FICHA DEL SERVICIO - energia.gob.ec€¦ · en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiológica...

Nombre del Servicio: Código: MEER-SCAN-GS-004

Descripción del Servicio:

Institución:

Tipo:

Cargo del responsable:

Propósito:

Entradas:

Salidas:

Marco legal del Servicio:

Usuario del Servicio: Categoría:

Etapas (procesos relacionados del servicio):

Indicadores del Servicio:

Fecha de entrada en vigor: Fecha de fin:

Estado del Servicio:

Fecha de última actualización:Modificado por:

* Preparación del proceso de inspección (revisión de expediente, preparación de equipos y materiales)* Ejecución de la inspección (documental y técnica)* Análisis y evaluación de resultados* Elaboración de informe de inspección* Revisión y aprobación

Servicio Público

29/05/2013 Dra. Nancy Mantilla

Preservar la seguridad de las personas que operan y de los ciudadanos que acuden a los servicios (industria, hospital, clínica, consultorio, etc) donde se utilizan fuentes de radiación ionizante, verificando in situ que cuenten con los requisitos de seguridad radiológica para su operación segura. Por ejemplo: equipos que funcionan bien, personal idóneo, elementos de protección, blindajes de puertas y paredes, detectores de radiación, elementos para atención a emergencias radiológicas, planes de operación, vigilancia radiológica, etc.

1. Notificación de poseer equipos y/o fuentes emisoras de radiación ionizante. 2. Solicitud de inspección y cancelación del valor correspondiente. También se realizan inspecciones de control (previa planificación) y ante denuncias de la ciudadanía

Informe de inspección

Ley de la Comisión Ecuatoriana de Energía Atómica.Reglamento de Seguridad Radiológica. Decreto de fusión de la CEEA al MEER

Instituciones que utilizan fuentes de radiación ionizante (equipos de rayos X y/o fuentes radiactivas)

* Competencia de la Institución. * Regulación.

Número de equipos de rayos X y/o fuentes radiactivas inspeccionadas

25/03/2008

Operación

Subsecretaria de Control y Aplicaciones Nucleares

FICHA DEL SERVICIOInspecciones de Seguridad Radiológica

Es una verificación in situ, de las condiciones de seguridad radiológica en una instalación (industria, hospital, clínica, consultorio, etc) donde se utilizan fuentes de radiación ionizante (equipos de rayos X y/o fuentes radiactivas)

Ministerio de Electricidad y Energía Renovable

Importante: 1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.

2.- Únicamente se receptará solicitudes con todos los datos y documentación completa.

3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trámite para su renovación.

Licencia N°. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________

1.- DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre o Razón Social (como indica en el RUC):

Representante Legal: Profesión:

Tipo: Estatal ( ) Privada ( )

Dirección: RUC:

Provincia: Ciudad: Teléfono: Extensión:

Fax: e-mail:

2.- INFORMACIÓN DEL DEPARTAMENTO:

Nombre del Departamento:

Director o responsable:

Teléfono: Extensión: Fax:

Dirección (si es diferente a la ya indicada anteriormente):

Horario de trabajo:

2.1.- PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES:

Apellidos y Nombres Completos Cédula de

identidad o pasaporte

Licencia Personal Dosimetría Personal

Número Caducidad Tipo Proveedor

NOTA.- Aumentar hojas adicionales con información del personal, de ser necesario

SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA RAYOS X EN LA INDUSTRIA E INVESTIGACIÓN

SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES - SCAN

DIRECCIÓN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA

3.- PROTECCIÓN RADIOLÓGICA

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN SI NO NÚMERO ESTADO

AVISOS DE PRECAUCIÓN: (Letreros) CONOS DE SEGURIDAD Y CABLES

DISPOSICIÓN FÍSICA ADECUADA 4.- CAMPOS DE APLICACIÓN DE LOS EQUIPOS DE RAYOS X.

Industria:

Seguridad:

Investigación y Enseñanza:

Prácticas:

Radiografía industrial:

Control de Calidad:

Control de valijas:

Docencia:

Otros (especificar): 5.- CARACTERISTICAS DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS: 5.1.- Equipos asociados: (Ej. Rx. Radiografía industrial, control de calidad, seguridad, investigación, etc.)

