Docente: Dr. Cárcamo

Integrantes: Katherine CastilloÁngelo CatalánNicolás Cohn

Karen ContrerasCamila EllisCarolina Fernández

Ramo:Cirugía Bucal I

VALDIVIA, JUNIO 2011

FRENTE PERFIL

Nombre : Carolina Fernández Delgadillo R.U.T. : 16.794.532-5 Género : Femenino Fecha de nacimiento: 28 de enero de 1988 Edad : 23 años Estado civil : Soltera Ocupación : Estudiante de Odontología -

UACh Lugar de residencia: Simpson 1222- c, Valdivia Procedencia : Temuco Previsión : Fonasa Teléfono : 8-3873831 Fecha de Ingreso: 14/06/11

Motivo de Consulta:Dolor Diente 3.8 con secreción productiva.

Historia del motivo de consulta: Dolor de intensidad 5 EVA en diente 3.8,

inicio hace 5 días, de tipo punzante e intermitente. Irradiación anteroposterior y duración de 5 minutos cada episodio. Ha tenido una evolución de hace 1 mes con una frecuencia promedio de 3 veces al día.

PERSONAL: Antecedentes mórbidos: No presenta Embarazo:

Menarquia : 12 años Ciclos menstruales : irregulares Partos : no consignado Abortos : no consignado Otros : no consignado

Método Anticonceptivo: ninguno ETS, VIH : no consignado

Revisión por Sistema: Respiratorio: Alergia Estacional Músculo-Esquelético: Hiperlaxitud,

Lumbago, Esguince pulgar mano izquierda. Esguince rodilla derecha.

Intervenciones Quirúrgicas: 2 años: cirugía de adenoides 11-13-15 años: cirugía extirpación de

nevus benigno en cuero cabelludo con secuela (queloides fibroso)

Accidentes: múltiples esguinces en manos por ámbito deportivo, luxación hombro derecho, esguince ligamento colateral medial rodilla derecha

Historia Odontológica: Experiencia dental pasada: restauraciones

amalgama en dientes 1.6, 1.7, 2.6, 2.7, 4.7, 4.8; restauraciones composite piezas 3.6, 3.7

Anestésico Local: Lidocaína 2%, sin reacciones adversas.

Hábitos: Tabaco : no fuma Alcohol : no consume Fármacos : Ibuprofeno 400 mg cada 12

hrs, esporádico por dolor. Drogas : no consume Sexuales▪ Activo : no▪ Pareja estable: no

Historia Personal y Social: Deportes : Fútbol Composición y rol familiar: Familia

biparental, Hija única. Nivel socioeconómico: nivel medio alto Problemas psicológicos: no se consignan

FAMILIAR: Salud de los Padres, abuelos, tíos y hnos.:

Padre con HTA y DM2 Madre con insulino resistencia y nódulos

tiroideos Abuela con Alzheimer

Enfermedades Hereditarias: DM2 (padre) controlada. HTA (padre) controlada. Insulino resistencia (madre) Alzheimer (abuela materna)

Posición y decúbito: posición de pie derecha, firme y sin oscilaciones decúbito indiferente pero activa

Marcha o ambulación: Regular, estable y cinética Facies y expresión de la fisionomía: Regular.

Psiquis y grado de conciencia: Grado de conciencia : Glasgow 15, alerta, lúcida y

cooperadora Orientación : orientada temporoespacialmente Memoria : Memoria remota y temprana. Percepción : lúcida Inteligencia : optima Voluntad y alteraciones conductuales: sin alteraciones

Constitución o Estado nutritivo: Pícnico según Kretschmer Estado nutricional:▪ Talla : 1.68 mts▪ Peso : 83 Kg.▪ Alteraciones : Sobrepeso, imc 29,4

Piel, Fanerios y Linfonodos: Piel : ▪ tez clara, sin alteraciones de color.▪ Alteraciones vasculares: equimosis en extremidad

inferior derecha▪ Cicatrices en cuero cabelludo y brazo izquierdo

Fanéreos: ▪ Pelo: implantación normal y cantidad adecuada▪ Uñas: presenta onicofagia

Linfonodos: ▪ Localización: retroángulo submandibular.▪ Morfología : ovalado.▪ Tamaño : menor a 1 cm.▪ Sensibilidad : dolor leve.▪ Movilidad : leve.▪ Adherencia : sin adherencia.▪ Número : 1

Pulso Arterial (arteria radial derecha) y venoso yugular: Frecuencia : 80 pulsaciones por minutos Ritmo : regular Tensión y dureza: no consignado. Amplitud y forma: amplitud adecuada, forma normal Simetría : no consignado. Pulso venoso : no consignado.

