Plan de cuidados de Enfermería en el Paciente

Paliativo

Trabajo fin de grado Enfermería

Alumna: Vázquez Sancho, Mª Cristina

Curso de Adaptación Grado de Enfermería

2011 / 2012

2

Índice

1. Resumen ……………………………………… 3

2. Introducción …………………………………… 4

2. Objetivos y Metodología ………………… 7

3. Caso Clínico……………………………………… 8

4. Plan de cuidados ……………………………… 11

4. Conclusiones …………………………………… 16

5. Bibliografía ……………………………………… 17

6. Anexos …………………………………………… 20

3

Resumen

En una sociedad en el que el avance tecnológico y terapéutico

acaecido ha favorecido una mayor longevidad de la población y donde

además el enfrentamiento a la muerte suele producirse en un entorno de

gran intensidad asistencial, muchas veces lejos del ámbito familiar, se

desarrolla un marco propicio para que surja un nuevo campo de

competencias profesionales: las atenciones paliativas a los enfermos

terminales.

En los últimos años, la enfermería ha logrado un papel indispensable

en la fase final de la vida a través de los cuidados paliativos.

Los cuidados paliativos son realizados por un equipo interdisciplinar, tratan

de aliviar el sufrimiento del paciente que tiene una enfermedad grave,

avanzada y progresiva, sin prolongar su supervivencia. La unidad a tratar es

el enfermo y su familia, lo que implica que sea imprescindible la

capacitación personal y profesional para poder proporcionar unos cuidados

de calidad.

El papel de la enfermería en los cuidados paliativos es la aplicación

del método científico en la práctica asistencial creando un plan de cuidados

de forma individualizada que faciliten la realización de una serie de

intervenciones para prevenir y tratar los síntomas y los efectos secundarios

de la enfermedad, y satisfacer sus necesidades físicas, psicológicas, sociales

y espirituales.

Presentamos un caso clínico

Objetivo: Presentación de un caso clínico de un paciente en última fase de

enfermedad avanzada, progresiva e incurable donde se ha realizado el plan

de cuidados enfermeros para el mejor control posible de los síntomas

físicos, psíquicos, espirituales y sociales utilizando la metodología

enfermera.

Palabras clave: cuidados paliativos, enfermería, plan cuidados enfermeros,

infirmary, palliative care, nursing care plan.

4

Introducción

En las últimas décadas debido al avance tecnológico unido al

creciente envejecimiento de nuestra población, se está produciendo un

progresivo aumento de la prevalencia de algunas enfermedades crónicas, y

de patologías subsidiarias de Cuidados Paliativos.

El rol de la enfermería tiene como objetivo proporcionar unos

cuidados que tratan de aliviar al paciente que tiene una enfermedad grave o

mortal, no intentando prolongar su supervivencia sino lograr la más alta

calidad de vida tanto para el paciente como para su familia.

El enfermero/a forma parte de un equipo interdisciplinar en el que ocupa un

lugar privilegiado al estar el mayor tiempo junto al paciente y familia

sintiendo una implicación y afectación emocional muy grande (1)

Los cuidados paliativos son programas de asistencia dirigidos a

pacientes con enfermedades progresivas e irreversibles que no responden a

los tratamientos curativos. Entre sus objetivos destacan el control de

síntomas clínicos como el dolor, y la atención de los problemas psicológicos,

sociales y espirituales, orientados a conseguir el alivio del sufrimiento de la

persona enferma (2,3).

El “movimiento” de cuidados paliativos se inicia en el Reino Unido

entre los años 1960-70, para solucionar las necesidades de los enfermos en

situación terminal y familias (4). Se inició a través de los servicios

prestados en los “hospices” (5) de forma caritativa, proporcionaban

atención humanitaria. Posteriormente este modelo, comenzó a desarrollarse

en los hospitales de agudos y rápidamente se extendió por todo el mundo,

principalmente en Europa, Norteamérica, Australia e Israel, proyectándose

otro tipo de recursos complementarios como son los cuidados domiciliarios,

los centros de día, las unidades móviles y los equipos de soporte (6).

