FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS

1. GENERAL:

N de Ficha: N de Historia Clnica: Mes-Ao:

Edad: Sexo: Masculino ( ) Femenino ( ).

Fecha Ingreso-Emergencia:

Tiempo de Hospitalizacin Emergencia: 2. ESPECFICO:

Grado de Deshidratacin: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )

Signos:

Peso corporal: ___

Palidez ( ) Anuria ( ) Oliguria ( )

Pliegue cutneo ( ) Presin arterial baja ( )

Pulso radial dbil ( ) Sed ( )

Falta de lgrimas ( ) Ojos hundidos ( )