farmacos influyen en la hemostasia y la trombosis de tres formas distintas, al actuar sobre:

• Coagulacion sanguinea (formacion de fibrina).

• Funcion plaquetaria.

• Eliminacion de fibrina (fibrinolisis).

TERAPEUTICA FARMACOLOGICA

Farmacos Antiplaquetarios

GENERALIDADES

• Las plaquetas desempeñan una función tan importante en la enfermedad tromboembolica que no es sorprendente que los fármacos antiagregantes posean un inmenso valor terapeutico.

FUNCION PLAQUETARIA

• El endotelio vascular sano impide la adherencia plaquetaria.

• Las plaquetas se adhieren a zonas enfermas o lesionadas y se activan.

• Los receptores de glucoproteína (GP) IIb/IIIa, sintetizan y liberan diversos mediadores, por ejemplo, tromboxano A2 y ADP, las cuales activan otras plaquetas y causan su agregación.

FUNCION PLAQUETARIA

• La agregación supone la fijación de fibrinógeno a receptores GP IIb/IIIa de las plaquetas adyacentes.

• Las plaquetas activadas representan el foco para la formación de fibrina.

• Durante la activación plaquetaria, se liberan factores quimiotácticos y factores de crecimiento necesarios para la reparación.

FCOS- ANTIPLAQUETARIOS

• Actúan sobre los mediadores de la activación plaquetaria:

Inhiben la producción de tromboxanos: Ácido acetilsalicílico, triflusal

Bloquean la acción de ADP: Dipiridamol, clopidogrel, prasugrel, tricagrelor, ticlopidina.

FCOS- ANTIPLAQUETARIOS

• Bloqueantes del receptor GP IIb/IIIa:

Anticuerpos monoclonales: Abciximab.

Péptidos sintéticos: Eptifibátida.

Estructuras no peptídicas: Tirofibán.

• Análogos de inhibidores naturales de la agregación: Epoprostenol (prostaciclina), iloprost.

FCOS- ANTIPLAQUETARIOS

ACIDO ACETILSALICILICO

El efecto antiagregante plaquetario se debe a:

• la inhibicion irreversible de la ciclooxigenasa plaquetaria.

• Su capacidad de donar el grupo acetilo a la membrana plaquetaria.

ACIDO ACETILSALICILICO

• Altera el equilibrio entre prostaglandina I2 (un inhibidor de la agregación generado por el endotelio vascular) y tromboxano (un estimulador de la agregación sintetizado por las plaquetas).

• El endotelio puede sintetizar más enzima, pero las plaquetas no.

• La síntesis de tromboxano sólo se recupera al formarse nuevas plaquetas.

ACIDO ACETILSALICILICO

• Las dosis bajas de AAS administradas cada 24 o 48 horas reducen la sintesis de TXA2 plaquetario sin disminuir de manera notable la sintesis de PGI2.

FARMACOCINETICA • Absorcion

Por VO es rapida y completa. Los alimentos disminuyen la velocidad pero no el grado de absorcion.

• Distribucion

Monocompartimental.

• Eliminacion

Hepatico

Renal

• DOSIS: 100 mg dia.

REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES

• Gastritis

• Hemorragia gastrica

• Petequias

• Nefrotoxicidad

• Broncoespasmo

• Fenitoina

• Naproxeno

• Penicilina

• Paracetamol

• Acido ascorbico

• Warfarina

INDICACIONES

• Profilaxis y tratamiento de trombosis venosas o arteriales.

• Profilaxis de infarto de miocardio.

• Profilaxis en preinfarto.

• Profilaxis secundaria de la enfermedad isquémica cardíaca.

• Profilaxis de preeclampsia.

CLOPIDOGREL

• Es un profarmaco inhibidor selectivo de ADP a su receptor plaquetario.

• Esta inactivacion impide que el fibrinogeno se una a las plaquetas.

• Esta inhibicion es irreversible, por lo que la fcion plaquetaria se restaurara cuando se genere nuevas plaquetas.(7 dias)

• La inhibicion esta dada por su metabolito.

FARMACOCINETICA • Absorcion

Se administra por VO. La absorción del clopidogrel es del 50% y no es afectada significativamente por los alimentos.

• Distribucion

UPP 98%.

• Eliminacion

Hepatico

Renal y biliar (5 dias).

• DOSIS: 75 mg dia.

REACCIONES AVDVERSAS E INTERACCIONES

• Trastornos hemorrágicos

• dolor abdominal

• Estreñimiento

• Trastornos de piel

• Cefalea

• Mareos

• Vértigos

• AINE

• Heparina

• Warfarina

• Atenolol

• Nifedipino

• Fenobarbital

INDICACIONES

• Esta indicado para reducir eventos:

- Infarto de miocardio

- Infarto cerebral isquemico

- Bypass.

TICLOPIDINA

• Actúa como profármaco

• posee una actividad antiagregante de amplio espectro.

