FARMACOTERAPIA RENAL:FARMACOTERAPIA RENAL:USO RACIONAL DE MEDICAMENTOSUSO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

Renzo P. valdivia VegaRenzo P. valdivia Vega

Nefrologo HMCNefrologo HMC

CONCEPTOS BASICOSCONCEPTOS BASICOS

Farmacocinética. Aspectosgenerales

La Farmacocinética estudia

los procesos de absorción,

distribución,

biotransformación y

excreción de las drogas

Farmacocinética. Aspectosgenerales

Para cumplir sus

procesos

farmacocinéticos

las drogas

deben atravesar

membranas

Los procesos

pasivos son los

más importantes

y para ello las

drogas deben ser

liposolubles

Absorción

Es el pasaje de

las drogas desde

el sitio de

administración

hacia la sangre

El proceso se

produce

principalmente

por difusión

simple

Es la fracción inalterada de un fármaco que llega a la circulación

sistémica,  luego de su administración por cualquier vía.

BIODISPONIBILIDAD DE DROGAS

Debido principalmente a dos fenómenos: Debido principalmente a dos fenómenos: absorción incompleta absorción incompleta efecto de primer paso. efecto de primer paso.

BIODISPONIBILIDAD POR BIODISPONIBILIDAD POR DIFERENTE VIA DE DIFERENTE VIA DE ADMINISTRACIONADMINISTRACION

V.O. I.M. transdérmica, subcutánea, rectal, etc.

E.V.100%

= < 100%

Definición:Definición:

Es el tamaño de un comp. necesario para Es el tamaño de un comp. necesario para contener la cant. Total del farmaco en el contener la cant. Total del farmaco en el cuerpo como si estuviera presente en todo el cuerpo como si estuviera presente en todo el cuerpo a la misma conc q plasma.cuerpo a la misma conc q plasma.

Importancia:Importancia:

Útil para entender los procesos de eliminación Útil para entender los procesos de eliminación del fármaco y las dosis de carga.del fármaco y las dosis de carga.

Vd = Ab Cp

Factores queFactores que : solubilidad en lipidos, : solubilidad en lipidos, Fijacion a prot. Fijacion tisular Fijacion a prot. Fijacion tisular

Tambien cambia en fx a la edad, sexo , Tambien cambia en fx a la edad, sexo , enfermedad. enfermedad.

p

¿De que depende el ¿De que depende el VD?VD?

VARIACIÓN DEL VDVARIACIÓN DEL VD

IMPORTANCIA DEL TIEMPO DE VIDA MEDIAIMPORTANCIA DEL TIEMPO DE VIDA MEDIA

El conocer la vida media de los medicamentos es vital para El conocer la vida media de los medicamentos es vital para poder recetarlos y no caer en cuestiones de subtratamiento poder recetarlos y no caer en cuestiones de subtratamiento o toxicidad por sobre dosificacion. por ejemplo:o toxicidad por sobre dosificacion. por ejemplo:

El paracetamol su vida media es de 4 a 6 hrs, por lo tanto El paracetamol su vida media es de 4 a 6 hrs, por lo tanto su posologia es de cda 6 hrs, (pues en este lapso ya no su posologia es de cda 6 hrs, (pues en este lapso ya no tienes el 50% del medicamento en sangre) y debido a que su tienes el 50% del medicamento en sangre) y debido a que su absorción por V. oral es de 30 min, con un maximo de 1 hr, absorción por V. oral es de 30 min, con un maximo de 1 hr, esto te lleva a tener una cantidad adecuada de medicamento esto te lleva a tener una cantidad adecuada de medicamento en sangre para que ejerza su acción terapeutica sin que en sangre para que ejerza su acción terapeutica sin que caiga en el lado de que ya no hay medicamento en sangre caiga en el lado de que ya no hay medicamento en sangre para que siga surtiendo efecto.para que siga surtiendo efecto.

