Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento Dirección Nacional de Saneamiento – Oficina del Medio Ambiente

FICHA INFORMATIVA DE CLASIFICACIÓN AMBIENTAL (FICA) PARA PROYECTOS DE SANEAMIENTO (*)

Mencionar la fecha de elaboración:

I. Datos Generales

1.1. Titular del Proyecto 1.1.1. Mencionar la razón social de la empresa o nombre de la entidad pública, otros. 1.1.2. Número de RUC, de ser el caso. 1.1.3. Dirección Legal (mencionar distrito, provincia, departamento/región)1.1.4. Nombres completos del representante legal (deberá acreditarse mediante documentos

legalizados) y mencionar su número de DNI. 1.1.5. Teléfono y/o Fax1.1.6. Correo electrónico

1.2. Proponente (de ser el caso)1.2.1. Mencionar la razón social de la empresa o nombre de la entidad pública, otros.1.2.2. Número de RUC, de ser el caso. 1.2.3. Nombres completos del representante legal (deberá acreditarse mediante documentos

legalizados) y mencionar su número de DNI.1.2.4. Domicilio legal (mencionar distrito, provincia, departamento/región)1.2.5. Teléfono y Fax1.2.6. Correo electrónico1.2.7. Adjuntar copia legalizada del contrato suscrito con el Titular del Proyecto.

1.3.Empresa y/o profesional autorizado para la elaboración del presente documento (llenar solo el que corresponda)1.3.1. Mencionar la razón social de la empresa y/o entidad inscrita en el registro de

empresas autorizadas para elaborar EIA en el Sector VIVIENDA. 1.3.2. Número de RUC.1.3.3. Nombres completos del representante legal (deberá acreditarse mediante documentos

legalizados) y mencionar su número de DNI.1.3.4. Número de registro inscrito en el Sector VIVIENDA (adjuntar copia de Resolución

Directoral vigente).1.3.5. Profesionales registrados que participan en la elaboración del presente documento

(indicar número de colegiatura y copia del Certificado de Habilidad del Colegio Profesional respectivo).

1.3.6. Domicilio Legal (mencionar distrito, provincia, departamento/región)1.3.7. Teléfono y Fax1.3.8. Correo electrónico1.3.9. Adjuntar copia legalizada del contrato suscrito con el Titular del Proyecto o el

Proponente.

II. Descripción del Proyecto

2.1. Datos generales del Proyecto 2.1.1. Nombre del proyecto. Para el caso, de proyectos de inversión pública y de capital

mixto mencionar el nombre conforme al registrado en el Banco de Proyectos de Inversión Pública y su Código SNIP. Asimismo, indicar si el proyecto se desarrolla en la fase de Preinversión (para el caso de estudios de factibilidad) o Inversión (expediente técnico/estudio definitivo). De ser el caso, mencionar si el proyecto pertenece a un Programa de Inversión.

(*) Si el proyecto clasifica como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I, se realizará un mayor desarrollo. Página 1 de 6

La presente ficha tiene carácter de declaración jurada, y por tanto su veracidad es explicita. En caso de encontrarse que la información descrita falta a la verdad, los responsables se someten a los procedimientos administrativos, civiles y penales que rigen para tal caso.

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2.1.2. Mencionar: el nombre de la(s) institución(s) que financia(n) el proyecto, la Unidad Formuladora, la Unidad Ejecutora y la Unidad Evaluadora del PIP (de ser el caso)

2.1.3. Describir la situación actual de los sistemas de agua potable y alcantarillado e indicar la población que cuenta con dichos servicios y la cobertura actual de cada servicio. Adjuntar el plano del sistema actual a escala visible.

2.1.4. Mencionar los problemas que solucionará la ejecución del proyecto2.1.5. Costo total del proyecto.2.1.6. Costo de operación y mantenimiento. 2.1.7. Tipo de zonificación donde se ejecuta el proyecto (urbano, periurbano, rural, otro) 2.1.8. Localización

a) Región/Departamentob) Provinciac) Distrito (s)d) Localidad (es)

2.1.9. Ubicación del proyecto en coordenadas UTM, adjuntar plano de ubicación y localización del proyecto a escala visible (a colores). Adjuntar galería fotográfica que incluya el trazo de los componentes.

