Farmacovigilancia Reacciones Adversas los … · ... elixir de Sulfanilamida, muerte de ......
59
Farmacovigilancia Reacciones Adversas los Medicamentos Cuarta Reunión Científica Asociación de Asma, Alergia e Inmunología de Córdoba Córdoba, 8 de junio de 2010 Mag. María Fernanda Mera Bioq. Espec. en Toxicología y Bioq. Legal
-
Upload
nguyenxuyen -
Category
Documents
-
view
220 -
download
0
Transcript of Farmacovigilancia Reacciones Adversas los … · ... elixir de Sulfanilamida, muerte de ......
Farmacovigilancia
Reacciones Adversas los Medicamentos
Cuarta Reunión Científica
Asociación de Asma, Alergia e Inmunología de Córdoba
Córdoba, 8 de junio de 2010
Mag. María Fernanda Mera
Bioq. Espec. en Toxicología y Bioq. Legal
Farmacovigilancia
Es la ciencia y las actividades relacionadas
con la detección, evaluación, conocimiento
y prevención de reacciones adversas y otros
posibles problemas relacionados con los
medicamentos
Fuente: The Importance of Pharmacovigilance, WHO 2002
Estudios Preclínicos Ensayos Clínicos Fase I, II y III Compromiso de estudios
post-comercialización
Corto plazo Corto Plazo
Largo plazo
Fase II
Procedimientos de aprobación
clínicos Ensayos clínicos NDA Review IND Review
Fase IV
Marketing Preclínicos Clínicos Farmacovigilancia
Fase I
Fase III
Previo a la comercialización
Fases de estudio de los medicamentos
COMERCIALIZACIÓN
Historia
1937 EEUU: elixir de Sulfanilamida, muerte de
105 personas, excipiente en su preparación
Dietilenglicol (DEG) y no se habían realizado
previamente las pruebas de toxicidad del
medicamento.
1960 Epidemia de focomelia por Talidomida:
modificación de leyes y creación de comités de
seguridad de medicamentos
Lancet 1961
Historia
1968 OMS: Programa de Vigilancia Farmacéutica
Internacional
1992 Argentina, muerte de 25 personas, preparado
de Propóleo, excipiente Dietilenglicol.
Esto motivó que la Administración Nacional de
Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica
(ANMAT) creara el
Sistema Nacional de Farmacovigilancia
(SNFV) en el año 1993
Uppsala Suecia
Centro Colaborador
de la OMS para la
Vigilancia
Farmacéutica
Internacional
Fuente: Uso Seguro de Medicamentos y Farmacovigilancia M. Valsecia 2009
Fuente: Uso Seguro de Medicamentos y Farmacovigilancia M. Valsecia 2009
Fuente: Uso Seguro de Medicamentos y Farmacovigilancia M. Valsecia 2009
Sistema Nacional
de Farmacovigilancia
Creado en setiembre de 1993
Efector central: ANMAT
Efectores periféricos: servicios de toxicología, cátedras de farmacología, hospitales universitarios, servicios de farmacia y de clínica médica, a nivel nacional, provincial y municipal (66 / 2006).
En Córdoba
RM N° 183/2005
OMS
ANMAT
SUFV
SECUENCIA DE LA INFORMACIÓN
Provincial
Nacional
Internacional
ORGANIZACIÓN DEL SUFV
Imputaciones Prensa y difusión
Capacitaciones
Reacciones Adversas
a los Medicamentos
(RAM)
Los medicamentos ayudan a mejorar y prolongar la vida humana, pero no están
exentos de riesgos, y así como hay muchas personas que se benefician de ellos, a muchas otras pueden causarles perjuicios de mayor o
menor envergadura.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs293/es/index.html
Reacciones Adversas
a los Medicamentos (RAM)
“Es cualquier efecto perjudicial o indeseado que se presente tras la
administración de las dosis usualmente empleadas en el ser
humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de una
enfermedad” (OMS 1972)
Reacciones Adversas
a los Medicamentos (RAM)
“Es todo efecto no deseado que aparece al
administrar un medicamento a la dosis
adecuada, para la indicación adecuada,
durante el tiempo adecuado, para la
profilaxis, el diagnóstico o tratamiento de
una enfermedad”, excluyendo de esta
manera, a la sobredosis absoluta o
relativa, intento de suicidio, etc.