5

En España, en 1984 se inicia el primer programa de cuidados

paliativos en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (7), en el

Servicio de Oncología Médica, seguidos del Hospital de la Santa Creu de Vic

(1986) y el Hospital de la Cruz Roja de Lleida (1989) en Cataluña, el

Hospital Gregorio Marañón de Madrid (1990). Y a partir de entonces

empiezan a poner en marcha programas, equipos o unidades, desarrollando

cuidados integrales para las personas con enfermedad avanzada en

situación terminal, independientemente de la patología que condicione su

situación. Recordando la importancia que en el tratamiento del dolor y en el

apoyo a los cuidados paliativos han tenido las unidades de dolor,

impulsadas en muchos hospitales desde los años 80 y que siguen siendo un

aliado importante en la atención paliativa.

En nuestro país se promueve la Ley 41/2002, de 14 de noviembre

(8), básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y

obligaciones en materia de información y documentación clínica, que recoge

las propuestas del Convenio del Consejo de Europa para la protección de los

derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto de las

aplicaciones de la biología y la medicina en su art. 4 “los derechos de los

pacientes, entre los cuales se destacan el derecho a la información, el

consentimiento informado y la intimidad de la información relativa a la salud

de las personas”.

En el año 2000 se aprobó el Plan Nacional de Cuidados Paliativos (9)

donde se plasmaron las bases para su desarrollo. Los cuidados paliativos

suponen hoy día una necesidad indispensable. La Organización Mundial de

la Salud también cree en esta necesidad y recomienda la inclusión de los

cuidados paliativos como parte de la política gubernamental sanitaria.

Los avances obtenidos en el tratamiento del cáncer, han permitido un

aumento significativo de la supervivencia y calidad de vida de estos

enfermos, teniendo en cuenta que esta patología supone, junto con las

enfermedades cardiovasculares, la primera causa de mortalidad global en

los países desarrollados.

6

En el año 2006 el cáncer produjo más de 98.000 defunciones en

España (10,11), de las cuales 61.000 fueron en hombres y 37.000 en

mujeres, lo que implica que tres de cada mil hombres y dos de cada mil

mujeres murieron por causa del cáncer.

La radioterapia, junto a la quimioterapia y la cirugía, son uno de los

tratamientos paliativos que pueden producir más beneficios sobre los

riesgos. Para lograr el máximo beneficio en el paciente la asistencia debe

basarse en una terapia activa, que significa evitar el abandono del paciente

(“no hay nada que hacer”), sin incurrir en la hiperactividad terapéutica

(terapias agresivas curativas hasta el final) (12).

La Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud

incluida en el Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, fue

aprobada unánimemente por el Consejo Interterritorial en marzo de

2007(13). Uno de sus aspectos más destacables es que supone el fruto de

una gran cooperación institucional para contribuir al derecho al alivio del

sufrimiento.

La función de la enfermería en los cuidados paliativos es la aplicación

del método científico en la práctica asistencial creando un plan de cuidados

(14) de forma individualizada que faciliten la realización de una serie de

intervenciones para prevenir y tratar los síntomas y los efectos secundarios

de la enfermedad, y satisfacer sus necesidades físicas, psicológicas, sociales

y espirituales(15,16).

7

Objetivo

Presentación de un caso clínico de un paciente en última fase de

enfermedad avanzada, progresiva e incurable donde se ha realizado el plan

de cuidados enfermeros para el mejor control posible de los síntomas

físicos, psíquicos, espirituales y sociales utilizando la metodología

enfermera.

Metodología

Se realiza un estudio de los cuidados necesarios que precisa una

paciente en situación terminal, basándonos en el Proceso enfermero que

consta de 5 fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y

evaluación. Iniciamos con una valoración basada en las 14 necesidades

según el modelo de Virginia Henderson (17) (Anexo I) para conocer los

problemas reales y potenciales de una paciente oncológica que recibe

tratamiento paliativo.

Se elabora un plan de cuidados con la metodología enfermera una

vez seleccionados los problemas.

Se clasifican los problemas intervenciones y resultados según las

taxonomías enfermeras de la North American Nursing Diagnosis Association

(NANDA) (18), la Nursing Outcomes Classification (NOC) (19) y la Nursing

Interventions Classification (NIC) (20,21).

Se efectúa una búsqueda bibliográfica sobre cuidados paliativos de

cáncer publicados en español, inglés, en las bases de datos Cuiden Plus

Dialnet, PubMed, Science direct, Cochrane Library, así como en revistas de

enfermería y médicas.

