Ficha de Afiliación de ADIUNPAZ
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Asociación de Docentes e Investigadores de la Universidad Nacional de José C. Paz
FICHA DE AFILIACIÓN (CONSIGNAR DATOS EN IMPRENTA MAYÚSCULA CON LETRA CLARA)
Solicito mi afiliación a la Asociación de Docentes e Investigadores de la Universidad Nacional de José
C. Paz
Lugar y fecha: ____________________ Firma: _________________ Aclaración: ________________________
CARGOS
Cargos en la UNPAZ
Carrera Departamento Cargo Dedicación Tipo de designación
(regular/interino/contratado) Año de ingreso
Cargos en otras Universidades Nacionales (aclarar nombre de universidad)
Administración pública
Nac./Prov./CABA Organismo Cargo Nivel Grado Año de ingreso
DATOS PERSONALES
Apellido: Nombre:
Tipo y N° de DNI: Fecha de nacimiento: Nacionalidad:
Domicilio: Dto.: Cod. Postal:
Localidad: Provincia:
Estado civil:
CONTACTO
E-mail:
Teléfono fijo: Celular:
DATOS FAMILIARES
Apellido Nombre
Cónyuge
Hijxs
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Hijxs
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