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Frulas oclusales

Artculo de Revisin

Saavedra J1, Balarezo J2, Castillo D3. Frulas Oclusales. Rev Estomatol Herediana. 2012; oct-dic 22(4):242-6.

Jennifer Saavedra1

Jos Balarezo2

Diana Castillo3

1 Cirujano Dentista. Ex alumna de Pre-grado de la Facultad de Estomatolo-ga, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.

2 Cirujano Dentista. Especialista en Rehabilitacin Oral. Docente princi-pal de la Escuela de Postgrado en Rehabilitacin Oral de la Facultad de Estomatologa, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.

3 Cirujano Dentista. Maestra en Odon-tologa. Docente auxiliar al Departa-mento de Odontologa Social de la Facultad de Estomatologa Univer-sidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.

Correspondencia:

Jennifer Saavedra Vargas Jr. Jorge Broggi 293, Lima, Lima, Per.E-mail: nizzun82@hotmail.com

RESUMENLas frulas oclusales son una forma de tratamiento de los TTM y est incluida dentro de las mo-dalidades no-invasivas y reversibles. En busca de mejores resultados, actualmente existen varios diseos de las frulas oclusales, hechos con diversos materiales, pero slo de cinco tipos de frulas se conoce ampliamente: frula de Estabilizacin, de Reposicionamiento anterior, placa de Mor-dida anterior, placa de Mordida Posterior, Pivotante y Blanda; las cuales pueden fabricarse de varias formas y cada una tiene sus indicaciones; lo que junto a un plan de controles adecuado e individualmente indicado para cada paciente, llevan al xito de los resultados.

Palabras clave: ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR, ANOMALAS, FRULAS OCLU-SALES, BRUXISMO.

Occlusal splints

ABSTRACT Occlusal splints are a form of treatment for TMD and are included into non-invasive and reversible modalities. In search of better results, there are now several designs of occlusal splints, made of different materials, but only five types of splints are widely known: Stabilization splint, Anterior Repositioning, Anterior Bite Plate, Posterior Bite Plate, Pivot and Soft, which can be manufactured in different shapes and each has Its indications, which together with a plan of appropriate controls and individually indicated for each patient, leading to successful outcomes.

Key Words: TEMPOROMANDIBULAR JOINT, ABNORMALITIES, OCCLUSAL SPLINTS, OR-THODONTIC APPLIANCES, BRUXISM.

Introduccin La frula o plano oclusal, protec-

tor nocturno, aparato interoclusal u ortopdico es el dispositivo remo-vible comnmente usado para el manejo de los TTM, ofreciendo un tratamiento reversible y no invasi-vo (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(8)(9). Dispositivo intraoral que mantiene los dientes antagnicos de las arca-das superiores e inferiores separa-dos consiguiendo una relajacin de los msculos masticatorios en cn-trica y excntricas (10).

Adems tienen un valor diagnsti-co debido a que al reducir los snto-mas, con una efectividad entre 70 a 90 %, permite identificar la rela-cin causa-efecto exacta antes de iniciar un tratamiento irreversible (1)(3) Por lo tanto puede estar in-dicada tanto como parte de la fase inicial, antes de un tratamiento ms invasivo, o como tratamiento a lar-go plazo (1). Si bien an no se ha determinado

exactamente el mecanismo de ac-cin de las frulas oclusales (7)(11)(12), un dispositivo correctamente elegido, adecuadamente ajustado y apropiadamente utilizado tendr los efectos buscados en el tratamiento

Dentro de los mecanismos de ac-cin que explicaran su efectividad se ha propuesto.

El aumento de la dimensin verti-cal en reposo y oclusal.

Incorporacin de un patrn oclu-sal ideal.

Conciencia cognitiva: al ser un objeto extrao en la boca y oca-sionar una disminucin del espa-cio para la lengua puede cambiar el estmulo oral tctil y hacer al paciente, consciente del uso po-tencialmente daino de la mand-bula.

Efecto placebo: con el hecho de que el paciente cree ser tratado, puede jugar un papel vital en la

efectividad de la respuesta al tra-tamiento (12)(13).