TIEMPO DE VIDA TIEMPO DE VIDA MEDIAMEDIA

CLEARANCE O CLEARANCE O DEPURACION DE UNA DEPURACION DE UNA

DROGADROGA

Distribución

La distribución delos fármacosdepende de lairrigaciónsanguínea de cadaórgano y de laliposolubilidad dela droga

Durante ladistribución lasdrogas se ligan alas proteinasespecialmente ala albúmina y a laglucoproteinaalfa1 ácida

Distribución

La droga

ligada a las

proteinas es

inactiva y

está en

depósito

En hipoalbuminemia

aumenta la fracción

libre circulante de la

droga con aumento

de los efectos

farmacológicos

Biotransformación

Puede producir

activación o

inactivación de las

drogas y ocurre

principalmente en

el hígado

Se produce por

oxidación,

reducción,

hidrólisis o

conjugación de

las drogas (CYP 450)

Excreción

La excreción de drogas está a cargo principalmente de los riñones y secundariamente del hígado a través de la bilis

El riñón excreta drogas mediante filtración glomerular, secreción tubular activa y reabsorción tubular pasiva

Excreción

Las drogas ligadas

a proteinas no

pueden ser

filtradas pero sí

pueden ser

secretadas popr

los túbulos

La cantidad de

droga

excretada por

los riñones está

en relación

directa con la

función renal

Problemas del uso de fármacos enpacientes con insuficiencia renal

(1) La incapacidad del riñón paraexcretar un fármaco que

normalmente es eliminado por losriñones puede dar lugar a su

acumulación o a la de susmetabolitos en caso de

administración repetida (cambiofarmacocinético) .

Problemas del uso de fármacos enpacientes con insuficiencia renal

(2) En las nefropatías acompañadas dehipoalbuminemia se pueden registrarefectos farmacológicos más intensos

como consecuencia de una menor fijación

de la droga a las proteinas plasmáticas yel incremento consiguiente de la fracciónlibre circulante (cambio farmacocinético).

Problemas del uso de fármacos enpacientes con insuficiencia renal

(3) En la insuficiencia renal los

efectos de algunas drogas, por

ejemplo los diuréticos de asa

pueden disminuir (cambio

farmacodinámico).

Casos en los que hay que ajustar la dosis

en pacientes con insuficiencia renal(1) Cuando la proporción del fármaco

que se excreta por la orina en forma inalterada es mayor al 50%

(2) Cuando la depuración de creatinina es menor a 50 ml/min

(3) Cuando el margen terapéutico es estrecho es decir cuando la diferencia entre la concentración terapéutica y la tóxica es pequeña

Consecuencias de la disminución enla Excreción Renal de un fármaco

(1) Prolongación del tiempo de vida medio

(2) Acumulación del fármaco y/o de sus metabolitos

Causas de alteraciones farmacodinámicas en insuficiencia renal

(1) Trastornos de la coagulación

(2) Acidosis

(3) Trastornos hidroelectrolíticos

(4) Aumento en la toxicidad

(5) Aumentro en la susceptibilidad a los

efectos neurológicos

Alteraciones farmacodinámicas en I.R.

a) Aumento del riesgo de úlceras gástricas por medicamentos potencialmente ulcerógenos.

b) Los opiáceos y sedantes provocan en estos enfermos un sueño más profundo y prolongado (los barbitúricos y las benzodiacepinas).

c) Los antihipertensivos producen mayores efectos posturales (hipotensión ortostática), probablemente consecuencia de los cambios en el balance de sodio o de una disfunción del sistema nervioso autónomo.

Alteraciones farmacodinámicas en I.R.

d) Los hipoglucemiantes orales pueden provocar graves accidentes hipoglucémicos.

e) Reducción de la eficacia de los diuréticos tiacídicos.

f) Riesgo elevado de neuropatía por ejemplo de nitrofurantoína.

g) Aumento del riesgo de hiperpotasemia con los diuréticos ahorradores de potasio

h) Anulación de la acción uricosúrica del probenecid y la sulfinpirazona.

Cambios Farmacocinéticos en la Insuficiencia Renal : Absorción

En los pacientes con uremia, existen varios factores que disminuyen la absorción

La concentración de amonio gástrico aumenta y amortigua la acidez del estómago.

La disolución de muchos fármacos necesita un medio ácido y, por consiguiente, su absorción puede ser incompleta y más lenta

Hay neuropatía autonómica en pacientes diabéticos lo que reduce la absorción

Cambios Farmacocinéticos en la Insuficiencia Renal : DistribuciónEn la insuficiencia renal hay disminución de la

unión de las drogas a las proteínas lo que se debe a :

• Disminución de la concentración de albúmina.• Reducción de la afinidad de la albúmina por el

fármaco.

Estos cambios AUMENTAN la forma libre del fármaco y la intensidad de los efectos

Cambios Farmacocinéticos en la Insuficiencia Renal : MetabolismoEn líneas generales, hay pocos cambios en

el metabolismo hepático de los fármacos en los pacientes urémicos.

No se altera la conjugación glucurónica pero se observa una disminución de la acetilación y la hidrólisis.