• No afecta, la adhesión plaqueta- colágeno ni los procesos de coagulación o fibrinólisis.

• Antagonista o inhibidor del ADP.

• La acción antiagregante máxima se aprecia a los 3- 5 días de administración oral.

• Suspendida la administración, el efecto antiplaquetario perdura 3-4 días.

TICLOPIDINA

• ABSORCION:

VO absorcion 80%. La biodisponibilidad aumenta con los alimentos.

• DISTRIBUCION:

Monocompartimental. UPP 95%. No atraviesa BHE.

• ELIMINACION:

Alto metabolismo hepatico.

Renal.

DOSIS: 250 mg c/d 12 h.

REACCIONES AVDVERSAS E INTERACCIONES

• Neutropenias

• dolor abdominal

• Diarrea

• Flatulencia

• Prurito

• Vértigos

• Antiacidos

• Cimetidina

TERAPEUTICA FARMACOLOGICA

Farmacos Anticoagulantes

COAGULACION SANGUINEA

• El sistema de la coagulación consta de una cascada de enzimas proteolíticas y cofactores.

• La trombina, derivada de la protrombina (II), convierte el fibrinógeno soluble (I) en una red insoluble de fibrina, donde quedan atrapadas las células sanguíneas, formando el coágulo.

• La cascada posee dos vías:

– La vía extrínseca.

– La vía intrínseca o de contacto.

COAGULACION SANGUINEA

• Ambas vías conducen a la activación del factor X, que convierte protrombina en trombina.

• Los iones de calcio y un fosfolípido (FL) de carga negativa intervienen en las acciones de:

– Factor IXa sobre el factor X.

– Factor VIIa sobre el factor X.

– Factor Xa sobre el factor II. El FL es aportado por las plaquetas activadas que se adhieren al vaso lesionado.

COAGULACION SANGUINEA

• La coagulación sanguínea es controlada por:

– Inhibidores enzimáticos, por ejemplo, antitrombina III/heparina.

– Fibrinólisis.

FCOS -COAGULACION SANGUINEA

• Se utilizan fármacos para modificar la cascada cuando existe algún defecto de la coagulación o en caso de una coagulación no deseada.

FARMACOS ANTICOAGULANTES

• ANTICOAGULANTES ORALES - CUMARINICOS:

- Warfarina

- Acenocumarol

- Rivaroxaban

- Dabigatran

• ANTICOAGULANTES PARENTERALES – HEPARINICOS:

- HNF

- HBPM

ANTICOAGULANTES CUMARINICOS

• Los cumarínicos son compuestos orgánicos derivados de la 4-hidroxicumarina, núcleo con estructura similar a la vitamina K.

• Los cumarinicos derivan de la toxina anticoagulante natural dicumarol, que se encuentra en el trébol dulce putrefacto y que causa la muerte por sangrado excesivo de los animales que comen la planta.

ANTICOAGULANTES CUMARINICOS

• Los ACO producen su efecto anticoagulante por interferencia con la interconversión cíclica de la vitamina K por el epóxido-reductasa.

• La vitamina K es un cofactor de los factores de la coagulación X , IX, VII, II y las proteínas C y S.

ANTICOAGULANTES CUMARINICOS

• Los ACO Los anticoagulantes orales se usan en tratamientos largos.

• En caso de precisar acción rápida comenzar con heparina al mismo tiempo que el derivado cumarínico.

• Retirar después progresivamente la heparina.

MECANISMO DE ACCION

MECANISMO DE ACCION

ACENOCUMAROL

• Es parecido en sus características farmacocinéticas con la warfarina.

• La unica diferencia es que es de accion mas corta.

• Los efectos anticoagulantes se aparecen 2 dias despues tras la suspensión del tratamiento.

FARMACOCINETICA • Absorcion

VO. Se absorbe muy bien y con rapidez por vía GI.

• Distribucion

UPP 98,7% . Pasa a la leche materna en cantidades prácticamente no detectables y atraviesa la barrera placentaria.

• Eliminacion

Hepatico/renal

DOSIS: 1 mg/dia. DM 3 mg/dia

REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES

• Alopecia

• Dispepsia

• Hematoma subcutáneo

• Hematuria

• Amiodarona

• Eritromicina

• Tetraciclinas

• Cloramfenicol

• Acido etacrínico

• Metronidazol

• Miconazol

WARFARINA • La principal diferencia con el acenocumarol es su

vida media prolongada.

• Con ambas drogas el efecto anticoagulante pleno no se alcanza antes de las 36-48 horas de iniciada su administración.

• Por estas razones los anticoagulantes orales no protegen contra la trombosis hasta el cuarto o quinto día de tratamiento.

FARMACOCINETICA

• Absorcion

VO. Se absorbe casi en su totalidad .

• Distribucion

UPP 99%. Cruza barrera placentaria

• Eliminacion

Alto metabolismo hepatico.