La frula oclusal es por lo gene-ral hecha de material acrlico duro, que se ajusta a los dientes de una de las arcadas y crea un contacto oclusal preciso con los dientes de la arcada opuesta. No obstante, cons-tituye una indicacin teraputica en numerosos TTM, para lo cual han sido diseadas en diversas for-mas y con distintos materiales en la bsqueda de un mejor resultado teraputico. Y se pueden clasificar segn su (6):

Funcin: Para la relajacin muscu-lar, reposicionadores mandibulares, planos reductores, distractores y protectores.

Propsito teraputico: Con modi-ficacin teraputica programada de la posicin condilar y sin modifica-cin de la posicin condilar.

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Cobertura: Parcial y total.

Dureza: Rgidos, semirrgidos y re-silentes.

Tipos de frulas

Frula de Estabilizacin:

La frula de Estabilizacin o Relajacin se considerada una f-rula permisiva porque no presenta obstculos en el posicionamiento de los cndilos, los cules quedan libres para desplazarse. Con el ob-jetivo de eliminar toda inestabili-dad ortopdica, mantenerla y con-servarla estable, en la oclusin y la ATM(1), a travs de un acceso a relacin cntrica (5)(14).

Adems, durante los movimien-tos excntricos la presencia de gua canina es crucial para el xito de es-tas frulas; sin embargo, Rodrguez y col.(8) no encontraron diferencias entre una frula con gua canina y de balance bilateral en el alivio del dolor, ni en la reduccin de sonidos articulares. Ellos creen que un con-tacto en el lado de no trabajo dara mayor estabilidad al ATM, resul-tando en una recuperacin ms r-pida. Pero son muchos los autores que optan a favor de la gua canina (15)(16)(17). Por otro lado, el es-pesor de la frula es una conside-racin importante en el tratamiento y puede influenciar directamente el efecto clnico. En la que la frula de 3 mm en el sector anterior es con-siderada clnicamente superior de-bido a que disminuye la actividad muscular en el bruxismo y previene la fatiga muscular (13)(15).

En la hiperactividad muscular la frula no detiene, ni previene el bruxismo, y hasta el momento se ha visto que su uso debe establecerse a nivel individual, debido a que an no ha sido establecido criterios para

la toma de decisin en el manejo del bruxismo(18). Y slo producen un cambio inhibitorio transitorio importante, reduciendo el bruxismo durante las primeras 2 a 3 semanas, debido a la adaptacin del sistema estomatogntico a la frula; por lo que sta terapia debe ser considera-da slo para el manejo de los snto-mas (19).

Para el dolor muscular local una mejor distribucin de fuerzas mejo-ra la eficacia muscular y disminuye la actividad EMG de los msculos masticatorios y del cuello, aunque no muestre ser permanente; origina un equilibrio neuromuscular (20). Adems al disminuir el bruxismo se influye en el xito de la reduc-cin de la intensidad del dolor, con una remisin total del dolor en re-poso y a la palpacin, en el 41% de los pacientes despus de 6 meses (21).

En las alteraciones que afectan el ATM corrige el estado de disfun-cin, disminuye la carga articular y promueve la produccin de fluido sinovial saludable. Sin embargo, con respecto a los ruidos articula-res, con sta frula no se obtiene mejoras estadsticamente significa-tivas (8)(22).

Pero hay algunas ventajas secun-darias adicionales que se pueden obtener como:

Estabilizacin de los dientes con movilidad. Distribucin de las fuerzas oclu-sales con la provisin de un mayor nmero de contactos de igual inten-sidad. Proteccin contra el desgaste (19)(23).Estabilizacin de dientes que no tienen oposicin.