Algunas drogas como las penicilinas pueden metabolizarse en mayor grado cuando hay insuficiencia renal

Cambios Farmacocinéticos enla Insuficiencia Renal : Excreción

En la insuficiencia renal se altera la

filtración glomerular, la reabsorción

tubular y la secreción tubular de manera

proporcional a la severidad de la IR

Cambios Farmacocinéticos enla Insuficiencia Renal : ExcreciónEl TVM de una droga excretada por los

riñones aumenta lentamente en la IR hasta que la depuración de creatinina llega a 30 ml/dL.

Las posteriores reducciones en la depuración de creatinina aumentan marcadamente el tiempo de vida medio de las drogas excretadas por los riñones

“Volumen de plasma que queda

excento del fármaco por unidad de tiempo.”

“Volumen de plasma que queda

excento del fármaco por unidad de tiempo.”

ORGANOS ORGANOS DEPURADORESDEPURADORES

Riñon Hígado

CLEARANCE TOTAL

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RENALRENAL

IRAIRA

Síndrome caracterizado por la Síndrome caracterizado por la disminución rápida del FG disminución rápida del FG ((horas o díashoras o días), retención de ), retención de productos de desecho productos de desecho nitrogenados y alteración del nitrogenados y alteración del equilibrio hidroelectrolitico y equilibrio hidroelectrolitico y acidobásico.acidobásico.

IRCIRC

Es la perdida gradual y progresiva Es la perdida gradual y progresiva de la capacidad renal de excretar de la capacidad renal de excretar desechos nitrogenados, de desechos nitrogenados, de concentrar la orina y de mantener concentrar la orina y de mantener la homeostasis del medio interno la homeostasis del medio interno causada por una lesión estructural causada por una lesión estructural renal irreversible presente durante renal irreversible presente durante un periodo largo de tiempo, un periodo largo de tiempo, habitualmente habitualmente meses o añosmeses o años..

ESTUDIOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIOLABORATORIO

ESTUDIOS INICIALESESTUDIOS INICIALES

Bioquímica en sangreBioquímica en sangreTiras para la detección en orina Tiras para la detección en orina

de prot, sangre oculta, de prot, sangre oculta, leucocitos ,pHleucocitos ,pH

ProteinuriaProteinuriaHematuriaHematuriaSedimento urinarioSedimento urinario

INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL

11 En mayor riesgoEn mayor riesgo 9090

22 Lesión renal con Lesión renal con GFR normal o +GFR normal o +

9090

33 Lesión renal con Lesión renal con GFR poco disminu.GFR poco disminu.

60-8960-89

44 GFR mas GFR mas disminuidadisminuida

30-5930-59

55 GFR muy GFR muy disminuidadisminuida

15-2915-29

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Análisis de orina de 24hrsAnálisis de orina de 24hrsAnálisis de sangreAnálisis de sangre

TECNICAS DE IMAGENTECNICAS DE IMAGEN

Ecografía renalEcografía renalUrografíaUrografíaGammagrafíaGammagrafíaResonancia magnéticaResonancia magnética

DEPURACION DE DEPURACION DE CREATININACREATININA

Es el metodo mas seguro para Es el metodo mas seguro para estimar clínicamente el índice de estimar clínicamente el índice de

FG.FG.

Suele medirse en 24 horas.Suele medirse en 24 horas.

Limitaciones en la practica clinicaLimitaciones en la practica clinica

Alta correlacion con formulas Alta correlacion con formulas matematicasmatematicas

(140-Edad) Peso ideal (140-Edad) Peso ideal (Kg)(Kg)

Clcr =Clcr = --------------------------------- --------------------------------- 72 x Creatinina sérica72 x Creatinina sérica

Mujeres Clcr = Clcr X 0.85Mujeres Clcr = Clcr X 0.85 Los valores normales estan entre Los valores normales estan entre

88 y 128 ml./88 y 128 ml./minmin

Calculo de Dosis en Calculo de Dosis en Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal

Cuando un fármaco se elimina Cuando un fármaco se elimina principalmente por vía renal y surgen principalmente por vía renal y surgen efectos adversos cuando la concentración efectos adversos cuando la concentración del fármaco se incrementa, en los del fármaco se incrementa, en los pacientes con IR se debe pacientes con IR se debe modificar la modificar la dosis. dosis.