Nº de equipo TIPO MARCA MODELO Nº DE SERIE AÑO de fabricación

1

2

3

5.2.- Tubos de rayos X

Corresponde a Nº equipo TIPO MARCA MODELO Nº DE SERIE AÑO de

fabricación 1

2

3 5.3.- Datos del Proveedor o importador de los equipos generadores de radiaciones ionizantes

Nombre de la empresa Dirección País e-mail Persona de contacto

5.4.- Datos del proveedor del servicio de mantenimiento y/o control de calidad

Nombre de la empresa Servicio prestado (instalación,

mantenimiento / control de calidad)

Periodicidad Contrato vigente hasta

Persona de contacto

6.- RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLÓGICA CON LICENCIA PERSONAL:

Designación de la persona directamente responsable por la Seguridad Radiológica de la instalación, o de la práctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del solicitante.

Apellidos y Nombres: C.I. o pasaporte:

Profesión

No. Licencia : Fecha de caducidad:

Domicilio particular – Dirección: Ciudad: Provincia:

Teléfono Fax:

Correo electrónico:

7.- MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLÓGICA.- Describa en forma sencilla las principales medidas

adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos: 7.1 Durante la operación normal:

7.2 En casos de emergencias radiológicas

8.- EQUIPOS DE DETECCIÓN DE RADIACIONES:

Tipo

Marca

Modelo

№. de Serie

Tipo de Radiación Detectada

Unidad de

Medida

Fecha de la última

Calibración

Institución que calibra

9. VIGILANCIA RADIOLÓGICA 9.1. Dosimetría personal

• LECTURA INDIRECTA: Tipo:______________ Institución que realiza el servicio:__________________________________ No. Autorización: __________________ Fecha de caducidad: _______________________________

Lugar de almacenamiento de los dosímetros:__________________________________________________ • LECTURA DIRECTA: Tipo: Lapicera: __________ Cantidad: _________________ Escala: ____________________

Dosímetro electrónico: __________ Cantidad: _____ __________________________

Fecha de Calibración: ________________ Escala: __________________________________

Otros (especificar): ___________________________________________________________

10. DIAGRAME LAS ÁREAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LOS EQUIPOS DE RAYOS X CON SUS ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (PUEDE ANEXAR UN MAPA DE UBICACIÓN O PLANO DE LA INSTALACIÓN)

DECLARACIÓN: El/la que suscribe, en su carácter de Representante Legal del solicitante indicado en el párrafo No. 1, declara que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se producto respecto de los mismos. Recuerde que:

1. Los inspectores de Seguridad Radiológica podrán inspeccionar la institución sin previo aviso. 2. La SCAN sancionará todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentación y leyes

vigentes. Representante Legal Profesional Responsable

Apellidos: Apellidos:

Nombres: Nombres:

Cédula (Pasaporte): Cédula (Pasaporte):

Profesión: Profesión:

Teléfono: Fax:: Teléfono: Fax::

e-mail: e-mail:

Firma:

Firma:

Lugar y fecha de presentación: ______________________________________________

Firma del Responsable de recepción:

_______________________________________

Fecha de recepción:

______________________________

Indicaciones Generales: 1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la información que se señala en

cada ítem. 2. Incluya únicamente datos y documentación que estén relacionados con el área de trabajo. (Radiaciones

Ionizantes). 3. De ser necesario complete la información requerida adjuntando hojas y/o documentos adicionales. 4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.

Consideraciones importantes:

1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado, por lo que cada Departamento debe presentar una solicitud independiente.

2. Lea detenidamente la declaración de la Institución. Suministrar datos falsos puede dar lugar a sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiológica y a otros a que hubiere lugar.

3. La Licencia Institucional se otorga cuando: a. La Institución cumpla con los requisitos de Seguridad Física y Protección Radiológica y las

disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspección, de acuerdo a los plazos señalados.

b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente su respectiva licencia personal vigente.

c. Presente la copia de la Autorización del Oficial de seguridad radiológica. d. Presentar copia del RUC. e. Certificado de calibración vigente de los detectores de radiación (fuentes radiactivas). f. Manual de operación normal y en caso de emergencias radiológicas aprobado por la SCAN. g. En caso de renovación, se entregue licencia original anterior. h. Solvente todas aquellas observaciones hechas por la SCAN.