Se utiliza los descriptores en español: cuidados paliativos, cuidados

enfermería, plan cuidados, cáncer mama, radioterapia.

Términos en ingles Mesh: care palliative, care nursing, care plan, Breast

cancer, radiotherapy. Asociados con los boleanos “AND / ORD”.

8

Caso clínico

Antecedentes Personales:

Paciente mujer de 33 años de edad, sin alergias medicamentosas

conocidas y con antecedentes personales de: fumadora, tendinitis en brazo

izquierdo, premenopáusica G1/P0/A1.

Resumen de Historia Clínica:

A raíz de traumatismo, se notó tumoración en mama derecha en diciembre

2008. Consultó en Marzo 2009 por este motivo realizándose una ecografía

en ginecología con resultado de hematoma, que se decidió seguir

controlando cada 2 meses. En control del 17/6/2009 se detecta nódulo de 4

cm en mama derecha sospechoso, por lo que se realiza Punción aspiración

aguja fina (PAAF) y se inicia estudio:

Resonancia Magnética (RNM): tumor de 25 mm, único, en CIE de

mama derecha

Biopsia aguja gorda (BAG): carcinoma sólido ductal G3 SB 8, RH

negativos, Herceptest negativo.

Estudio de extensión (Radiografía tórax, ecografía abdomen y rastreo

óseo): negativo.

Biopsia selectiva de ganglio centinela (30/7/10): 3 ganglios

negativos.

Con el diagnóstico de Carcinoma ductal infiltrante (CDI) G3 SB8 Ki 67 +

95% “triple negativo” cT2 c N0 M0, se remite a oncología médica para

tratamiento neoadyuvante. Recibió 5 ciclos Quimioterapia de esquema

Taxotere- Adriamicina- Ciclofosfamida (TAC) con aceptable tolerancia:

(mucositis G2, vómitos G2-3, astenia G2, alopecia) y respuesta clínica

limitada, por lo que se decidió parar en el 5º y adelantar la cirugía.

9

El 10/12/2009 se interviene de forma programada realizando

cuadrantectomía con resultado Anatomía Patológica de: CDI G3 SB8 de 29

mm con aislados signos postQuimioterapia y bordes quirúrgicos libres. Se

repitió ganglio centinela que no migró. No presentó complicaciones

postoperatorias.

Recibió Radioterapia adyuvante 50 Gray sobre mama derecha y 60 Gray en

lecho tumoral, entre el 24/2/10 y el 8/4/10.

Remitida de nuevo a la consulta de Radioterapia después de la cirugía, en

Abril 2010. En Julio 2010 se detecta mediante escáner progresión de la

enfermedad a nivel pulmonar (varios nódulos sospechosos en pulmón

derecho, el mayor cavitado de 17 mm), linfoganglionar (ADP en mamaria

interna derecha) y nódulo subcutáneo cervical posterior de 7 mm más

dudoso. La paciente se encontraba asintomática en este momento y con

muy buen estado general (ECOG 0). Se realizó broncoscopia que no fue

diagnóstica, pero ante la evidencia de progreso de la enfermedad en

pruebas de imagen, se decide en sesión clínica iniciar tratamiento

Quimioterapia paliativo de 1ª línea con esquema carboplatino – vinorelbina,

que inicia el 4/8/2010, con buena tolerancia y respuesta radiológica. En

Marzo 2011 se modifica Quimioterapia a Paclitaxel + Bevacizumab. En

Agosto-2011 tratamiento con Abraxane en 3ª línea.

En Septiembre-2011, Eribulina. En último escáner toracoabdominal

realizado en Octubre-2011: extensa metástasis que afecta manubrio

esternal con masa de partes blandas en la pared torácica paraesternal

bilateral y en mediastino anterior. Metástasis necrótica de 31 mm en cadena

ganglionar mamaria interna izquierda con masa intercostal sobre el arco

anterior de la II y III costillas e infiltración del plano muscular del pectoral

mayor. Metástasis pulmonares bilaterales alguna cavitada , la > de 7 cm en

lóbulo inferior derecho(LID), adenopatías mediastínicas subcarínicas en

espacio paraesofágico inferior izquierdo y por debajo de vena pulmonar

inferior izquierda. Metástasis hepática de 9 mm en lóbulo izquierdo.