2.1.10. Tiempo de vida útil del proyecto2.1.11. Saneamiento físico legal de los terrenos donde se ubicaran los componentes del

proyecto (compra, concesión, servidumbre de paso, etc.). Adjuntar copia legalizada. 2.1.12. Mencionar otros antecedentes o aspectos que es necesario conocer sobre el proyecto

2.2. Características del proyecto 2.2.1. Etapa de Planificación

A. Detallar las actividades previas que se desarrollarán antes de la etapa de ejecución del proyecto.

B. Mencionar la población beneficiaria con la ejecución del proyecto y la cobertura proyectada.

2.2.2. Etapa de EjecuciónA. Mencionar las instalaciones temporales que se requerirán (mencionar si contaran

con servicios de electricidad, agua potable y alcantarillado). B. Detallar los componentes del proyecto (incluir los metrados estimados). En caso

de PTAR y PTAP mencionar las áreas de terreno. C. Detallar el proceso seleccionado, en caso de PTAR y PTAP correspondiente al

proyecto. Presentar diagrama de flujo.D. Indicar si en la ejecución del proyecto será necesario la apertura y construcción de

vías de acceso para llegar al lugar donde se emplazará la infraestructura que forma parte del proyecto (PTAR, PTAP, estaciones de bombeo, reservorios, etc.), precisar las condiciones de estas vías (afirmada, asfaltada, otras). Por otro lado, mencionar las características de las vías de acceso existentes a cada componente.

E. Desarrollar las actividades que involucra el proceso constructivo F. Indicar el tiempo de ejecución del proyecto, presentar la programación de

actividades e indicar la fecha aproximada de inicio de obras G. Adjuntar planos generales de los sistemas de agua potable y alcantarillado del

proyecto, a escala visible.H. Mencionar la cantidad de personal necesario que se encargará de la etapa de

ejecución del proyecto.2.2.3. Etapa de Operación y Mantenimiento

A. Detallar las actividades necesarias, servicios, recursos que se realizaran para la operación del proyecto.

B. Detallar las actividades necesarias, servicios, recursos que se realizaran para el mantenimiento del proyecto.

C. Mencionar la cantidad de personal requerido para la etapa de operación y mantenimiento del proyecto, indicando las actividades que realizaran.

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2.3. Actividades asociadas o generadas por el proyecto

2.3.1. Material de Préstamo o Extracción Señalar si el proyecto utilizará dentro de sus actividades de ejecución, operación y mantenimiento material de préstamo y/o material de extracción que se encuentre en el área de influencia del proyecto, e indicar el nombre y ubicación de la cantera. De ser el caso, describirlo de acuerdo a lo siguiente:

Cuadro de material de préstamo y/o extracciónMaterial de Préstamo y/o Extracción Cantidad Unidad Etapa

2.3.2. Insumos A. Señale si el proyecto utilizará dentro de sus actividades de ejecución, operación y

mantenimiento insumos químicos. De ser el caso, describirlo de acuerdo a lo siguiente:

Cuadro de Insumos

ProductoQuímico

NombreComercial

CantidadUnidad

Criterio de PeligrosidadEtapa delProyecto

inflamable Corrosivo Reactivo Explosivo Toxico

Nota: Adjuntar MSDS Hoja de Seguridad de las sustancias químicas a usar.Nota: La información sobre insumos químicos consignada se refiere a la Ley N° 28256 y su reglamento y modificatorias.

B. Señalar, la forma como los productos químicos van a ser transportados y la forma de almacenamiento y medidas establecidas para su manipulación.

2.3.3. Efluentes A. Señalar el caudal del efluente. B. Señalar las características que tendrá el efluente

Características químicas Características físicas Características Microbiológicas

C. Mencionar el cuerpo receptor de los efluentes y la normativa vigente que aplica. De ser el caso, indicar si se realizará su reusó.

2.3.4. Residuos Sólidos y líquidosA. Mencionar la clasificación de residuos sólidos, líquidos y peligrosos generados,

indicar las cantidades o volúmenes estimados que se generaran durante la ejecución, operación y mantenimiento del proyecto. Considerar los residuos generados por la actividad de la construcción y por los servicios de saneamiento.

2.3.5. Emisiones Atmosféricas.A. Señalar los equipos y maquinarias que generarán emisiones gaseosas, fuentes fijas

y fuentes móviles durante las etapas de ejecución, operación y mantenimiento del proyecto

B. Especificar si como parte de la ejecución, operación y mantenimiento del proyecto se generarán emisiones de material particulado, gases y olores (de ser el caso).