Tipo A: (augmented) relacionadas con la dosis.
Pueden explicarse por el mecanismo de acción del fármaco; frecuentes y no letales.
Ej hemorragia por anticoagulantes
Tipo B: (bizarre) no pueden explicarse por el mecanismo de acción del fármaco pero sí por mecanismos de hipersensibilidad o inmunológicos.
Ej. Anafilaxia p/penicilina
Tipos de RAM
Tipo C: (chronic) relacionados con la dosis y el tiempo asociados con tratamientos prolongados.
Ej. Nefropatías por AINES´S
Tipo D: (delayed) relacionados con el tiempo. Asociados con carcinogenicidad o teratogenicidad que ocurren en forma retardada.
Ej. malformaciones por retinoides.
Tipos de RAM
• Tipo E: (end of use) retirada. Tienen lugar luego de la interrupción del uso del fármaco Ej. Anticonvulsivantes.
• Tipo F: (failure) falla terapéutica no esperada
Tipos de RAM
Además se debería tener en cuenta que…
Una gran proporción de RAM se deben al uso irracional de los medicamentos o a errores humanos, y por consiguiente son evitables…
Las principales causas son: Diagnóstico erróneo Prescripción del medicamento equivocado o de
una dosis equivocada del medicamento correcto Trastornos médicos, genéticos o alérgicos
subyacentes causantes de la RAM Automedicación Incumplimiento del tratamiento prescripto. Interacciones entre medicamentos en pacientes
tratados con múltiples fármacos
¿Qué es un Evento Adverso?
Un Evento Adverso se diferencia de un
Efecto Adverso en que no presupone
causalidad.
Es una sospecha de RAM
La aplicación de un criterio de
imputabilidad podrá transformar a un
Evento Adverso en un Efecto Adverso
producido por el medicamento.
COMISIÓN DE IMPUTACIONES
•Evaluación comisión interdisciplinaria
(farmacéuticos/médicos)
•Causalidad
•Carga en base de datos
•Archivo de ficha + informe
•Comunicación al notificador
Solicitud de
información
Info
rme
Efectores Periféricos
Seguimiento…
Centro de Información de
Medicamentos (FCQ)
Intensidad Leve
Signos y síntomas fácilmente tolerados, no necesita tratamiento, no interfiere sustancialmente en la vida del paciente ni prolonga la hospitalización.
Ej. náuseas, diarrea
Moderada
Interfiere con las actividades habituales, puede producir hospitalización o ausencias laborales o escolares sin amenazar directamente la vida del paciente.
Ej. Distonía aguda, hepatitis colestásica.
Repercusiones clínicas
Interferencia actividades cotidianas del paciente
Intensidad
Grave
Amenaza directamente la vida del paciente, puede requerir hospitalización
Ej. Shock anafiláctico.
Letal
Contribuye directa o indirectamente a la muerte del paciente
MODELO DE RESPUESTA A NOTIFICADORES
Estimado Dr./Dra ........................: En relación al reporte por Ud. efectuado con fecha ..........................., con respecto al medicamento .........................; le informamos que el mismo ha sido analizado en la Comisión de Imputaciones con los siguientes resultados: IMPUTACION: ................................. INTENSIDAD: .................................. Para mayor información comunicarse a: cientí[email protected] Un saludo cordial. SISTEMA UNIFICADO DE FARMACOVIGILANCIA
Toma de decisiones
Envío a Sistema Nacional de Farmacovigilancia
ANMAT
Recepción de los datos
Revisión de la validez de los datos
Solicitud de más datos
Codificación e inclusión en bases de datos
Validación (atribución de la causalidad)
Analisis y evaluación
Toma de decisiones
Información a profesionales sanitarios
Modificación de ficha técnica /prospecto
Restricción del uso
Suspensión temporal de la AC
Retiro de la autorización de
comercialización (AC)
Señales
La tarea más importante de los Programa de
Vigilancia Farmacéutica es identificar lo más
pronto posible las «señales» de que un
medicamento pueda tener problemas
relacionados con su seguridad.
La OMS define esas «señales» como «la
notificación de una posible relación causal
entre un medicamento y un evento adverso»
que no se haya detectado anteriormente.