4. Una vez cumplido con todos los requisitos anteriores se procederá a emitir la orden de pago del costo respectivo de la Licencia.

5. Quien ejerza la representación legal es el responsable ante la ley por los trámites, funcionamiento, personal, accidentes y demás situaciones que se pudieren producir. Además es responsable del licenciamiento de su personal, su protección y de la idoneidad de sus empleados.

Recuerde que el envío de este formulario a la Autoridad Reguladora es condición NECESARIA pero NO SUFICIENTE para dar por iniciado el trámite.

Información adicional, favor dirigirse a: SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES

Dirección de Licenciamiento y Protección Radiológica

Quito: José Tamayo 10-25 y Lizardo García. PBX 3976000 e-mail: scan.uio@meer. gob.ec

Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8° piso) Teléfono: 0997299753 e-mail: scan.gye@meer. gob.ec

Cuenca: Luis Cordero N˚ 521 y Honorato Vásquez Teléfono: 072 835447 FAX 072 826171 e-mail: scan.cue@meer. gob.ec

SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE FUENTES RADIACTIVAS ABIERTAS SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES --- SCAN


Importante: 1.--- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.

2.--- Únicamente se receptará solicitudes con todos los datos y documentación completa.

3.--- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trámite para su renovación.

Licencia No. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________

1.--- DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre o Razón Social (Como indica en el RUC):

Representante Legal: Cargo:


Dirección: RUC:

Provincia: Ciudad: Teléfono:

Fax: e---mail:

2.--- INFORMACION DEL DEPARTAMENTO:





Horario de trabajo:

2.1.--- PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES:

Cédula de identidad o pasaporte

Apellidos y Nombres Completos



NOTA.--- Aumentar hojas adicionales con información del personal, de ser necesario.

3 .--- FUENTES DE RADIACIÓN:

Técnicas empleadas en Medicina Nuclear y/o Radioinmunoanálisis ya sea para diagnóstico o tratamiento:

____________________________________________________________________________

3.1.--- FUENTES RADIACTIVAS ABIERTAS

Radioisótopo Compuesto

químico

Estado Físico Actividad Unitaria

Frecuencia de adquisición

Usos

3.2.--- DATOS DEL PROVEEDOR (IMPORTADOR) DE LAS FUENTES RADIACTIVAS

Nombre de la Empresa o Razón Social


Licencia de importador No. Fecha de caducidad:

Dirección: RUC:


Fax: e---mail:

4.--- DESCRIPCIÓN DEL EQUIPAMIENTO DEL ÁREA DE MEDICINA NUCLEAR:

TIPO DE EQUIPAMIENTO

CANTIDAD

FABRICANTE

MODELO

No. SERIE

OPERABLE

SI NO

Calibrador de dosis (Activímetro)

Cámara gamma

Contador de pozo

Captador de tiroides

Otros (especificar)

5. EQUIPOS DE DETECCION DE RADIACIONES:

Tipo

Marca

Modelo

№. de Serie

Radiación Detectada

Unidad de Medida

Fecha Ultima

Calibración


6. VIGILANCIA RADIOLÓGICA

a. Dosímetros personales:

• LECTURA INDIRECTA:

Tipo:______________ Institución que brinda el servicio:________________________________

No. Autorización:

__________________ Fecha de caducidad: __________________________

Lugar de almacenamiento de los dosímetros: _____________________________________________

• LECTURA DIRECTA:

Tipo:

Disponible:

7. RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLÓGICA DE LA INSTALACIÓN:

Designación de la persona directamente responsable por la seguridad radiológica de la instalación o de la práctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del solicitante.