2.3.6. Generación de RuidoA. Señalar las fuentes de generación de ruido y el nivel de decibeles previstos durante

la ejecución, operación y mantenimiento del proyecto. 2.3.7. Generación de Vibraciones

A. Señalar si se generará vibraciones durante la ejecución, operación y mantenimiento del proyecto o actividad, indicar las fuentes de generación, su intensidad, duración y alcance probable. (de ser el caso).

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III. Marco Institucional y Legal

3.1 Marco Institucional: A. Describir el marco institucional que se circunscribe al proyecto.B. Describir las certificaciones, licencias o permisos que requiere el proyecto para su ejecución,

operación y mantenimiento.3.2 Marco Legal:

A. Describir el marco legal que debe cumplir el proyecto para su ejecución, operación y mantenimiento.

IV. Aspectos del medio físico, biótico, social, cultural y económico (Línea Base)A. Efectuar una caracterización del medio físico, biótico, social, cultural y económico del ámbito de

influencia del proyecto. B. Describir el Área de Influencia Directa (AID) y el Área de Influencia Indirecta (AII) del proyecto

(adjuntar plano que visualice las AID y AII). Adjuntar galería fotográfica. C. Mencionar si el proyecto se ubica dentro de los límites o zona de amortiguamiento de una Área

Natural Protegida (ANP), Área de Interés Ambiental de nivel local o regional. De ser el caso describirlo y adjuntar plano general donde se muestre su delimitación con respecto al área de influencia del proyecto. Mencionar si el proyecto se emplaza dentro de una zona de interés monumental o arqueológico.

D. Mencionar si existe conflicto con la población o propietarios particulares con respecto a la ubicación de los componentes del proyecto. Mencionar el nivel de aprobación o rechazo de la población con respecto a la ejecución del proyecto. Explicar las causas de esta aprobación o rechazo por parte de la población. Mencionar si existe algún tipo de acuerdo que se halla suscrito con la población con relación al proyecto (de ser el caso adjuntar documentos que lo sustenten).

E. Mencionar la distancia aproximada entre los componentes del proyecto y las viviendas más cercanas.

F. Mencionar los fenómenos naturales comunes que podría ocurrir en la zona de emplazamiento del proyecto.

V. Descripción de los posibles impactos ambientales En base en la información desarrollada en los ítems anteriores, señalar los principales impactos ambientales y sociales que se estima generará el proyecto.

Identificación de Posibles Impactos Ambientales

VI. Plan de Participación Ciudadana (PPC) (*)El titular deberá elaborar el “Plan de Participación Ciudadana”, tomando en consideración lo establecido en el Título IV del Decreto Supremo N° 002-2009-MINAM y el D.S. 015-2012-VIVIENDA Reglamento de Protección Ambiental para proyectos vinculados a las actividades de Vivienda, Urbanismo, Construcción y Saneamiento, según corresponda. Adjuntar actas y/o acuerdos.

Deberá también: Establecer las responsabilidades de la implementación del Plan de Participación Ciudadana. Presentar el cronograma de desarrollo de actividades del Plan de Participación Ciudadana. Detallar las características de los mecanismos seleccionados.

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ETAPAS DEL PROYECTO

ACTIVIDADESIMPACTO IDENTIFICADO SOBRE EL MEDIO

FÍSICO BIOLÓGICO SOCIOECONÓMICO

EJECUCIÓN        

OPERACIÓN        

MANTENIMIENTO        

CIERRE DE EJECUCIÓN        

ABANDONO        

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Mecanismos de participación ciudadana exigibles y alternativos

INSTRUMENTO DE GESTIÓN

AMBIENTAL

MECANISMOS EXIGIBLES MECANISMOS ALTERNATIVOS

Audiencia

Pública

Talleres Participativo

s

Avisos o

Paneles

Buzones de Sugerencia y Observacione

s

Comités de

Gestión

Comités de Vigilancia

Ciudadana

Encuesta de

Opinión

Entrevista

Reuniones Informativa

s

Declaración de Impacto Ambiental (DIA)Estudio de Impacto Ambiental semi detallado (EIA-sd)Estudio de Impacto Ambiental detallado (EIA-d)

De aplicar otros mecanismos, deberá señalarlos.

VII. Medidas de prevención, mitigación, remediación y compensación (*) Señalar las medidas a implementar para mitigar los impactos ambientales identificados.

