I JORNADA CIENTÍFICA INTERNACIONALDE TECNOLOGÍA MÉDICA

Centro Federado de Tecnología Médica UNMSM

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Fecha: ____/____/ 15

TECNÓLOGO MÉDICO* ESTUDIANTE ** OTRO _____________________

Los siguientes datos deberán ser llenados con letra imprenta:APELLIDOS

NOMBRES

E-MAIL

TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL

N C.T.M.P *

CÓDIGO ** UNIVERSIDAD

FACULTAD E.A.P

DIRECCIÓN

PAÍS DE ORIGEN CIUDAD

CENTRO LABORAL

GRADO O TÍTULO ALCANZADO

Actividades en las que participare:

CONFERENCIAS DE LA I JORNADA CIENTÍFICA INTERNACIONAL DE TECNOLOGÍA MÉDICA ^

TALLERES DE LA I JORNADA CIENTÍFICA INTERNACIONAL DE TECNOLOGÍA MÉDICA ^^

ÁREAS EN LAS QUE PARTICIPARE EN LAS CONFERENCIAS ^TALLERES EN LOS QUE PARTICIPARE ^^

Forma de pago:

DEPOSITO EN BANCO N ___________________________ PAGO DIRECTO

MONTO PAGADO: ______________