10

En Noviembre-2011 inicia 5ª línea de Quimioterapia con Gemcitabina +

Oxaliplatino. Remitida para valorar Radioterapia sobre masa esternal, y

pendiente de iniciar el tratamiento, en noviembre del 2011 precisa ingreso

por progresión tumoral cerebral.

Se plantea tratamiento radioterápico holocraneal concomitante con el

tratamiento de pared esternal.

Juicio Diagnóstico. Estadio:

Carcinoma de mama estadio IV

11

PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE ONCOLOGICO PALIATIVO

DIAGNÓSTICOS (NANDA)

RESULTADOS (NOC)

E INDICADORES

INTERVENCIONES (NIC)

00146. Ansiedad

R/C Cambio de estado de salud, Crisis situacional (tratamiento oncológico) M/P Expresión de preocupaciones debidas a cambios en

acontecimientos vitales

,incertidumbre ,trastorno del sueño

1402 Autocontrol de la

ansiedad 01 Monitorizar la intensidad de la ansiedad

5820 Disminución de la ansiedad

4920 Escucha activa

1850 Fomentar el sueño

00047. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

R/C deterioro de la movilidad física, alteración del estado nutricional, medicación, radiación

1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas 04 Hidratación

11 Perfusión tisular 13 Piel intacta

1902 Control del riesgo

3540. Prevención de úlceras por presión

3520. Cuidados de las úlceras por presión 3590. Vigilancia de la piel Escala RTOG

00015. Riesgo de estreñimiento R/C efectos secundarios farmacológicos (opiáceos, anticolinérgicos, sedantes…)

00108 Déficit de Autocuidado (Baño/ higiene, alimentación, eliminación urinaria, vestido)

0501. Eliminación intestinal 01 Patrón de eliminación en el rango esperado 10 Ausencia de estreñimiento 13 Control de la eliminación de las heces

1902. Control del riesgo 08 Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

0300.Autocuidados:actividades de la vida diaria (AVD)

0450. Manejo del estreñimiento/ impactación. 0440.Entrenamiento intestinal

1801. Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene

1802. Ayuda con los autocuidados: Vestir/ arreglo personal 1803. Ayuda con los autocuidados: alimentación

1804. Ayuda con los

autocuidados: aseo

12

PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE ONCOLOGICO PALIATIVO

DIAGNÓSTICOS (NANDA)

RESULTADOS (NOC)

E

INDICADORES

INTERVENCIONES (NIC)

00066. Sufrimiento espiritual R/C cambios vitales, muerte y agonía propia o de otros

M/P expresiones de falta de

significado o propósito en la vida, falta de esperanza, perdón o culpa

2001. Bienestar espiritual 01 Expresión de confianza 03 Expresión de significado

y fin de la vida

05 Expresión de serenidad 17 Relación con los demás para compartir pensamientos, sentimientos y creencias

09 Oración 1201 Esperanza 09 Expresión de paz interior 1304 Resolución de la aflicción

01 Expresa sentimientos sobre la

pérdida 09 Discute los conflictos no resueltos 20 Progresa a lo largo de las fases de Aflicción

1303. Muerte digna 13 Muestra calma y tranquilidad 14 Verbaliza comodidad 15 Expresa alivio del dolor

16 Expresa control del síntoma (náuseas, ansiedad, disnea…)

2000. Calidad de vida 01 Satisfacción con el estado de salud

5420. Apoyo espiritual

5280. Facilitar el perdón

5310. Dar esperanza

5260. Cuidados en la agonía

13

PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE ONCOLOGICO PALIATIVO

DIAGNÓSTICOS (NANDA)

RESULTADOS(NOC)

E INDICADORES

INTERVENCIONES (NIC)

00078. Manejo inefectivo del

régimen terapéutico R/C complejidad del sistema de cuidados de la salud, conflicto de decisiones

M/P pruebas objetivas,

conductas no apropiadas o adaptativas, verbalizaciones

1300. Aceptación del estado de salud

02 Renuncia al concepto previo de salud 07 Expresa sentimientos sobre el estado de salud 08 Reconocimiento de la realidad de la situación de

salud

09 Búsqueda de información 14 Realización de tareas de cuidados personales 1601. Conducta de cumplimiento 01 Confianza en el

profesional sanitario sobre la información obtenida 02 Cumple el régimen terapéutico recomendado 07 Realiza los cuidados personales compatibles con la

habilidad 12 Utiliza dispositivos correctamente 1606.Participación: decisiones sobre asistencia sanitaria