Orina y bilis

DI: 5mg/dia

DM: 10 mg/dia

REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES

• Hemorragia.

• Parálisis

• Cefalea

• dolor abdominal

• Mareos

• Jadeos

• hipotensión

• Barbitúricos

• Haloperidol

• Griseofulvina

• Antihistamínicos

• AAS

• Alcohol

SOBREDOSIS

• Lo indicado es fitomenadiona (vitamina K).

• 5 mg VIV lenta

• Y administrar 1L de plasma congelado fresco para adultos.

HEPARINA

• Las heparinas son polisacáridos sulfatados que se obtienen de pulmón de bovino o de mucosa intestinal de cerdo.

• Son mezclas de cadenas de diferentes longitudes y la potencia anticoagulante depende del origen animal.

HEPARINA

• Es el anticoagulante de elección cuando se requiere un efecto rápido, ya que su acción es inmediata cuando se administra por vía intravenosa (IV).

• Pequeñas porciones de heparina combinada con antitrombina III pueden inhibir la trombosis por inactivación del factor X suprimiendo la conversión de protrombina a trombina.

TIPOS DE HEPARINA

• Heparina clásica o no fraccionada (HNF): es el modelo estándar que posee un peso molecular de 16.000 daltons.

• Heparina de bajo peso molecular (HBPM): poseen un peso molecular menor a 7.000 daltons. Las distintas heparinas se obtienen químicamente:

enoxaparina, tedelparina, dalteparina, entre otras.

• Heparinoides: son polisacáridos sulfatados, las más importantes son: heparan sulfato, dermatan sulfato, pentosan sulfato.

HEPARINA NO FRACCIONADA

• Las HNF se administran por vía parenteral, la heparina sódica emplea la vía intravenosa y la cálcica utiliza la subcutánea.

MECANISMO DE ACCION - Inhibe la coagulación potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa.

- Inhibe los procesos de coagulación (Xa) y formación de coágulos de fibrina (IIa).

- Pero sin actividad fibrinolitica.

FARMACOCINETICA • Absorcion

Se administra por VP. Por VI comienza su acción de inmediato. Si se administra por VSC su acción comienza después de 20 a 60 min.

• Distribucion

Se distribuye en forma amplia. No cruza la placenta y no se distribuye en la leche materna.

• Eliminacion

Degradada principalmente por el sistema reticuloendotelial./ Renal

ESQUEMAS POSOLÓGICOS

• Administración subcutánea profunda:

Dosis de inicio 5,000 U.I., por vía IV, seguida de 10,000 U.I. de solución concentrada, vía subcutánea cada 8 o 12 horas, respectivamente.

• Administración intravenosa intermitente:

Dosis de inicio 10,000 U.I. sin diluir o en 50mL de solución de cloruro de sodio al 0.9%.

DM: 5,000 U.I. cada 6 horas de la misma forma.

• Administración por venoclisis:

Dosis de inicio 5,000 U.I. en IV

Seguidos de 20,000 U.I. cada 24 h diluidas en 1L de solución de cloruro de sodio al 0.9%.

REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES

• Hemorragias en cualquier órgano.

• Hipersensibilidad.

• Osteoporosis

• Alopecia en tto. prolongado.

• AAS

• Corticoides

• Diazepam

• Oxazepam

• Propranolol.

INDICACIONES

• Trombosis venosas

• Embolia pulmonar

• Enfermedad cerebrovascular

• Infarto al miocardio

ENOXAPARINA - HBPM

• La enoxaparina es una heparina de bajo peso molecular.

• No modifica la agregación plaquetaria ni la fijación del fibrinógeno sobre las plaquetas.

MECANISMO DE ACCION

- Inhibe la coagulación potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre el factor Xa.

- Posee una actividad anti-Xa elevada y una débil o nula actividad anti-lla o antitrombínica.

FARMACOCINETICA

• Absorcion

Se administra por VP. Tras la inyección por vía subcutánea, la absorción del producto es rápida y completa.

• Distribucion

Monocompartimental.

• Eliminacion

Hepatico

Renal/ Biliar.

REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES

• Hemorragia

• Trombocitopenia

• Irritacion local

• AINEs

• ACO

• Corticoides

• Ginko biloba

• Gengibre

• Ajo.

INDICACIONES

• Profilaxis en Trombosis venosas en pctes quirurgicos o no. Dosis: 20 mg/dia

• Infarto al miocardio sin onda Q con aspirina. Dosis: 60 mg.

• Trombosis profunda venosa con o sin embolia pulmonar. Dosis: 60 mg/dia .

SOBREDOSIS

• La sobredosificación accidental, tras la administración intravenosa o subcutánea, puede conducir a complicaciones hemorrágicas.

• Los efectos pueden ser ampliamente neutralizados por la inyección intravenosa lenta de protamina.

• Dosis: 1 mg por cada 100 U.I. de heparina.

20 mg = 2000 U.I.