Medidas de prevención, mitigación, remediación y compensación

ETAPAS DEL PROYECTO

MEDIDAS DE PREVENCIÓN, MITIGACIÓN, REMEDIACIÓN Y COMPENSACIÓN DE IMPACTOS AMBIENTALES

IMPACTO IDENTIFICADO

ACTIVIDAD CAUSANTE

TIPO DE MEDIDA

MEDIDA PROPUESTA

AMBITO DE APLICACIÓN

RESPONSABLE

EJECUCIÓN            OPERACIÓN            

MANTENIMIENTO            CIERRE DE EJECUCIÓN

          

ABANDONO            

VIII.Programa de Manejo de Residuos Sólidos y líquidos (*) Desarrollar un Programa de Manejo de Residuos Sólidos, Líquidos y peligrosos, de acuerdo con la clasificación de residuos sólidos generados.A. Establecer el objetivo del programa.B. Establecer la estrategia general del programa considerando la minimización, reutilización y

reciclaje.C. Determinar el procedimiento para el manejo considerando lo siguiente: Recolección de residuos,

segregación y registro del volumen de los residuos generados; almacenamiento, transporte de residuos, disposición final y monitoreo.

D. Establecer la responsabilidad del cumplimiento del Programa de Manejo de Residuos Sólidos y Líquidos, en cada una de las etapas del Proyecto.

IX. Programa de Seguimiento y Control (*) Desarrollar un Programa de Seguimiento y Control para las medidas de mitigación establecidas, durante cada una de las etapas del proyecto, así como un Programa de Monitoreo, de ser el caso, para la calidad del aire, calidad de los cuerpos de agua, calidad del agua para consumo humano, calidad del efluente, entre otros, que permitan verificar el cumplimiento de la legislación nacional correspondiente.

X. Plan de Contingencia (*) A. Identificar los riesgos previsibles a los que esta expuesto la ejecución, operación y

mantenimiento del proyecto dentro de su área de influencia.

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B. Mencionar los Planes de Contingencia, estableciendo las medidas a adoptar antes, durante y después de los eventos imprevistos de naturaleza natural, humana o accidental, que se implementaran para controlar los riesgos identificados.

C. Identificar la unidad de contingencia. D. Establecer la responsabilidad de la implementación de las medidas del Plan de Contingencia, en

cada una de las etapas del Proyecto.

XI. Etapa de Cierre de Ejecución de obra y Etapa de Abandono A. Detallar las actividades que se desarrollarán en la etapa de cierre de ejecución de obra. B. Detallar las actividades que se desarrollarán en la etapa de abandono (culminado el período de

vida útil de la infraestructura ejecutada con proyecto).

XII. Cronograma de Ejecución (*)Presentar el cronograma de ejecución de los Programas descritos, señalando la periodicidad de los informes a presentar, De ser factible, presentar esta información en un diagrama Gantt.

XIII.Presupuesto de Implementación (*)Se deberá entregar el presupuesto establecido para la implementación de los Programas descritos en los capítulos del VI al XI.

XIV. Clasificación Ambiental

14.1 Clasificación ambiental que propone la empresa y/o entidad que desarrolla el presente documento (marcar con un aspa)1

14.2 Clasificación otorgada por la autoridad competente2

Declaración de Impacto Ambiental Declaración de Impacto Ambiental

Estudio de Impacto Ambiental Semidetallado

Estudio de Impacto Ambiental Semidetallado

Estudio de Impacto Ambiental Detallado

Estudio de Impacto Ambiental Detallado

SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL DESARROLLO DEL PRESENTE

DOCUMENTO

SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA AUTORIDAD COMPETENTE

Nombre del profesional responsable: Número de colegiatura:DNI:Dirección:Teléfono/Celular:E-mail:

1 Clasificación ambiental que propone el responsable del proyecto: El responsable del proyecto de acuerdo a su análisis, propondrá la clasificación ambiental en uno de los tres niveles existentes; declaración de impacto ambiental, estudio de impacto ambiental semidetallado, o estudio de impacto ambiental detallado. Para tal efecto marcará con un aspa en el recuadro correspondiente. Se acompaña con el sello y firma del responsable del desarrollo de la Ficha Informativa de Clasificación Ambiental.2 Clasificación ambiental otorgada por la autoridad competente: Esta casilla es para uso del evaluador del Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento, quien puede coincidir o no con la propuesta del responsable del proyecto. Esta última clasificación es la validada por el Sector. Se acompaña con el sello y firma del responsable de la evaluación.

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