Si bien se fabrica generalmente en la arcada superior debido a su mayor retencin, existen ciertas in-dicaciones para confeccionar una Frula Mandibular; la cual parece ser ms confortable, con menor in-terferencia para hablar y ms est-tica (24); est indicada en el caso de que el paciente presente menor cantidad de piezas en el maxilar in-ferior. Y si el paciente con bruxis-mo del sueo, en el que adems puede observarse apnea del sueo (suspensin de la respiracin por 10 o ms segundos), ronquidos o hipopnea (disminucin del flujo areo de magnitud superior al 50% del flujo basal, mantenida ms de 10 segundos), el uso de una frula oclusal maxilar puede incrementar la severidad de los disturbios respi-ratorios en la mitad de los pacien-tes; sin embargo con el uso de una frula mandibular no se ha observa-do esto. La cual de igual manera ha demostrado su eficacia de efecto a corto plazo en la disminucin de la actividad muscular y proteccin de las piezas dentarias (25).

Frula de Reposicionamiento An-terior:

La Frula de reposicionamiento anterior u ortopdica, fomenta que la mandbula adopte una posicin ms anterior que la de MI. Es una excelente herramienta para una de-programacin muscular, con lo cual se disminuye la actividad tnica de los msculos. Elimina el engrama muscular y luego reprograma (5). Adems mejorar la relacin cn-dilo-disco, por lo que est indicada para tratar un desplazamiento dis-cal con reduccin. Al modificar la posicin mandibular a una ligera protrusin temporal disminuye la sobrecarga y facilita la adaptacin de los tejidos retrodiscales (22)(26); con una reduccin estadstica-

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mente significativa de los ruidos ar-ticulares despus de una semana, el 62% de los pacientes tratados con sta frula presentan una recurren-cia, lo se sugiere que las estructu-ras del ATM tienen la capacidad de adaptarse a diferentes condiciones (27). De acuerdo con los resultados de Mazzetto y col.(4). la cantidad de energa en la vibracin del click o chasquido en los movimientos de la ATM, mostr mejorar usando el dispositivo de reposicin anterior, en comparacin con la frula de estabilizacin; mostrando un mejor desempeo.

Plano o Placa de Mordida Anterior o de Sved:

Plano de cobertura parcial, que cubre solamente los dientes antero-superiores, con las superficies fun-cionales planas y lisas; en la cual contactan en cntrica los dientes antagonistas de manera uniforme, simtrico y simultnea durante el cierre (1)(6). Debido que la acti-vidad EMG est relacionada con la distribucin antero-posterior de los contactos oclusales sobre la superficie de la frula en cntrica; al haber slo contacto anterior, el cual tiene menor umbral mecano-sensitivo periodontal, se disminuye la fuerza elevadora de la mandbu-la. Con una altura vertical entre 4 a 5 mm medido a nivel interincisal, est indicada en Mioespasmos y Dolor miofacial. Est contraindica-da en pacientes con desplazamien-to discal debido a su potencial de compresin articular durante el cie-rre en cntrica.

Plano o placa de Mordida Posterior o de Gelb:

Consiste en reas de material acr-lico duro, situadas sobre los dientes posteriores y conectados mediante una barra lingual. Con el objetivo de

modificar la dimensin vertical y re-posicionar la mandbula (1).

Frula Pivotante: Dispositivo de acrlico duro que

cubre un arco dentario y suele pro-porcionar un nico contacto lo ms posterior posible en cada cuadrante (28). Con el objetivo de reducir la presin interarticular, para lo cual debe estar acompaado de la apli-cacin de una fuerza extra-bucal debajo del mentn (usualmente con vendas elsticas) hacia arriba.

Indicada inicialmente para redu-cir los ruidos articulares; una frula pivotante unilateral sera ms indi-cada, principalmente para tratar una luxacin discal unilateral aguda sin reduccin; con el pivote ubicado en el mismo lado, llevando la carga en la articulacin contralateral. Con una distraccin de 0,3 a 0,4 mm, se considera la segunda opcin, si no fuese posible solucionarlo primero con la frula de Reposicionamien-to Anterior. Pero a veces el efecto fulcro no es bien tolerado por el pa-ciente y adems est contraindica-do en pacientes con arcos dentarios cortos uni o bilateral (29).