Apellidos y Nombres:

C.I. o pasaporte: Profesión

No. Autorización de OSR: Fecha de caducidad:

Domicilio particular – Dirección:

Ciudad: Provincia:

Teléfono Fax:

Correo electrónico: Celular:

8. MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLÓGICA.--- describa en forma sencilla las principales medidas

adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:

8.1 Durante la operación normal:

8.2 En casos de emergencias radiológicas:

8.3. Descripción de los materiales y equipos para uso normal y en caso de emergencias:

Descripción Cantidad Características

Blindajes

Letreros con leyendas

Herramientas (indicar cuáles)

Papel absorbente

Jeringas plomadas

Guantes desechables

Conos de seguridad

Cintas de seguridad

Manipuladores a distancia (tenazas, pinzas largas)

Materiales para descontaminación

Bandejas

Otras (especificar)

9. DISPOSICIÓN FINAL DE LOS DESECHOS RADIACTIVOS.--- Describa en forma sencilla cómo maneja los desechos radiactivos generados por su práctica.

10. DIAGRAMA DE LAS ÁREAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LAS FUENTES RADIACTIVAS CON SUS ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (ANEXAR UN MAPA DE UBICACIÓN O PLANO DE LA INSTALACIÓN)

Profesional Responsable

Apellidos:

Nombres:

Cédula (Pasaporte):

profesión:

Teléfono: Fax::

e---mail:

Firma:

DECLARACIÓN:

El/la que suscribe, en su carácter de Representante Legal del solicitante indicado en párrafo No. 1, declara que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se produzca respecto de los mismos.

Recuerde que:

1. Los inspectores de Seguridad Radiológica podrán inspeccionar la institución sin previo aviso. 2. La SCAN sancionará todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentación y

leyes vigentes.

Representante Legal

Apellidos:

Nombres:

Cédula (Pasaporte):

Profesión:

Teléfono: Fax::

e---mail:

Firma:


Firma del Responsable de recepción: Fecha de recepción:

Indicaciones Generales:

1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la información que se señala en cada ítem.

2. Incluya únicamente datos y documentación que estén relacionados con el área de trabajo. (Radiaciones Ionizantes).

3. De ser necesario complete la información requerida adjuntando hojas y/o documentos adicionales. 4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.

Consideraciones importantes: 1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado por lo que, cada

Departamento debe presentar una solicitud independiente. 2. Lea detenidamente la declaración de la Institución. Suministrar datos falsos puede

dar lugar a sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiológica y a otros a que hubiere lugar.

3. La Licencia Institucional se otorga cuando: a. La Institución cumpla con los requisitos de Seguridad Física y Protección

Radiológica y las disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspección, de acuerdo a los plazos señalados---


c. Presente copia de la Autorización del Oficial de seguridad radiológica d. Certificado de calibración vigente de los detectores de radiación (fuentes radiactivas) e. Manual de operación normal y en caso de emergencias radiológicas aprobado por la SCAN. f. Presentar copia del RUC. g. En caso de renovación e n t r e g a r licencia original anterior. h. Se solventen todas aquellas observaciones hechas por la Autoridad Reguladora.

4. Una vez cumplido los requisitos anteriores se procederá a emitir la orden de pago del costo respectivo de la Autorización.

5. Quien ejerza la representación legal es el responsable ante la ley por los trámites, funcionamiento, personal, accidentes y demás situaciones que se pudieren producir. Además e s responsable del licenciamiento de su personal, su protección y de la idoneidad de sus empleados.

Información adicional, favor dirigirse a:

SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES Dirección de Licenciamiento y Protección Radiológica









1.- DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre o Razón Social (como indica en el RUC:



Dirección: RUC:

Provincia: Ciudad: Teléfono: Extensión:

Fax: e-mail:

2.- INFORMACION DEL DEPARTAMENTO:





Horario de trabajo:

2.1.- PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES:



Licencia Personal Dosimetría Personal Número Caducidad Tipo Proveedor

NOTA.- Aumentar hojas adicionales con información del personal, de ser necesario.

SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE FUENTES RADIACTIVAS SELLADAS



3. CAMPOS DE APLICACION DE LAS FUENTES DE RADIACIÓN:

Industria: Medicina: Investigación y Enseñanza:

Prácticas:

Braquiterapia: Perfilaje de Pozos: Teleterapia: Medidores nucleares: Irradiador Industrial: Docencia: Gammagrafía industrial: Investigación:

Otros (especificar):

4. FUENTES DE RADIACIÓN

4.1.- FUENTES RADIACTIVAS SELLADAS

№ de Fuente Radioisótopo

Forma física Modelo № de

Serie Actividad Máxima

Fecha de Actividad Máxima

Propósito de uso

1

2

3

4

4.2.- CONTENEDOR:

№ de fuente Tipo de Bulto Marca modelo No- Serie Proveedor

1 2

3

4

4.2.- DATOS DEL PROVEEDOR O IMPORTADOR DE LAS FUENTES RADIACTIVAS SELLADASS Nombre de la Empresa o Razón Social


Licencia de importador No. Fecha de caducidad:

Dirección: RUC:


Fax: e-mail:

5.- EQUIPOS DE DETECCIÓN DE RADIACIONES:

Tipo

Marca

Modelo

№. de Serie

Tipo de Radiación Detectada

Unidad de

Medida

Fecha Última

Calibración



6.1. Dosimetría personal



No. Autorización: __________________ Fecha de caducidad: __________________________

Lugar de almacenamiento: ________________________________________________________


Tipo: Lapicera: __________ Cantidad: _________________ Escala: _________________

Dosímetro electrónico: __________ Cantidad: _____ ______________________

Fecha de Calibración: ___________ Escala: ___________________________

Otros (especificar): _______________________________________________

_______________________________________________________________

7. RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLOGICA DE LA INSTALACIÓN:

Designación de la persona directamente responsable por la seguridad radiológica de la instalación, o de la práctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del Representante Legal.


Profesión

No. Autorización de OSR: Fecha de caducidad:


Teléfono Fax:

Correo electrónico: Celular:

8. MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLÓGICA.- describa en forma sencilla las principales medidas adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:

8.1 Durante la operación normal:

8.2 En casos de emergencias radiológicas:

8.3. Descripción de los materiales y equipos para emergencias: Descripción Cantidad Características

Blindajes Letreros con leyendas Herramientas Cronómetro Contenedor de emergencia Señales luminosas Cintas de seguridad Cono de seguridad Manipuladores a distancia (tenazas, pinzas largas)

Otros 9. DISPOSICIÓN FINAL DE LAS FUENTES SELLADAS EN DESUSO:

10. DIAGRAME LAS AREAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LAS FUENTES RADIACTIVAS CON SUS ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (PUEDE ANEXAR UN MAPA DE UBICACIÓN O PLANO DE LA INSTALACIÓN)

DECLARACION: El/la que suscribe, en su carácter de Representante Legal del solicitante indicado en el párrafo No. 1, declara que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se producto respecto de los mismos. Recuerde que:

1. Los inspectores de Seguridad Radiológica podrán inspeccionar la institución sin previo aviso. 2. La SCAN sancionará todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la

reglamentación y leyes vigentes.

Representante Legal Profesional Responsable Apellidos: Apellidos:

Nombres: Nombres:

Cédula (Pasaporte): Cédula (Pasaporte):

Profesión: Profesión:

Teléfono: Fax:: Teléfono: Fax::

e-mail: e-mail:

Firma:

Firma:



_______________________________________


______________________________

Indicaciones Generales: 1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la información que se

señala en cada ítem. 2. Incluya únicamente datos y documentación que estén relacionados con el área de trabajo.

(Radiaciones Ionizantes) 3. De ser necesario complete la información requerida adjuntando hojas y/o documentos

adicionales. 4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.

Consideraciones importantes:



3. La Licencia Institucional se otorga cuando: a. La Institución cumpla con los requisitos de Seguridad Física y Protección Radiológica y

las disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspección, de acuerdo a los plazos señalados.


c. Presente copia de la Autorización del Oficial de seguridad radiológica. d. Presente copia del RUC. e. Certificado de calibración vigente de los detectores de radiación (fuentes radiactivas). f. Manual de operación normal y en caso de emergencias radiológicas aprobado por la

SCAN. g. En caso de renovación, entregue la licencia original anterior. h. Se solventen todas aquellas observaciones hechas por la SCAN.

4. Una vez cumplido con todos los requisitos anteriores se procederá a emitir la orden de pago del costo respectivo de la Licencia.