02 Manifiesta autocontrol en la toma de decisiones 06 Identifica prioridades de los resultados sanitarios 10 Identifica apoyo disponible para conseguir los resultados esperados

12 Negocia las preferencias Asistenciales

5240. Asesoramiento

5602. Enseñanza: proceso

de Enfermedad

5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento 6600 Manejo de la Radioterapia

5250.Apoyo en la toma

de decisiones

5440. Aumentar los sistemas de Apoyo

14

PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE ONCOLOGICO PALIATIVO

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

(Problema salud real o potencial)

INTERVENCIONES (NIC)

Dolor

Estreñimiento

Náuseas-Vómitos

Disnea-Tos-Hipo

Infección

Fiebre

Hiperglucemia-Hipoglucemia

Anorexia-Caquexia-Desnutrición

1400. Manejo del dolor

2210. Administración de analgésicos 5616. Enseñanza: medicamentos prescritos 6482. Manejo ambiental: confort 0450. Manejo del estreñimiento

/impactación

0430. Manejo intestinal 2340. Administración de medicación pautada (laxantes) 0430. Control de evacuación

1450. Manejo de las náuseas 1570. Manejo del vómito 2080. Manejo de líquidos/electrolitos 3140. Manejo de las vías aéreas

2300. Administración de medicación 3320. Oxigenoterapia 3350. Monitorización respiratoria

3160. Aspiración vías aéreas 3250. Mejorar la tos

6550. Protección contra las infecciones 6540. Control de infecciones 3660. Cuidados de las heridas 7820. Manejo de muestras

3740. Tratamiento de la fiebre 2080. Manejo de líquidos y electrolitos 6680. Monitorización de signos vitales (tª)

3900. Regulación de la temperatura

2300. Control de la glucosa sanguínea 2120. Manejo de la hiperglucemia 2130. Manejo de la hipoglucemia 5614. Enseñanza: dieta prescrita 1160. Monitorización nutricional

1120. Terapia nutricional 1050. Alimentación 1200. Administración de nutrición parenteral total (NPT)

1030. Manejo de los trastornos de la alimentación

15

PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE ONCOLOGICO PALIATIVO

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

(Problema salud real o potencial)

INTERVENCIONES (NIC)

Insomnio

Convulsión

Depresión

Caídas-Lesiones

Riesgo Derivado de Procedimientos Diagnósticos y/o Terapéuticos

1850. Mejorar el sueño 6482. Manejo ambiental: confort 2380. Manejo de la medicación 6040. Terapia de relajación simple 2680. Manejo de las convulsiones

2690. Precauciones contra las

convulsiones 2620. Monitorización neurológica 6650. Vigilancia 5230. Aumentar el afrontamiento

5400. Potenciación de la autoestima 5270. Apoyo emocional 6486. Manejo ambiental: seguridad 6654. Vigilancia: seguridad

6490. Prevención de caídas 6610. Identificación de riesgos

6580. Sujeción física 6650. Vigilancia 2300. Administración de medicación

6680. Monitorización de los signos vitales 7710. Colaboración con el médico 6600. Manejo de la radioterapia

16

Conclusiones

1. La realización de planes de cuidados es fundamental en la práctica

enfermera para poder unificar y dar continuidad en los cuidados, y así

evitar la variabilidad asistencial.

2. Facilita la identificación de los cuidados ante una situación concreta

de salud, para poder elegir las intervenciones que nos ayudaran a

garantizar la satisfacción de sus necesidades durante un proceso de

salud.

3. Contribuyen en el avance de los cuidados enfermeros aportando

contenido científico en nuestro trabajo.

4. Ayudan en la integración del personal no familiarizado con el paciente

paliativo teniendo una guía de trabajo sistemática y común que le

facilitará el cuidado tanto del paciente como de la familia durante

todo el proceso de su enfermedad

5. Proporcionan una forma de medir los cuidados en el que se reflejan

cargas de trabajo con el fin de gestionar los recursos humanos,

materiales y económicos.

17

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20

ANEXO I

21