Enfoques Clínicos en Medicina Interna:Paciente femenina 21 años con astenia,

debilidad y epigastralgia. 

Simón Trujillo M.Residente Medicina InternaUniversidad de Antioquia

Identificación

•Femenina 21 años•Natural de San Luis y reside en Marinilla •Soltera - Sin hijos•Vive con la madre•Diestra• Estudiante • Católica

Antecedentes Personales• Patológicos:

▫ Hipotiroidismo, dice que tomó levotiroxina por varios años, pero que un Internista le dijo que ya no era necesario hace 6 meses

• Quirúrgicos: Apendicetomía a los 14 años• Tóxicos: Niega tabaquismo o consumo de alcohol

• Alérgicos: No conocidos• AGO: Ciclos menstruales 28/4 abundante sangrado

• Familiares:▫ Padre IAM a los 65 años- Diabético▫ Hermano murió por meningitis▫ Madre hipertensa

Enfermedad Actual

Cuadro clínico de aproximadamente 9 años de evolución consistente en:

• Disfagia para sólidos y líquidos, epigastralgia.

• Dolor abdominal recurrente asociado a episodios de diarrea

•Marcada astenia, adinamia, se ve obligada a permanecer en cama por debilidad

• Mareos frecuentes con los cambios de posición

Revisión por sistemas

•Nota ausencia de vello en axilas y muy poco vello púbico

•Refiere ojos secos persistentemente. •Pobre rendimiento escolar: manifiesta

dificultades de aprendizaje, con repetición de 5 años en un mismo grado.

• Niega síntomas respiratorios o urinarios

Examen Físico

• Aspecto General:▫Buenas condiciones generales, alerta,

orientada, pálida, baja talla.•Signos Vitales:

▫PA: 90/60▫ FC: 88 lpm, regular▫FR: 18 - Saturación: 96% ambiente▫GCS: 15/15

TÓRAX: RsCsRs no soplos, murmullo vesicular conservado sin sobre agregados.

G/U: Genitales normo configurados. Escaso vello púbico y axilar. NEURO-

Fuerza muscular 5/5 enlas 4 extremidades. Hiperreflexia rotuliana bilateral.

EXTREMIDADES Sin edema, buena perfusión distal.

CYC: Conjuntivas pálidas, escleras anictéricas, hipertelorismo, ojos secos, dorso nasal grueso, boca con hiperpigmentación en encías. No IY, no bocio no masas

ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso. No masas, no megalias. Cicatriz de apendicetomía hiperpigmentada.

ENFOQUE

•CÓMO ENFOCARIA – ENFOQUE SINDROMATICO- A ESTE PACIENTE?

• QUE HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO LE LLAMAN LA ATENCION, Y COMO LOS CORRELACIONA CON EL CUADRO CLINICO?

•IMPRESIÓNES DIAGNÓSTICAS?

Ayudas Diagnósticas

Metabólico

Perfil Hepático

Panel Renal

4

1

3

HLG

Imágenes

2

Hemoleucograma

•Leucositos: 7,400 ▫PMN: 3,256 Linfos: 2,516 Monocitos: 1,200

E: 428• Hb: 12.7 Hcto: 37.9 VCM: 90.6 HCM: 30.2•Plaquetas: 296,000

•VSG: 21•PCR: 0.14

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Metabólico

•Glucosa: 83•Vitamina B12: 1602 pg/ml•Ac. Fólico: Normal• CK: 63

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Perfil Hepático

•FA: 44•AST: 19 ALT: 12•Bilirrubinas normales• Albumina: Normal

• LDH: 174

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Panel Renal• Cr: 0.5 BUN: 14• Na: 139 Cl: 97 Mg: 1.8 K: 3.8 Ca: 8.4

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Endocrino• T4L: 1.35, TSH: 4.91

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Endocrino• Cortisol 5.6 ug/dl

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Autoinmunidad

• ANA´s y ENA´s negativos• C3 103 mg/dl (90-180)• C4 23.7 mg/gr (10-40)

AYUDAS DIAGNOSTICAS

TEST DE ACTH Test de estimulo con ACTH

•Cortisol pre estimulo: 11.1 ug/dl•Cortisol 4 horas después de estimulo:

14.2ug/dl•Cortisol 6 horas después de estimulo 15.9

ug/dl

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Imagenología

RX Tórax

EDS

3

5

4

AYUDAS DIAGNOSTICAS

6

RX TORAX

ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR

•Pangastritis eritematosa con patrón folicular.

• Esófago normal

Esófago Estomago Duodeno

• ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO: Alteración en la motilidad esofágica con ondas terciarias no propulsivas.

Cinedeglución

Alteración en el mecanismo de la deglución en la fase faríngea.

Manometría esofágica

• Trastorno de motilidad esofágica compatible con espasmo esofágico difuso.

ELECTROMIOGRAFIA

Polineuropatía motora axonal