N de Ficha: _____________

FICHA DE INGRESO

DATOS DE IDENTIFICACIN Fecha:

Nombre: Gnero:

Rut: F. de Nac.: Edad: ___ a ___ m Nacionalidad:

Direccin: Comuna: Ciudad:

Contacto: Escolaridad/Ocupacin:

Lateralidad: Derivado por:

Establecimiento: Direccin y Contacto:

Alumno Prioritario Ley SEP Alumno Beneficiario JUNAEB

Chile Solidario Carnet de Discapacidad

Motivo de Consulta:

DATOS DE FAMILIAR RESPONSABLE

Nombre: Parentesco:

Rut: Edad: ___ aos Escolaridad:

Direccin: Comuna: Ciudad:

Contacto: Desempeo Laboral:

Observaciones:

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Firma de Profesional Responsable