Ficha de Paralisis Flacida Aguda
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MINISTERIO DE SALUD PARALISIS FLACIDA AGUDAOFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA P.F.A.
EPIDEMIOLOGIA
FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA1/REGISTRO: 2/DATOS PERSONALES
Nº De Orden Nacional: NOMBRE DEL PAC.:
Nº FECHA D/NACIM. EDAD SEXO:M ( ) F ( )DEPARTAMENTO
PADRE MADREPROVINCIA
RESIDENC. PERMANENTEDISTRITO
REF. PARA LOCALIZ.LOCALIDAD
RESIDENC. PROVISIONAL
3/CONOCIMIENTO DEL CASO( ) NOTIFICAC ( ) INVESTIGUE 1er NOTIFICANTE
OTRO CASOINSTITUCION
( ) BUSQUEDA ACTIVA ( ) EXAMEN LABO-TORIO DIRECCION
( ) DEFUNCION FECHA DE TELEFONODEFUNC.
4/FECHAS DE CONOCIMIENTOLOCAL DEPARTAMENTAL NACIONAL FECHA DE INVESTIG.
5/CUADRO CLINICO: FECHA DE INICIO DE LA EXAMEN FISICODEFIC. MOTORA SEMANA
FECHA DE INICIO DE LOS EPO Nro. REALIZADO PORSINTOMAS GENERALES
INSTALAC. DIAS DIAGN. INICIAL:SI NO IGN 1.
TOS [ ] [ ] [ ] PROGRES: ASCEND. ( ) ( ) 2.PROX. ( ) DISTAL ( ) FUERZA MUSCULAR:
FIEBRE [ ] [ ] [ ] SI NO IGN DIM AUS NORM IGMPARESIA [ ] [ ] [ ] MII
COSTIPAC. [ ] [ ] [ ] MSIESTREÑIM. PARALISIS [ ] [ ] [ ] MID
MSDVOMITOS [ ] [ ] [ ] FLACIDEZ [ ] [ ] [ ] TONUS MUSCULAR:
DIM AUS NORM IGMDIARREA [ ] [ ] [ ] SUBITA [ ] [ ] [ ] MII
MSIDOLORES [ ] [ ] [ ] ASIMETRIA [ ] [ ] [ ] MIDMUSCULARES MSD
SENSIBILIDAD [ ] [ ] [ ] MUSC.CEFALEA [ ] [ ] [ ] CERV.
BABINSKI [ ] [ ] [ ] REFLEJOS:OTROS DIM AUS NORM IGM
PARESTESIA [ ] [ ] [ ] MIIMSI
LOCALIZACION: MIDMSI [ ] CARA LADO [ ] MSD
SIGNOS DE IRRIT. VENINOCA:MSD [ ] MUSC. CERV. [ ] AUS PRES IGN
RIGIDEZMII [ ] MUSC. RESP. [ ] DE NUCA
KERNINGMID [ ] BRUDZINS
LASEGUE
6/ HOSPITALIZAC. SI ( ) NO ( ) IGN ( ) FECHA DE INTERNAMIENTO
HOSPITAL NRO. HISTORIA CLINICA
SERVICIO CAMA CIUDAD
7/ CLASIFICACION INICIAL DEL CASO
( ) SOSPECHOSO ( ) PROBABLE FECHA
8/ ANTECEDENTES DE VACUNAVACUNADO SI ( ) NO ( ) IGN ( ) NRO. DOSIS ( ) CON CARNET: SI ( ) NO ( )
FECHA FECHA DE LA ULTIMADOSIS RECIBIDA
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R.N. ESTABLEC.DONDE LA RECIBIODIRECCION
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CIUDAD
9/FUENTE PROBABLE DE INFECCION: SI NO IGN EN CASO POSITIVO(A) VIAJES(S) REALIZ.(S) EN LOS 30 DIAS ANTES DE LA DEFIC. MOTORA [ ] [ ] [ ] DETALLAR ABAJO O(B) VISITA(S) RECIB.(S) EN LOS 30 DIAS ANTES DE LA DEFIC. MOTORA [ ] [ ] [ ] SI ES NECES. EN(C) OTRO(S) CASO(S) SEMEJANTE(S) EN EL AREA DETALLAR ABAJO [ ] [ ] [ ] HOJA APARTE
10/ CONTACTOS MENORES DE 5 AÑOS
FECHANOMBRE EDAD Nº DOSIS ULTIMA FECHA COLECTA FECHA ENVIO FECHA RESULTADO
REC. DOSIS HECES RESULTADO AISLAMIENTO
1.2.3.4.5.6.
11/ DATOS DE LABORATORIO
AISLAM. FECHA FECHA ENVIO FECHA LLEG. FECHA RESULTADOCOLECTA LABOR RESULTADO
HECES 1
HECES 2
HECES 3
ESPEC.ENVIO A OTRO LABORATORIO FECHA: / / NECROPSIA
LABORATORIO:
RESULTADO: FECHA: / /
EMS FECHA: / /
RESULTADO:
REALIZADO POR:
12/ EVOLUCION DEL CASO:EXAMEN FISICO
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EVALUACION 1ro. REVISTA REVISION REFLEJOSEVALUACION 1ro. REVISTA REVISION
FECHA FECHA
MSD MSDFUERZA MSI
MID MIDMUSCULAR MII
CARA MIIMSD
TONUS MSIMID BABINSKI
MUSCULAR MIICERVMSDMSI
ATROFIA MID MUSC.MII RESPIRAT.CERV
SENSIBILIDAD
12 A/ DEFUNCION: FECHA:
CAUSA:
13/ EVALUACION DE SECUELAS:FECHA PROG. FECHA EN QUE PARA LA REVISTA REALIZO
TIPO DE SECUELAS: AUSENTE ( ) LOCALIZAC.: MSI ( ) CARA ( )MINIMA ( ) MSD ( ) MUSC. CERV. ( )MEDIA ( ) MII ( ) MUSC. RESP. ( )GRAVE ( ) MID ( )
14/ CLASIFICACION FINAL: CONFIRMADO ( ) COMPATIBLE ( ) VAGINA ( )POLIOMIELIT. ( ) ESPECIFICAR
FECHA: DESCARTADO ( )
INVESTIGADOR:
CARGO: FIRMA:
15/ OPERACIÓN "BARRIDO" FECHA:DISTRITO
NIÑOS A VACUNAR VACUNADOS COB % Nº total de viviendas/ VISIT.1 AÑO ABIERTAS C/NIÑOS1 A 4 AÑOS ABIERTAS S/NIÑOS5 AÑOS CERRADASTOTAL ABANDONADAS
16/ OPERACIÓN "BARRIDO" FECHA:DISTRITO
NIÑOS A VACUNAR VACUNADOS COB % Nº total de viviendas/ VISIT.1 AÑO ABIERTAS C/NIÑOS1 A 4 AÑOS ABIERTAS S/NIÑOS5 AÑOS CERRADASTOTAL ABANDONADAS
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