Fuente: Farmacovigilancia en el NEA. M. Valsecia. 2005
Alertas
La administración intramuscular de medicamentos puede ocasionar un área de necrosis que puede involucrar piel, tejido subcutáneo y músculo.
A esta entidad nosológica se la denomina sindrome de Nicolau y se ha visto particularmente asociado con la administración intramuscular de antiinflamatorios no esteroides; aunque también se puede producir por otros medicamentos administrado por esta vía.
Alertas
En la Disposición ANMAT Nº 3059/2006, se
menciona que el ibuprofeno inyectado
intramuscularmente puede producir una
necrosis de la zona y se ha descrito un
síndrome denominado Nicolau cuando al
colocar una inyección intramuscular se
produce una lesión lívia, necrótica con
diversos tipos de medicamentos
probablemente ligada a la inyección en
arteriolas del sitio de inyección.
Alertas
SNFV recibió notificaciones de pacientes con
lesiones necróticas en muslo y brazo luego de la
inyección de ibuprofeno.
La administración endovenosa de ibuprofeno
deberá realizarse en forma diluida, muy lentamente
o por venoclisis.
SNFV se reportaron dos casos de pacientes a los que
se les inyectó ibuprofeno endovenoso en antebrazo y
presentaron casi inmediatamente dolor distal,
vasculitis necrotizante que requirieron amputación
del miembro superior.
Fuente: Farmacovigilancia en el NEA. M. Valsecia. 2005
Fuente:
Farmacovigilancia en el
NEA. M. Valsecia. 2005
Opinión Sindrome de Nicolau
Se debería extremar la prudencia en el
empleo de inyecciones intramusculares.
Sin duda, no se puede prescindir de
determinados tipos de medicación que la
experiencia reitera como sumamente efectiva
en determinados procesos.
Sin embargo, cuando se pueda, se debe insitir
en la gravedad potencial que encierra la
utilización de esta vía parenteral.
Entonces…
Efectos indeseados
producidos por medicamentos
problema
o…
Uso problemático de
medicamentos
Causalidad: Probable
Intensidad: fatal
Notificación a
ANMAT
Comunicación
en congreso
NIMESULIDA
hepatotoxicidad
RESULTADOS De un total de 501 reportes, se encontraron 2 casos de hepatotoxicidad
relacionada con nimesulida, correspondientes a febrero y marzo de 2007. Se les asignó la categoría de “probable” según el algoritmo de Naranjo.
Los 2 casos fueron mujeres de 57 y 67 años. Los síntomas de hepatotoxicidad comenzaron luego de 3 días de iniciado el
tratamiento en el primero, y luego de 2 meses en el segundo. Las pacientes fueron hospitalizadas con encefalopatía grado 2-3 y fallecieron a
los pocos días.
HEPATOTOXICIDAD PRODUCIDA POR NIMESULIDA: REPORTE DE CASOS FATALES EN EL SUFV (SISTEMA UNIFICADO
DE FARMACOVIGILANCIA DE LA PROVINCIA DE CÓRDOBA)
INTRODUCCIONNimesulida es un AINE. Se la asocia con mayor riesgo de inducir lesiones hepáticas en comparación con otros del grupo. Últimamente se notificaron casos de trastornos hepáticos graves que llevaron a su suspensión temporal en varios países. El mecanismo de estas RAM parece ser idiosincrásico, no relacionado con la dosis y difícilmente predecible2003- Se incorpora nimesulida a VIGILANCIA CONTROLADA por Sistema Nacional FV*
MATERIALES Y METODOS.
Se revisaron los reportes recibidos en el SUFV de nimesulida con daño hepático desde 2005 hasta diciembre de 2007
Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Córdoba – Corro 146 –Te: 0351-4249511 e-mail: [email protected], [email protected]
OBJETIVOSAnalizar casos de hepatotoxicidad relacionados con nimesulida en los
reportes del SUFV
AGUZZI A.,ALVAREZ V.,ARAMBURU G.,ASCAR G.,CAFFARATTI M.,CUELLA A.,FALABELLA G.,GATICA K.
LOSANO J.,MAGGI M.,MARTINEZ P.,MENDOZA C.,MERA F.,MONTACHINI C.,OLIVERA E.,QUINZIO E.
RENCORET M.,RIOS E.,ROITTER C. ,SEGURA A.,TAURO V.,VIRZI E.,WELTER A.
