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FICHA DE INSCRIPCIÓNFICHA DE INSCRIPCIÓNFICHA DE INSCRIPCIÓNFICHA DE INSCRIPCIÓN

Favor de marcar en que estará participando enFavor de marcar en que estará participando enFavor de marcar en que estará participando enFavor de marcar en que estará participando en IV Coloquio Internacional de Desarrollo Regional y de Negocios

Folio Asistente Coloquio Ponente Estancia Forma de pago: Forma de pago: Forma de pago: Forma de pago: Depósito Bancario Pago en Caja Nombre Completo Asistente:Nombre Completo Asistente:Nombre Completo Asistente:Nombre Completo Asistente: _______________________________________________________________________________ NombNombNombNombre de re de re de re de la ponencia con que participa: la ponencia con que participa: la ponencia con que participa: la ponencia con que participa: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ IIIIntegrantesntegrantesntegrantesntegrantes:::: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Email:Email:Email:Email: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Teléfono:Teléfono:Teléfono:Teléfono: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ocupación: Ocupación: Ocupación: Ocupación: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Institución de procedencia:Institución de procedencia:Institución de procedencia:Institución de procedencia: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cuerpo Académico al que pertenece________________________________________

LLENAR SÓLO EN CASO DE REQUERIR FACTURALLENAR SÓLO EN CASO DE REQUERIR FACTURALLENAR SÓLO EN CASO DE REQUERIR FACTURALLENAR SÓLO EN CASO DE REQUERIR FACTURA Nombre a quien se factura:Nombre a quien se factura:Nombre a quien se factura:Nombre a quien se factura: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Dirección: _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Ciudad y Estado:____________________________________________________________________ Código Postal: ______________________________________________________________________ RFC:______________________________________________________________________________ Correo Electrónico para envío de factura: _______________________________________________