5. Quien ejerza la representación legal es el responsable ante la ley por los trámites, funcionamiento, personal, accidentes y demás situaciones que se pudieren producir. Además es responsable del licenciamiento de su personal, su protección y de la idoneidad de sus empleados.







Importante: 1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud. 2.- Únicamente se receptará solicitudes con todos los datos y documentación completa. 3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar trámites para su renovación.


1.- DATOS DEL SOLICITANTE:

Nombre o Razón Social (Como indica en el RUC):



Dirección de la empresa: RUC:


Fax: Correo electrónico:

2.- PERSONAL EXPUESTO A LAS RADIACIONES IONIZANTES






3.- ACTIVIDADES SOLICITADAS POR LA EMPRESA

Venta

Asistencia técnica:

(mantenimiento preventivo - correctivo)

Actividades Complementarias a la Asistencia Técnica

Pruebas de aceptación.

Ensayos mínimos para averiguar las causas de anomalías importantes en los equipos de Rayos X.

FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA INSTALACIÓN Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS DE RX

SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES -SCAN


4.- CAMPO DE APLICACIÓN:

Dental Periapical Panorámico Cefalometría

Veterinario Mamografía Densitometría ósea

Radiología general Convencional Portátil

Radiología digital Radiología intervencionista (Angiografía) Tomografía axial computarizada Arco en C Aceleradores lineales Ciclotrón PET Medidores Nucleares fijos Medidores nucleares portátiles Cámara gamma Activímetro Otros (especificar)

5.- CARACTERÍSTICAS DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS PARA INSTALACIÓN Y/O DAR

MANTENIMIENTO: Nº de

equipo TIPO MARCA MODELO Nº SERIE

1 2 3 4

Fecha de calibración: Institución que calibra Fecha próxima calibración




Tipo:______________ Institución que brinda el servicio: ___________________________

No. Autorización: __________________ Fecha de caducidad: _______________________

Lugar de almacenamiento de los dosímetros: _______________________________________


Tipo: ___________________Disponible: _________________________________________________

DECLARACIÓN: El/la que suscribe, declara que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se produzca respecto de los mismos.

Fecha de Presentación en la SCAN

Día Mes Año

Nombre y Apellido: _____________________

Firma del Solicitante


_______________________________________


______________________________

REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN Y/O RENOVACIÓN DE LA LICENCIA INSTITUCIONAL PARA INSTALACIÓN Y/O MANTENIMIENTO

1. Formulario de solicitud de licencia de mantenimiento, debidamente lleno. 2. Copia del RUC.

3. Copia del Nombramiento del Responsable Legal de la Empresa o Institución y su aceptación.

4. Inventario de los equipos que la institución posee para realizar sus actividades de mantenimiento. 5. Copia de la licencia personal de seguridad radiológica para instalación y mantenimiento vigente. 6. Certificado de capacitación en mantenimiento de equipos emisores de radiaciones ionizantes 7. Record dosimétrico de los últimos 4 años de cada persona expuesta a las radiaciones ionizantes. 8. Certificado de calibración vigente de los detectores de radiación y equipos utilizados para realizar las

diferentes pruebas durante el mantenimiento. 9. Manual de Operación Normal y en caso de Emergencias Radiológicas.

10. Manual de procedimientos a utilizarse para la instalación y/o mantenimiento.

11. Inspección de Seguridad Radiológica.

12. Cumplimiento de las disposiciones y recomendaciones emitidas en el informe de inspección de

seguridad radiológica.

13. En caso de renovación presentar licencia original anterior. 14. Una vez cumplidos los requisitos anteriores se procederá a emitir la orden de pago del costo

respectivo de la Licencia. Quien ejerza la representación legal de la Institución es el responsable ante la ley por los trámites, funcionamiento, personal, accidentes y demás situaciones que se pudieren producir. Además es responsable del licenciamiento de su personal, su protección y de la idoneidad de sus empleados.