Índice de filtración glomerularÍndice de filtración glomerular

Sirve para evaluar una reducción de la Sirve para evaluar una reducción de la depuración de los fármacos que se depuración de los fármacos que se eliminan por filtración glomerular o por eliminan por filtración glomerular o por secreción tubular:secreción tubular:Eliminación de = (140-edad) x (peso) x 0,85 para mujeresEliminación de = (140-edad) x (peso) x 0,85 para mujeres

creatinina 72 x creatinina séricacreatinina 72 x creatinina sérica

Métodos para calcular las Métodos para calcular las dosisdosis

Se considera necesario reducir la dosis de Se considera necesario reducir la dosis de algunos medicamentos cuando el algunos medicamentos cuando el aclaramiento de creatinina sea menor de aclaramiento de creatinina sea menor de 40-50 mL/minuto.40-50 mL/minuto.

El ajuste se basará en el estado de la función renal respecto a la El ajuste se basará en el estado de la función renal respecto a la normal. normal.

En principio, la En principio, la dosis inicial o la dosis de carga no deberá dosis inicial o la dosis de carga no deberá modificarse modificarse ya que el volumen de distribución habitualmente no ya que el volumen de distribución habitualmente no está alterado. está alterado.

La La dosis de mantenimiento deberá reducirsedosis de mantenimiento deberá reducirse según la afección según la afección del filtrado glomerular.del filtrado glomerular.

Método para utilizar la misma dosis Método para utilizar la misma dosis habitual espaciando el intervalo entre las habitual espaciando el intervalo entre las

dosisdosisÚtil cuando se prescriben fármacos de semivida Útil cuando se prescriben fármacos de semivida larga.larga.En fármacos que se eliminan completamente En fármacos que se eliminan completamente por el riñón se calcula de la siguiente manera:por el riñón se calcula de la siguiente manera:

Intervalo dosis en I.R. = Intervalo normal x CLcr Intervalo dosis en I.R. = Intervalo normal x CLcr fisiológicofisiológico

CL cr del pacienteCL cr del paciente

Método para utilizar la misma dosis Método para utilizar la misma dosis habitual espaciando el intervalo entre las habitual espaciando el intervalo entre las

dosisdosisSi el fármaco se elimina en parte también Si el fármaco se elimina en parte también por otra vía hay que introducir un factor de por otra vía hay que introducir un factor de corrección, quedando la fórmula de la corrección, quedando la fórmula de la siguiente forma:siguiente forma:

11

Intervalo dosis Intervalo dosis = int normal x = int normal x F xF x CLcr paciente CLcr paciente

- 1 + 1 - 1 + 1 Clcr fisiológicoClcr fisiológico

FF = fracción de fármaco que es eliminada en forma activa por el riñón (el máximo es 1 y si un = fracción de fármaco que es eliminada en forma activa por el riñón (el máximo es 1 y si un fármaco se elimina en un 60% por el riñón su F será de 0,6 )fármaco se elimina en un 60% por el riñón su F será de 0,6 )

Aumento del intervalo de administración Aumento del intervalo de administración con la misma dosis por tomacon la misma dosis por toma

Mismos niveles máximos y mínimos Mismos niveles máximos y mínimos Incrementa el tiempo de oscilación. Ello puede Incrementa el tiempo de oscilación. Ello puede

aumentar el riesgo que supone prolongar aumentar el riesgo que supone prolongar excesivamente la exposición aniveles tóxicos o excesivamente la exposición aniveles tóxicos o subterapéuticos. subterapéuticos.

Se utiliza en:Se utiliza en:

aminoglucósidos, fluorquinolonas y metronidazol, aminoglucósidos, fluorquinolonas y metronidazol,

sustancias que presentan una capacidad sustancias que presentan una capacidad bactericida dependiente de la concentración y un bactericida dependiente de la concentración y un efecto postantibiótico significativo. efecto postantibiótico significativo.

Método para reducir la dosis habitual Método para reducir la dosis habitual utilizando el intervalo habitual entre las utilizando el intervalo habitual entre las

dosisdosis

En aquellos pacientes en los que deseemos En aquellos pacientes en los que deseemos mantener concentraciones plasmáticas mantener concentraciones plasmáticas relativamente constantes de fármaco y tienen relativamente constantes de fármaco y tienen una semivida corta.una semivida corta.

