Edad a Marzo 2016

I. DATOS DEL NIÑO (A)

Nombre y Apellidos: ________________________________________________________________

Lugar de Nacimiento _______________________________________________________________Ciudad Distrito Provincia Departamento

Fecha de Nacimiento: ________________________________________________________

Dirección: _________________________________________________________________

Teléfonos: ________________________________________

II. DATOS FAMILIARES

Vive la Madre: SI ____ NO____ Vive el Padre: SI ____ NO____

Nombre y Apellidos de la Madre: ______________________________________________________

Fecha de Nac.: ________________ Edad: _____ Lugar de Nacimiento: _____________________

Grado de Instrucción: _______________________ DNI Nº ________________________________

Ocupación: _______________________________ Centro de Trabajo ________________________

Trabajo: _______________________________ Celular _________________________________

Correo personal: ___________________________ Correo oficina: ___________________________

Nombre y Apellidos del Padre: ________________________________________________________

Fecha de Nac.: ________________ Edad: _____ Lugar de Nacimiento: _____________________

Grado de Instrucción: _______________________ DNI Nº ________________________________

Ocupación: _______________________________ Centro de Trabajo ________________________

Trabajo: _______________________________ Celular _________________________________

Correo personal: ___________________________ Correo oficina: ___________________________

III.RESPONSABLE DEL NIÑO (A) - Parentesco

Nombres y Apellidos ________________________________________________________________

Parentesco: ______________________________ DNI Nº ________________________________

Dirección: __________________________________________________________________________

Teléfono: _______________________________ Celular _________________________________

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AÑO 2016

IV. CON QUIEN VIVE EL NIÑO:Madre Padre Hermanos Otro

V. HERMANOS / FAMILIARESNúmero de hermanos: ................

Nombres: Edad Vive con el niño (a)

..................................................... ......... Sí.......... No .........

..................................................... ......... Sí ......... No .........

..................................................... ......... Sí ......... No .........

Otro familiar que viva con el niño (a): .......................................................

Parentesco: ...............................................................................................

VI. SITUACIÓN FAMILIAR:Breve reseña de la situación familiar: .........................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Referencias por las que ha preferido al centro de estimulación Chiwuakitos”

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

......................................... .................................... ......................................... Firma del Padre Firma de la Madre Firma del Apoderado

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