1.- DATOS DEL SOLICITANTE: Nombre o Razón Social (Como indica en el RUC):



Dirección: RUC:


Fax: e-mail:

2.- INFORMACIÓN DEL DEPARTAMENTO:



Fecha de inicio de operación de la instalación:



Horario de trabajo:

3.- PERSONAL EXPUESTO A LAS RADIACIONES IONIZANTES






FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE RAYOS X



4.- CARACTERÍSTICAS DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS: 4.1.- Equipos asociados: (Ej. Rx médico convencional, médico portátil, mamografía, tomografía, etc.)

Nº de equipo TIPO MARCA MODELO Nº DE SERIE AÑO de fabricación

1

2

3

4

5

4.2.- Tubos de rayos X

Corresponde a Nº equipo TIPO MARCA MODELO Nº DE SERIE AÑO de

fabricación

1

2

3

4

5

4.3.- Datos del Proveedor o importador de los equipos generadores de radiaciones ionizantes

Nombre de la empresa Dirección País e-mail Persona de contacto

4.4.- Datos del proveedor del servicio de mantenimiento y/o control de calidad

Nombre de la empresa Servicio prestado

(instalación, mantenimiento / control de calidad)

Periodicidad Contrato vigente hasta

Persona de contacto

5.- RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLÓGICA CON LICENCIA PERSONAL:

Designación de la persona directamente responsable por la Seguridad Radiológica de la instalación o de la práctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del solicitante.


Profesión

No. Licencia : Fecha de caducidad:


Teléfono Fax:

Correo electrónico:

6.- MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLÓGICA.- Describa en forma sencilla las principales medidas

adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:

6.1 Durante la operación normal: 6.2 En casos de emergencias radiológicas (ej.: irradiación de mujer embarazada, POE supera niveles de

investigación, etc.) 6.3.- Descripción de los materiales para protección:

Descripción Cantidad Especificaciones Mandil plomado Protector de tiroides Protector de gónadas Faldilla plomada (mamografía) Gafas plomadas Guantes plomados Protección para pacientes Biombo plomado: Otros (especificar):





No. Autorización: __________________ Fecha de caducidad: _____________________________

Lugar de almacenamiento de los dosímetros: _____________________________________________

8.- DIAGRAMA DE LAS ÁREAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LOS EQUIPOS DE RAYOS X INDICANDO LAS ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (puede anexar un mapa de ubicación o plano de la instalación).

DECLARACION: El/la que suscribe, en su carácter de Representante Legal del solicitante indicado en párrafo No. 1, declara que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se produzca respecto de los mismos. Recuerde que:

1. Los inspectores de Seguridad Radiológica podrán inspeccionar la institución sin previo aviso. 2. La SCAN sancionará todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentación y leyes

vigentes.

Representante Legal Profesional Responsable Apellidos: Apellidos: Nombres: Nombres: Cédula (Pasaporte): Cédula (Pasaporte): Cargo: PROFESION: Teléfono: Fax:: Teléfono: Fax:: e-mail: e-mail: Firma:

Firma:



_______________________________________


______________________________

INDICACIONES GENERALES: 1. Llene la solicitud utilizando un computador o letra legible, anotando toda la información que se señala

en cada ítem. 2. Incluya únicamente datos y documentación que estén relacionados con el área de trabajo.

(Radiaciones Ionizantes). 3. De ser necesario complete la información requerida adjuntando hojas y/o documentos adicionales. 4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten. Consideraciones importantes:



3. La Licencia Institucional se otorga cuando:

a. La Institución cumpla con los requisitos de Seguridad Física y Protección Radiológica y las disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspección, de acuerdo a los plazos señalados.


c. Presente copia de la licencia vigente del médico radiólogo o médico especialista responsable de la interpretación de resultados y de la seguridad radiológica de la instalación.

d. Presentar copia del RUC e. En caso de renovación presentar licencia original anterior. f. Se solventen las observaciones hechas por la Autoridad Reguladora.

4. Quien ejerza la representación legal de la Institución es el responsable ante la ley por los trámites,

funcionamiento, personal, accidentes y demás situaciones que se pudieren producir. Además es responsable también del licenciamiento de su personal, su protección y de la idoneidad de sus empleados.

Recuerde que el envío de este formulario la Autoridad Reguladora es condición NECESARIA pero NO SUFICIENTE para dar por iniciado el trámite.






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