La fórmula general para fármacos que se La fórmula general para fármacos que se eliminan inalterados totalmente por riñón es:eliminan inalterados totalmente por riñón es:Dosis en I.R. = dosis habitual x CLcr del pacienteDosis en I.R. = dosis habitual x CLcr del paciente

CL cr fisiológicoCL cr fisiológico

Método para utilizar la misma dosis Método para utilizar la misma dosis habitual espaciando el intervalo entre las habitual espaciando el intervalo entre las

dosisdosisEjemplo:Ejemplo:

Una sustancia que se excreta normalmente en un Una sustancia que se excreta normalmente en un 60% por el riñón y se suele administrar cada 6 60% por el riñón y se suele administrar cada 6 horas, para un paciente con un aclaramiento de horas, para un paciente con un aclaramiento de creatinina de 10 mL/minuto se hará el siguiente creatinina de 10 mL/minuto se hará el siguiente cálculo:cálculo:

Intervalo dosis Intervalo dosis = 6 x = 6 x 1 1

0,6 x (( 10 ) - 1 ) + 10,6 x (( 10 ) - 1 ) + 1

120120

Intervalo dosis Intervalo dosis = 13.3 horas= 13.3 horas

Reducción de la dosis de cada toma Reducción de la dosis de cada toma aunque se mantenga el mismo intervaloaunque se mantenga el mismo intervalo

Permite: Permite:

Niveles máximos Niveles máximos más bajos.más bajos.

Niveles mínimos más Niveles mínimos más altos.altos.

Mismos niveles Mismos niveles medios.medios.

Disminuyen las Disminuyen las oscilaciones.oscilaciones.

Útil:Útil:Evitar una exposición Evitar una exposición

prolongada a niveles prolongada a niveles demasiado bajos o demasiado bajos o altos.altos.

Se emplea en:Se emplea en:Penicilinas, Penicilinas,

cefalosporinas, cefalosporinas, macrólidos, macrólidos, vancomicina y vancomicina y clindamicina, clindamicina, sustancias que se sustancias que se intenta mantener unas intenta mantener unas concentraciones concentraciones constantes. constantes.

Ejemplo:Ejemplo:Dosis habitual de mantenimiento de la Gentamicina para un adulto Dosis habitual de mantenimiento de la Gentamicina para un adulto de 70 kg. es de 80mg. vía parenteral c/8 h. de 70 kg. es de 80mg. vía parenteral c/8 h. El 90% se elimina por la orina de forma inalterada (fracción 0.9)El 90% se elimina por la orina de forma inalterada (fracción 0.9)Depuración de creatinina de 60 ml/min .Depuración de creatinina de 60 ml/min .

Para calcular la pauta de dosificación: Para calcular la pauta de dosificación:

Donde :Donde :FA = FA = Factor de ajuste;Factor de ajuste;fu = fracción de fármaco excretado en orina inalteradofu = fracción de fármaco excretado en orina inalteradokf = Función renal relativa del sujeto respecto a la ideal (120ml/min)kf = Función renal relativa del sujeto respecto a la ideal (120ml/min)

En nuestro paciente:En nuestro paciente:FA= 1- (0,9 [1-60/120]) FA= 1- (0,9 [1-60/120]) FA= FA= 1- (0,9 [1-0,5]) 1- (0,9 [1-0,5]) FA= FA= 1- (0,9 [0,5])1- (0,9 [0,5]) FA= FA= 1- 0,451- 0,45 FA= FA= 0,550,55

FA=1-{fu [1-kf] }

Las posibilidades de ajuste son las Las posibilidades de ajuste son las siguientes:siguientes:

Reducción de la dosis manteniendo el intervaloReducción de la dosis manteniendo el intervalo

Dosis IR= dosis habitual x FA= 80mg x 0,55 = 44mgDosis IR= dosis habitual x FA= 80mg x 0,55 = 44mg

Se administrarán 44mg cada 8 h.Se administrarán 44mg cada 8 h.

Aumento del intervalo de administración con la Aumento del intervalo de administración con la

misma dosismisma dosis

Intervalo IR= intervalo habitual/FA= 8h/0,55 = 14,55hIntervalo IR= intervalo habitual/FA= 8h/0,55 = 14,55h

Se administrarán 80 mg cada 14,5 hSe administrarán 80 mg cada 14,5 h

  

Reducción de la dosis y aumento del intervaloReducción de la dosis y aumento del intervalo

Se selecciona un intervalo que conviene (p. ej. 12h) Se selecciona un intervalo que conviene (p. ej. 12h) y se ajusta la dosisy se ajusta la dosis

Dosis e intervalo en IR= (dosis habitual/FA) x Dosis e intervalo en IR= (dosis habitual/FA) x (intervalo seleccionado/intervalo habitual) = (80 (intervalo seleccionado/intervalo habitual) = (80 mg/0,55)x(12h/8h) =44mg x1,5 = 66mg mg/0,55)x(12h/8h) =44mg x1,5 = 66mg 

Se administrarán 66 mg cada 12 h.Se administrarán 66 mg cada 12 h.

