Ficha de Inscripcion-Conquistador
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Club de Conquistadores - UPSur ”MAHANAIM” ...................................................................................................................... Ficha de Inscripción - Conquistador Nombres y Apellidos: ........................................................................................................................ Edad: …….….... Fecha de nacimiento: ...../…../… DNI: ……………………..………… Nacionalidad: ……………………..…………. Distrito: …………………………………………………………………. Provincia: …………………..…………...…………… Dirección: ...................................................................................................................... Teléfono(s): …...................... Escuela/Colegio: ....................................................................... Grado: ......................... Turno: ………...……………… Email: …………………………………………………....................... Religión: ….…………………………………………….. Iglesia : ………………………………………….................................................................................................................. Distrito Misionero: ……………………………………….. Región: …………. Campo: ….……………………………… Nombre del Padre: ……………………………………………………………………………………………..…………………. Nombre de la Madre: ……………………………………………………………………………………………………………… Grupo Sanguíneo: ………………. Alergias: …………………………………………………………………….............…….. Vacunas: …………………………………………………………………………………………………………………………… Enfermedades crónicas/medicación: ……………………………………………………………………………………………. He sido conquistador..... Si (¿Dónde?)........................................................ ..... No He completado las siguientes clases: Marque con una X Amigo [ ] Compañero [ ] Explorador [ ] Pionero [ ] Excursionista [ ] Guía [ ] Amigo de la Naturaleza [ ] Compañero de excursionismo [ ] Explorador de campo y bosque [ ] Pionero de nuevas fronteras [ ] Excursionista en el bosque [ ] Guía de exploración [ ] Quisiera unirme a la siguiente clase correspondiente a mi edad: Amigo (10 años) [ ] Compañero (11 años) [ ] Explorador (12 años) [ ] Pionero (13 años) [ ] Excursionista (14 años) [ ] Guía (15 años) [ ] He completado las siguientes especialidades: (código) .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Tengo el uniforme de gala completo: Si [ ] No [ ] Tengo el uniforme de campo completo: Si [ ] No [ ] Me gustaría unirme al Club de Conquistadores “MAHANAIM de Horacio Zeballos Gamez - Socabaya” Asistiré a las reuniones, caminatas, campamentos y viajes, actividades misioneras y otras actividades que se requieran. Acepto guiarme por las reglas del club y por el voto y la ley. .................................................. Firma del Conquistador Las informaciones que anteceden son verdaderas, asumo cualquier riesgo por información incompleta. Como padre/responsable me comprometo a apoyar todas las actividades del Club de Conquistadores. .................................................. Firma del padre o responsable V°B° Director(a) o Secretaria(o)
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Club de Conquistadores - UPSur MAHANAIM
......................................................................................................................
Ficha de Inscripcin - Conquistador
Nombres y Apellidos: ........................................................................................................................ Edad: .....
Fecha de nacimiento: ...../../ DNI: .. Nacionalidad: ...
Distrito: . Provincia: .....
Direccin: ...................................................................................................................... Telfono(s): ......................
Escuela/Colegio: ....................................................................... Grado: ......................... Turno: ...
Email: ....................... Religin: ...
Iglesia : ..................................................................................................................
Distrito Misionero: .. Regin: . Campo: .
Nombre del Padre: ...
Nombre de la Madre:
Grupo Sanguneo: . Alergias: ...............
Vacunas:
Enfermedades crnicas/medicacin: .
He sido conquistador..... Si (Dnde?)........................................................ ..... No
He completado las siguientes clases: Marque con una X
Amigo [ ] Compaero [ ] Explorador [ ] Pionero [ ] Excursionista [ ] Gua [ ]
Amigo de la Naturaleza [ ] Compaero de excursionismo [ ] Explorador de campo y bosque [ ]
Pionero de nuevas fronteras [ ] Excursionista en el bosque [ ] Gua de exploracin [ ]
Quisiera unirme a la siguiente clase correspondiente a mi edad:
Amigo (10 aos) [ ] Compaero (11 aos) [ ] Explorador (12 aos) [ ]
Pionero (13 aos) [ ] Excursionista (14 aos) [ ] Gua (15 aos) [ ]
He completado las siguientes especialidades: (cdigo)
............................................................................................................................. .............................................................
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Tengo el uniforme de gala completo: Si [ ] No [ ]
Tengo el uniforme de campo completo: Si [ ] No [ ]
Me gustara unirme al Club de Conquistadores MAHANAIM de Horacio Zeballos Gamez - Socabaya Asistir a las reuniones, caminatas, campamentos y viajes, actividades misioneras y otras actividades que se requieran. Acepto guiarme por las reglas del club y por el voto y la ley.
.................................................. Firma del Conquistador
Las informaciones que anteceden son verdaderas, asumo cualquier riesgo por informacin incompleta. Como
padre/responsable me comprometo a apoyar todas las actividades del Club de Conquistadores.
.................................................. Firma del padre o responsable
VB Director(a) o Secretaria(o)