Antecedentes: En 2002, Finlandia y España suspendieron la comercialización de nimesulida por casos graves de hepatotoxicidad.
En 2007 Irlanda y Singapur también retiraron nimesulida, mientras en Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, Australia y Nueva Zelanda nunca se aprobó por razones de seguridad.
La EMEA realizó una revisión en 2007, donde confirmó el riesgo hepático asociado al uso de nimesulida, pero no suspendió su comercialización y recomendó limitar el tratamiento a 15 días, medida considerada como inaceptable por la ISDB (Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos)
En Argentina, en el 2000 se comunicaron 24 casos de hepatotoxicidad (2 fatales) En 2003 ANMAT estableció que las especialidades que contengan nimesulida en concentración de 200 mg se admitirán cuando se presenten en comprimidos ranurados. Aprobó un modelo de prospecto, y estableció que los efectos adversos sean especialmente observados.
Los reportes recibidos en Argentina son escasos debido a infranotificación.
CONCLUSION
Las medidas tomadas hasta ahora por ANMAT son insuficientes, exponiendo a la población a
riesgos de hepatotoxicidad por nimesulida. Esperamos que estos nuevos casos aporten más datos al
Sistema Nacional de Farmacovigilancia, contribuyendo a que la agencia implemente medidas más
estrictas respecto a la comercialización de este medicamento en Argentina.
*Disposición l4087/2003
Nimesulida
Setiembre de 2009
Disp. N° 4430 ANMAT
Retiro de mercado
Reacciones Adversas a los Excipienes (RAE)
Los excipientes son sustancias que se
incorporan en la formulación de un
medicamento, con el propósito de posibilitar su
elaboración, asegurar su estabilidad, facilitar
su administración y permitir la adecuada
absorción del fármaco según el propósito
terapéutico para el que fue diseñado
y que deberían constituirse en agentes
inertes desde el punto de vista farmacológico a
su ingreso o contacto con el organismo
Historia RAE
1937: epidemia por Dietilenglicol en EE.UU.
1959: primer reporte de efectos adversos por Tartrazina.
1966: ropa para quemados con Hexilenglicol causa coma en 51 pacientes.
1980: se obliga a colocar el etiquetado a la Tartrazina.
1982: Polietilenglicol asociado a falla renal.
1983: primer reporte de Hiperosmolaridad en neonatos por Propilenglicol.
1992: Argentina: muerte de 25 personas por contaminación con Dietilenglicol: caso “Propóleo”.
RAE
El diagnóstico de un efecto adverso causado por un excipiente (Exc) es de gran impacto clínico y valor para el paciente, ya que se le podrá asesorar sobre qué medicamentos puede tomar y cuáles debe evitar, en forma independiente del PA involucrado.
Las reacciones cruzadas PA-Exc o Exc-Exc son importantes en la detección de efectos adversos.
(Ej. Tartrazina/Aspirina; Indometacina/Tartrazina; Tartrazina/Amarillo Ocaso).
También es importante destacar que existen interacciones entre excipientes medicamentosos y alimentarios, lo cual es un tema complejo y poco explorado.
Ejemplos de algunos excipientes
que causan efectos adversos
Tartrazina: anafilaxia, urticaria, prurito, rinitis, rubefacción, visión borrosa, púrpura no trombocitopénica.
Lactosa: dolor abdominal, diarrea, flatulencia, vómitos.
Sorbitol: flatulencia, diarrea, insuficiencia hepática y renal.
Aspartamo: alergia, hipersensibilidad.
Ciclamatos: fotosensibilización, excema, dermatitis, prurito.
Reacciones Adversas
a los Excipientes
DEG
http://www.sufv.cba.gov.ar/boletin06.pdf
¿Qué es el DEG? El DEG es un alcohol del grupo de los
polioles. Al igual que el etilenglicol, es un diol
La glicerina y el propilenglicol son polioles y presentan características similares: son viscosos, claros, incoloros e inodoros con sabor dulce. Se emplean en productos de consumo humano por sus propiedades edulcorantes en sustitución de la sacarosa
¿Qué es el DEG?
El DEG también es un líquido viscoso,
incoloro e inodoro con sabor dulce.
Esto podría explicar, en cierta medida, la
aparición de este compuesto tóxico en
reemplazo de la glicerina o propilenglicol
por "la confusión" debido a los nombres
parecidos y a sus propiedades organolépticas
similares.