LISTADO DE DROGAS LISTADO DE DROGAS CUYA DOSIS DEBE CUYA DOSIS DEBE

REDUCIRSE DE MANERA REDUCIRSE DE MANERA IMPORTANTE IMPORTANTE

1, conocer y evitar los fármacos nefrotóxicos2.Conocer la vía de eliminación del fármacos y sus metabolitos3.Ajustar la dosis según la función renal

GRUPO DE FARMACOSGRUPO DE FARMACOS

1. Q se eliminan de forma importante 1. Q se eliminan de forma importante (60 %) por via renal sin (60 %) por via renal sin biotransformacionbiotransformacion

PenicilinasPenicilinas

CefalosporinasCefalosporinas

MetrotexatoMetrotexato

VancomicinaVancomicina

AminogucosidosAminogucosidos

Anfotericina BAnfotericina B

DigoxinaDigoxina

T de eliminación y T de eliminación y valores plasmaticos valores plasmaticos

(NEFROTOXICIDAD)(NEFROTOXICIDAD)

debe de reducirse la debe de reducirse la dosis inicial como la dosis inicial como la de mantenimientode mantenimiento

2.Q se eliminan como metabolitos 2.Q se eliminan como metabolitos activosactivos

AlopurinolAlopurinol

CarbamazepinaCarbamazepina

DiazepanDiazepan

5 fluorouracilo5 fluorouracilo

MetronidazolMetronidazol

NitroprusiatoNitroprusiato

Anticuagulantes Anticuagulantes oralesorales

Debe de la dosis de Debe de la dosis de mantenimiento mantenimiento

el intervalo de dosisel intervalo de dosis

pueden acumularse IR las Reacciones adversas

3.Que se biotransforman en el 3.Que se biotransforman en el higado en metabolitos inactivoshigado en metabolitos inactivos

PropanololPropanolol

ParacetamolParacetamol

ClindamicinaClindamicina

DoxicilinaDoxicilina

Anticuagulantes Anticuagulantes oralesorales

•Si se unen a una alta

proporción a PP

HIPOPROTEINEMIA

DAÑO RENAL INDUCIDO DAÑO RENAL INDUCIDO POR FARMACOSPOR FARMACOS

REACCIONES AGUDAS:REACCIONES AGUDAS:

1.1. INSUFICIECIA RENAL AGUDA.INSUFICIECIA RENAL AGUDA.

- Necrosis Tubular Aguda- Necrosis Tubular Aguda

- Nefritis Intersticial- Nefritis Intersticial

- Taponamiento Renal- Taponamiento Renal

- Necrosis papilar- Necrosis papilar

2. INSUFICIENCIA RENAL FUNCIONAL.2. INSUFICIENCIA RENAL FUNCIONAL.

255255

REACCIONES AGUDASREACCIONES AGUDAS

3.3. SINDROME NEFROTICO.SINDROME NEFROTICO.

4. TUBULOPATIAS.4. TUBULOPATIAS.

- Síndrome de Fanconi- Síndrome de Fanconi

- Acidosis Tubular.- Acidosis Tubular.

- Hiperkalemia.- Hiperkalemia.

- Acción inadecuada de hormona - Acción inadecuada de hormona antidiurética.antidiurética.

REACCIONES CRONICAS:REACCIONES CRONICAS:

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:

- Agravamiento por Toxicidad en Riñones - Agravamiento por Toxicidad en Riñones previamente dañados.previamente dañados.

- Fibrosis Intersticial.- Fibrosis Intersticial.

- Nefropatía tubulointersticial crónica.- Nefropatía tubulointersticial crónica.

ANTIINFLAMATORIOS NO ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)ESTEROIDEOS (AINE)

Disminuye la síntesis de prostaglandinas.Disminuye la síntesis de prostaglandinas.

Ocasiona los siguientes cuadros clínicos:Ocasiona los siguientes cuadros clínicos:

- Insuficiencia Renal Aguda.- Insuficiencia Renal Aguda.

Por disminución de flujo plasmático Por disminución de flujo plasmático renal.renal.

- Nefritis Intersticial- Nefritis Intersticial

Por nefrotoxicidad directa.Por nefrotoxicidad directa.

ANTIINFLAMATORIOS NO ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)ESTEROIDEOS (AINE)

- Hiperkalemia- Hiperkalemia

Por hipoaldosteronismoPor hipoaldosteronismo

- Retención de agua y sodio: Edema.- Retención de agua y sodio: Edema.

Por efecto similar a aldosterona.Por efecto similar a aldosterona.