Presión Arterial: Sistólica: : 125 mmHg Diastólico : 92 mmHg

Respiración : 15 ciclos por minuto Temperatura : 37 °C (temperatura axilar)

Cabeza: Postura : erguida y sin inclinaciones Volumen : normocéfalo Forma Cráneo: Braquicéfalo , IC: 88,8 Forma Cara : Europrosopo, IF: 97 Movimientos : no presenta movimiento en

reposo Cuero cabelludo: cicatriz en zona interparietal Frente : no característica

Aparato visual: Cejas : implantación regular y uniforme Parpados : sin alteración

Globo ocular:▪ posición : Prominencia por delante del plano 8-10 mm.▪ Ejes visuales: mantiene paralelismo entre ejes visuales▪ Agudeza visual: adecuada▪ Campo visual: 180°▪ Estructuras anatómicas:▪ Conjuntiva: húmeda, transparente y sin opacidades▪ Esclerótica: blanca▪ Iris: color café▪ Pupilas: isocóricas, redondeadas y posición centrada

▪ Reflejos:▪ Fotomotor: presente▪ Consensual: presente▪ Acomodación: presente

Nariz: Forma: Triangular de base inferior, alargada y

recta. Color: similar al color del resto de la cara. Secreción: mucosidad húmeda. Función olfatoria: óptima.

Oídos: Externo: sin alteraciones Medio : sin secreciones Función auditiva: sin alteración.

Cuello: Forma : cilíndrico Piel : sin pérdidas de continuidad V. yugular externa: no visible en posición erguida Pulso Arterial y venoso:▪ Pulso carotideo: 72 latidos por minutos. Regular▪ Pulso venoso: no registrado

Linfonodos: no visibles ni palpables Tiroides: no visible ni palpable.

ATM: Apertura bucal máxima: 41 mm Dolor en apertura máxima bucal en cóndilo izquierdo Crepitación cóndilo mandilar izquierdo Desviación mandibular lateral derecha

Cavidad Oral: Labios: color rojo pálido, textura suave e

hidratados. Surcos vestibulares: en forma de herradura

característica, color rosado pálido, húmedos. zona retromolar izquierda: eritematosa e inflamada Mejillas: papila parotídea visible y permeable;

mucosa hidratada. Lengua: sin pigmentación ni lesión, movilidad

normal. Piso de boca: visualización carúnculas sublinguales

sin alteración, mucosa húmeda.

Paladar duro: paladar de profundidad media, presencia de arrugas palatinas, sin pigmentación

Paladar blando: sin pigmentación ni lesión Región amigdaliana: presencia de

amígdalas de tamaños y coloración normal. Encía: coloración rosado pálido, excepto

inflamación en capuchón pericoronario en relación a diente 3.8

Surco gingival: sin alteración.

Piezas dentarias: Número: 30 piezas Dientes cariadas: 4.4, 3.7 Dientes extraídas: 2.8,

4.8 Piezas obturadas 1.6, 1.7,

2.6, 2.7, 3.6, 3.7, 4.6, 4.7 Agenesias: no presenta Calidad: esmalte integro. Color: blanco translúcido. Movilidad: movilidad

fisiológica. Sensibilidad a la

percusión: negativa.

Hipótesis Diagnóstica: Paciente de 23 años sexo

femenino con sintomatología asociable con Pericoronaritis en relación al diente 3.8 en proceso de erupción.

Exámenes complementarios: Radiografía periapical del

diente 3.8

Tratamiento. Antibióterapia: amoxicilina 400 mg cada 8

horas por 4 días y metronidazol de 500mg cada 6 horas por 3 días.

Antiinflamatorio y analgésicos: naproxeno sódico y diclofenaco sódico. Por 3 días.

Educación de higiene dental, dieta blanda, uso de digluconato de clorhexidina 0,12% 3 veces al días por 2 semanas.

Consulta para control en 1 semana.

Epicrisis.Paciente 23 años de sexo femenino,

presenta dolor referido a diente 3.8, diagnóstico de pericoronaritis, tratamiento antibiótico, analgésico y antiinflamatorio. Después de controles no presenta rebrotes de pericoronaritis.