Tabla 3: Antecedentes históricos de intoxicaciones por DEG(6, 8, 9 y 10)
Año Lugar Resultado Causa
1937 Estados Unidos 105 muertes elixir de sulfonamida elaborado con DEG
1969 Sudáfrica Ciudad del
Cabo
7 muertes (niños) sedante con DEG
1979 Sahara 4 muertes agua contaminada con restos de DEG
1985 Austria 21 afectados contaminación de vinos blancos endulzados con DEG(11).
1986 India. Bombay 14 muertes glicerina contaminada con DEG
1987 España 5 muertes utilización de una pomada a base de sulfadiazina con
restos de DEG
1990 Nigeria 109 muertes jarabe de paracetamol donde se reemplazó el
propilenglicol por DEG
1990 Bangladesh 200 muertes, 300
intoxicados
elixir de paracetamol contaminado con DEG
1992 Argentina 25 muertes propóleo contaminado con DEG
1995 Haití 89 muertes jarabe de acetominofeno en el que el excipiente
endulzante (la glicerina) se encontraba
contaminada con DEG(12).
1998 India. Ciudad de
Gurgaon
36 afectados, 33
muertes (niños)
medicamento contaminado con DEG
2006 Panamá 91 afectados, 45
muertes.
presencia de DEG en 4 formulaciones. Posible
contaminación de la materia prima empleada con
DEG.
DEG Opinión
El conocimiento de un EA causado por un excipiente podría generar pautas de prevención.
Si bien los excipientes deberían carecer de actividad farmacológica, podrían interaccionar con el PA modificando la seguridad y eficacia del medicamento.
Pero como la composición de los excipientes en un determinado producto farmacéutico no siempre está detallada en los prospectos y rótulos de los mismos, a veces se carece de dicha información.
Sería oportuno que se declarara el detalle de los excipientes en el rótulo y/o prospecto de los medicamentos, para que los profesionales que los prescriben y las personas que los consumen pudieran conocer su composición
DEG Opinión
Si se hubieran respetado las Buenas Prácticas de Fabricación y Control (BPFC), se hubiesen evitado las tragedias mencionadas anteriormente.
Respecto al DEG cabe destacar que es una sustancia de
uso industrial que no se emplea en los productos
farmacéuticos, ya que no es apto para el consumo humano
Perspectivas Futuras
El futuro de la seguridad de los
medicamentos a nivel mundial
depende mucho de la capacidad
de los países para crear sistemas
locales de vigilancia, notificación y
almacenamiento de la
información.
Bibliografía Consultada
Sistema orientativo de Síntomas Farmacoinducidos SOS Farma, VDV SRL1995
Repetto M, Toxicología Fundamental, Díaz de Santos, 1997.
Goodman y Gilman, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica, McGraw Hill-Interamericana 1996.
Base de datos de la ANMAT http://www.anmat.gov.ar
Base de datos de la OMS http://www.who.int/mediacentre
OMS Seguridad de los medicamentos Nota 293, Set. 2005.
Página de Internet del SUFV http://www.sufv.cba.gov.ar
Uso seguro de Medicamentos y Farmacovigilancia. M. Valsecia, 5º Jornadas de FV, Córdoba, mayo de 2009.
Módulos de Capacitación y Boletines del SUFV 2005-7.
Bibliografía Consultada
“Mentiras y verdades sobre el dietilenglicol”, disponible en http://www.panamaprofundo.org/boletin/opinion/mentiras_verdades.htm, acceso diciembre de 2006.
Carrera Delgado, R. D., “Medicamentos que matan”, La Prensa, 23 de octubre de 2006, disponible en http://infocom-ca.org.pa/brote/Prensa3_23-10-06.html, acceso diciembre de 2006.
"Some wine to break the ice". Lancet. 1985 Aug 3;2(8449):254.
O'Brien KL, Selanikio JD, Hecdivert C, Placide MF, Louis M, Barr DB, Barr JR, Hospedales CJ, Lewis MJ, Schwartz B, Philen RM, St Victor S, Espindola J, Needham LL, Denerville K. (1998). "Epidemic of pediatric deaths from acute renal failure caused by diethylene glycol poisoning". JAMA 279 (15): 1175-80.