Aumento efecto de H.A.DAumento efecto de H.A.D

Efecto antinatriurético.Efecto antinatriurético.

- Anafilaxis- Anafilaxis

MEDIOS DE CONTRASTE MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLOGICORADIOLOGICO

Ocasionan Insuficiencia Renal Aguda por:Ocasionan Insuficiencia Renal Aguda por:

- Toxicidad tubular- Toxicidad tubular

- Isquemia renal- Isquemia renal

- Precipitación de proteínas- Precipitación de proteínas

- Precipitación intratubular de ácido úrico- Precipitación intratubular de ácido úrico

- Precipitación intratubular de oxalatos- Precipitación intratubular de oxalatos

- Mecanismo inmunológico.- Mecanismo inmunológico.

Cefalosporinas: Cefalosporinas:

Ocasionan IRA por: actividad tóxica directa en Ocasionan IRA por: actividad tóxica directa en el túbulo proximal y por acumulación en el túbulo proximal y por acumulación en túbulo proximal por el sistema de transporte túbulo proximal por el sistema de transporte de ácidos orgánicos.de ácidos orgánicos.

Ciclosporina A:Ciclosporina A:

Agente inmunosupresor, ocasiona daño Agente inmunosupresor, ocasiona daño tubular proximal y vascular. Crónicamente: tubular proximal y vascular. Crónicamente: fibrosis Intersticial.fibrosis Intersticial.

Acetaminofen:Acetaminofen:

ocasiona necrosis tubular proximal y necrosis ocasiona necrosis tubular proximal y necrosis de papilade papila

Disfunción Tubular Renal Inducida Por Disfunción Tubular Renal Inducida Por Drogas Calificadas por Síndromes Drogas Calificadas por Síndromes

TubularesTubularesAcidosis Tubular Proximal:Acidosis Tubular Proximal:

Acetazolamida, Aminoglucósidos, Combinación Acetazolamida, Aminoglucósidos, Combinación de analgésicos.de analgésicos.

Acidosis Tubular Distal:Acidosis Tubular Distal:

Anfotericina, Combinación de analgésicosAnfotericina, Combinación de analgésicos

LitioLitio

Síndrome de Fanconi:Síndrome de Fanconi:

Acetazolamida, Anticonvulsivantes, Tetraciclina Acetazolamida, Anticonvulsivantes, Tetraciclina vencida.vencida.

Disfunción Tubular Renal Inducida Por Disfunción Tubular Renal Inducida Por Drogas Calificadas por Síndromes Drogas Calificadas por Síndromes

TubularesTubularesGlicosuria:Glicosuria:

Clortalidona, Rifampicina, Diuréticos tiazídicos.Clortalidona, Rifampicina, Diuréticos tiazídicos.

Hipermagnesiuria:Hipermagnesiuria:

Aminoglucósidos, Diuréticos tiazídicos.Aminoglucósidos, Diuréticos tiazídicos.

Hiperkaliuria:Hiperkaliuria:

Aminoglucósidos, Carbenicilina, Corticoides.Aminoglucósidos, Carbenicilina, Corticoides.

- Anfotericina- Anfotericina

- Combinación de Analgésicos- Combinación de Analgésicos

- Anticonvulsivantes- Anticonvulsivantes

- Corticoides- Corticoides

- Furosemida- Furosemida

- Metoxifluorane- Metoxifluorane

- Penicilina- Penicilina

- Propoxifeno- Propoxifeno

Diabetes Insípida NefrogénicaDiabetes Insípida Nefrogénica

- Carbamazepina- Carbamazepina

- Clofibrato- Clofibrato

- Oxitocina- Oxitocina

- Barbitúricos- Barbitúricos

- Morfina- Morfina

- Vincristina.- Vincristina.

Secreción Inadecuada de Secreción Inadecuada de Hormonas AntidiuréticaHormonas Antidiurética

- Acetaminofen- Acetaminofen

- Barbitúricos- Barbitúricos

- Ciclofosfamida- Ciclofosfamida

- Indometacina- Indometacina

- Morfina.- Morfina.

