Ficha de Identificación

Nombre: ABPCSexo: FemeninoEdad: 32 añosFecha de ingreso: 19/05/10Origen y Residencia: Tapachula, ChiapasEstado civil: CasadaReligión: Católica Tipo de interrogatorio: Directo e indirecto

Antecedentes Heredofamiliares

Abuela materna finada a consecuencia de IAM a los 68 años de edad.

Padres, hermanos e hijas aparentemente sanos.

Antecedentes Personales No Patológicos

Habitación: Casa en área urbana que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios.

Higiénicos: Adecuados.

Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad.

Actividad física: Ejercicio de manera regular con aparatos como BioShaker.

Antecedentes Personales No Patológicos

Etilismo: Negado

Tabaquismo: Negado

Toxicomanías : Negado

Tatuajes: Delineado de ceja y parpados

Tipo de sangre y Rh: O Rh Positivo

Esquema de vacunación: Sin inmunizaciones recientes

Alergias: Furozalidona ( Angioedema y Urticaria)

Cirugías: Rinoplastia en 2007

Traumatismos: Negados

Médicos: Enfermedades Crónico-Degenerativas Negadas

Medicamentos: AINES diversos por cefalea.

Padecimiento Actual

Inicia el día 13 de marzo del 2010, al presentar cefalea intensa, universal asociada a visión borrosa con sensación de cuerpo extraño en ojo izquierdo .

Paraclínicos

16/Marzo/2010

TAC Simple y Contrastada, ambas series muestran una zona pequeña central en región frontal izquierda con atenuación disminuida, limites borrosos no reforzantes sin efecto de masa.

Con el contraste se aprecia zona con leve aumento de atenuación y en lóbulo parietal imágenes vasculares venosas irregulares y aumentadas.

No hay efecto de masa, ventrículos laterales con astas anteriores redondeadas, cisuras normales. Fosa posterior sin defectos.

Paraclínicos

16/Marzo/2010TAC Simple y Contrastada.

Conclusiones : La imagen sugiere secuelas de evento isquémico pero por la posibilidad de anomalía vascular se sugiere estudio por resonancia.

Paraclínicos

29/Marzo/2010Ecocardiograma:

No se aprecian estructuras cardioemboligenas.

Cavidades en limites normales. Estudio transtoracico contrastado es

compatible con aneurisma del septum interatrial y permeabilidad del foramen oval exclusivamente durante las maniobras de provocacion.

19/ Mayo/2010

La paciente presenta cefalea asociada a disnea, palpitaciones razón por la cual se ingreso para su estudio y manejo.

Exploración física general

Paciente de edad biológica similar a la cronológica.

TA: 114/72 mmHg FC: 76 lpm FR: 19 rpm

T°: 36.7°C

Cráneo y cuello

Cráneo normocéfalo, narinas permeables y mucosa integra, cuello cilíndrico, tráquea central desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotideos sin alteraciones, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.

Cardiopulmonar

Tórax simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin presencia de sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos, sin ruidos agregados anormales.

Abdomen

Abdomen blando depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o masas palpables, sin datos de irritación peritoneal.

Extremidades

Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas, pulsos periféricos presentes sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato.

Exploración neurológica

Funciones mentales:

Consciente, cooperadora, orientada en tiempo, lugar, persona y circunstancia, realiza calculo simple, memoria reciente y remota intactas , lenguaje repite nomina y produce 10 palabras por minuto.

Nervios craneales

I. No explorado.

II. Agudeza visual realiza lectura a 30 centímetros. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación conservada , colorimetría preservada .

III, IV, VI. Isocoria, normorreflexia pupilar, sin nistagmos. movimientos oculares normales.

V. Sensibilidad conservada , reflejo corneal preservado.

VII. Mímica facial simétrica.

VIII. Agudeza auditiva aparentemente conservada.

IX y X. Reflejo nauseoso sin alteraciones. XI. Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica .

XII Trofismo y movimientos linguales sin alteraciones.

2+ 2 +

2 + 2 +Tono y trofismo normales

5/5 5/5

Función cerebelosa conservada

Meningeos ausentes

Neurovascular normal

Movimientos anormales ausentes

Paraclínicos

LaboratoriosHgb 14.3 Hcto 41.5 VCM 89 HCM 30.6Leucos 7.1 N/L 51/37

Glucosa 90 BUN 19.6 Urea 42 Creatinina 0.87

TP 12.2 TTP 25.7 TT 22.10

HDL 82.9LDL 125

Paraclínicos

Laboratorios

Perfil Antifosfolipidos Negativo

Antitrombina III funcional 112

Proteína C 99Proteína S 91.4Resistencia a la Proteína C Activada 1.07Mutaciones del Factor V Homocigoto NormalFactor V mutación del Leiden Homocigoto NormalDeterminación de Homocisteina 11.2

19/ Mayo/2010

Se realiza US Doppler de miembros inferiores sin datos de trombosis.

Angio Resonancia Intra y Extracraneal

19/Mayo/2010

Se realiza cateterismo derecho con punción de vena femoral derecha y se intenta pasar de aurícula derecha a aurícula izquierda sin lograrlo.

Se realiza punción de arteria femoral izquierda con ayuda de ecocardiografia intracardiaca se visualiza septum interauricular integro sin permeabilidad del foramen oval.

19/Mayo/2010

Se realiza inyección de microburbujas sin observar paso de las mismas a aurícula izquierda.