Frula Blanda o Resilente: Dispositivo el cual est construi-

do con material elstico que suele adaptarse a los dientes maxilares, este tipo de frula no presenta un contacto uniforme y simultneo as como se observa en la frula rgida, existen pocas pruebas que respalden su uso y ciertamente su recomenda-cin ms frecuente es como dispo-sitivos protector, para las personas que puedan sufrir traumatismos en los arcos dentarios, como los de-portistas (10) . Pero tambin algu-nos autores la utilizan en pacientes con un grado elevado de bruxismo, para ayudar a disipar algunas de las fuerzas de carga intensas (30). Pero

son menos eficaces que las frulas duras, como se ha evidenciado a lo largo de la historia. Sin embargo no estn bien documentadas en la lite-ratura cientfica (10).

Frulas de estabilizacin: Se ha visto que los trastornos musculares responden mejor con el uso parcial de la frula, es decir, de uso noctur-no; se le recomienda el uso diurno en los periodos de mayor tensin emocional (32), ya que permite a la frula disminuir significativamen-te la actividad muscular durante el reposo y la funcin; y sirve como recordatorio constante. Pero va a depender principalmente de la du-racin, intensidad y frecuencia de la parafuncin (5). Mientras que los trastornos articulares parecen responder en mejor forma con el uso continuo (32).

Frula de Reposicionamiento Anterior: El tiempo de utilizacin de sta frula depende del tipo, gra-do y cronicidad del trastorno; el es-tado de salud y la edad del paciente. Y se le debe indicar, principalmente durante la noche, pero en el caso de que el paciente experimente dolor durante el da puede utilizarlo has-ta remitir el dolor, y continuar su uso durante la noche. Debido a que se han asociado varios efectos ad-versos, cuando su uso es a tiempo completo; como mordida abierta posterior, alteraciones oclusales y contractura del msculo Pterigoi-deo Lateral (26).

Placa de mordida anterior: Debe estar limitado a un corto margen de tiempo, lo ideal es utilizar la frula entre 3 a 4 das y mximo 1 sema-na dependiendo de la frecuencia de uso, debido a que podramos con-tribuir a la extrusin de las piezas posteriores (5).

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Placa de mordida posterior: No se aconseja su empleo constante y a largo plazo, por la probabilidad de una supraerupcin de los dientes sin oposicin y/o intrusin de los dientes incluidos en la placa.

Mantenimiento En el tratamiento inicial no se ga-

rantizar el xito a largo plazo, por lo que es importante que los pacien-tes con TTM retornen para su se-guimiento despus de haber pasado un tiempo razonable (31). Al existir una fluctuacin de estabilidad de los contactos en la frula, incluso despus de lograr la estabilidad en dos controles consecutivos. Se debe realizar un protocolo de control del paciente y de la frula, para ir corri-giendo los cambios en los patrones de desgaste, manejando la posi-cin mandibular y lograr esquemas oclusales ms funcionales (5). En general el plan de seguimiento ini-cialmente puede consistir en visitas una vez por mes, durante los prime-ros 6 meses; seguida de una visita 3 meses despus. Si en ste ltimo control, la frula no necesit de un ajuste significativo, la siguiente visita sera dentro de 6 meses; por lo contrario necesitar otro control ante la necesidad de realizarse otro ajuste (18). Al realizar el manteni-miento de los dispositivos oclusales muchas veces se evidencia errores comunes como: Invadir el espacio de la lengua, dejar huellas oclusales muy marcadas que anclen la man-dbula, terminar fuera de la relacin cntrica, no elaborar la desoclusin anterior; todos estos fallas deben de ser corregidas de tal manera que el tratamiento con estas frulas sea el ms eficiente (10).

Se debe recordar los objetivos del tratamiento con frulas en los TTM, siendo los principales los si-guientes: Devolver salud a los teji-

dos musculares, educar al paciente en el cuidado y mantenimiento de su salud oral, restablecer la integri-dad coronaria de las piezas denta-rias, restablecer la gua anterior, nivelar el plano oclusal, estabilizar la oclusin, restablecer la funcin masticatoria, fontica, esttica y preservar los tejidos remanentes.

Por otro lado, el odontlogo debe darle al paciente una pequea explicacin de los mecanismos de accin e instrucciones de uso para no limitar la eficacia de sta apa-rato, adems se debe instaurar un programa de uso racional del dis-positivo (7).

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