Disminución del Clearance de Disminución del Clearance de Agua LibreAgua Libre

CARGAS METABOLICAS DE CARGAS METABOLICAS DE DROGAS SELECCIONADASDROGAS SELECCIONADAS

11. . SodioSodio CarbenicilinaCarbenicilina

Penicilina GPenicilina G

AmpicilinaAmpicilina

CefalotinaCefalotina

2. Potasio2. Potasio Penicilina GPenicilina G

3. Magnesio3. Magnesio Antiácidos, laxantesAntiácidos, laxantes

4. Calcio4. Calcio AntiácidosAntiácidos

5. Acidosis5. Acidosis CarbenicilinaCarbenicilina

FenforminaFenformina

IsoniacidaIsoniacida

Acido paraminosalicílicoAcido paraminosalicílico

CARGAS METABOLICAS DE CARGAS METABOLICAS DE DROGAS SELECCIONADASDROGAS SELECCIONADAS

5. Acidosis5. Acidosis EtanolEtanol

NitrofurantoínaNitrofurantoína

AcetazolamidaAcetazolamida

6. Alcalosis6. Alcalosis Antiácidos, grandes dosis deAntiácidos, grandes dosis de

Penicilina y CarbenicilinaPenicilina y Carbenicilina

7. Incremento7. Incremento TetraciclinasTetraciclinas

de Ureade Urea GlucocortidoidesGlucocortidoides

Esteroides androgénicos.Esteroides androgénicos.

CARGAS METABOLICAS DE CARGAS METABOLICAS DE DROGAS SELECCIONADASDROGAS SELECCIONADAS

8. Retención 8. Retención de fluidosde fluidos

IndometacinaIndometacina

FenilbutazonaFenilbutazona

ClofibratoClofibrato

CiclofosfamidaCiclofosfamida

ClorpropramidaClorpropramida

RECOMENDACIONES PARA LA RECOMENDACIONES PARA LA TERAPEUTICA DE LOS PACIENTES TERAPEUTICA DE LOS PACIENTES

CON INSUFICIENCIA RENALCON INSUFICIENCIA RENAL1. Restringir el uso de medicamentos en 1. Restringir el uso de medicamentos en

pacientes con Insuficiencia Renal a pacientes con Insuficiencia Renal a indicaciones concretas.indicaciones concretas.

2. Cuando lo haya, seguir un régimen 2. Cuando lo haya, seguir un régimen determinado previamente para la determinado previamente para la dosificación de un medicamento dosificación de un medicamento determinado en la IR.determinado en la IR.

RECOMENDACIONES PARA LA RECOMENDACIONES PARA LA TERAPEUTICA DE LOS PACIENTES TERAPEUTICA DE LOS PACIENTES

CON INSUFICIENCIA RENALCON INSUFICIENCIA RENAL

3. Se puede hacer un cálculo aproximado de la dosis 3. Se puede hacer un cálculo aproximado de la dosis adecuada mediante fórmulas que emplean un análisis adecuada mediante fórmulas que emplean un análisis de la función renal factorizada por la contribución renal de la función renal factorizada por la contribución renal a la eliminación normal.a la eliminación normal.

4. Cuando se disponga de ellos se han de utilizar los 4. Cuando se disponga de ellos se han de utilizar los análisis de los medicamentos para las determinaciones análisis de los medicamentos para las determinaciones periódicas de los niveles sanguíneos.periódicas de los niveles sanguíneos.

5. El control clínico cuidadoso de la toxicidad y de la 5. El control clínico cuidadoso de la toxicidad y de la eficacia farmacológica es obligatorio en estos eficacia farmacológica es obligatorio en estos pacientes. pacientes.

Drogas que requieren drástica reducción de la dosis en pacientes con IR

Aminoglucósidos (gentamicina y amikacina), cefalosporinas (cefazolina, cefotaxime, cefatzidima), vancomicina,

teicoplanina, quinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino,

levofloxacino), imipenem, etambutol, fluconazol, digoxina, atenolol,

ranitidina

Drogas que requieren moderada reducción de la dosis

Amoxicilina, penicilina G,piperacilina, cefuroxima,

metronidazol (sólo si dep. creat.<10mL/min), macrólidos, trimetoprim,

sulfametoxazol, isoniazida, aciclovir,captopril, enalapril, lisinopril,azatioprina, ciclofosfamida,paracetamol, fenobarbital,

metoclopramida

Drogas que NO requieren reducción de la dosis en pacientes con IR

Ceftriaxona, clindamicina, doxiciclina,rifampicina, diclofenaco, ibuprofeno, ketorolaco,

benzodiazepinas, difenhidramina, fenitoina, carbamazepina, ácido valproico, fluoxetina,

antidepresivos tricíclicos, clorpromazina, bromocriptina, carbidopa/levodopa, lidocaina, amiodarona, diltiazem, nifedipino, amlodipino, felodipino, nimodipino, fosinopril, propranolol,

nitroglicerina, glucocorticoides, omeprazol, lanzoprazol, warfarina, teofilina.

QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA

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