PERÚMinisterio

de EducaciónUnidad de Gestión Educativa

Local TacnaUnidad de Escalafón

ANEXO 04FORMATO DE ACTUALIZACION DE DATOS

(DECLARACION JURADA – DATOS)

La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. La UGEL TACNA tomará en cuenta la información consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas que correspondan.

I. DATOS PERSONALES.-

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

CASTILLO CRUZ HENRY JULIO

EDADESTADO

CIVILLUGAR DE NACIMIENTO

FECHA DE NACIMIENTO

41 CASADO PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO

PERU TACNA TACNA TACNA 15 02 73SEXO DOCUMENTOS

M TIPO DOC N° DOCUMENTO COD. MOD. AUTOGENERADO ESSALUD

IDIOMA DNI 004454631000445463 7002151CTCZHOO2

ESPAÑOL PASAPORTE

TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO

TELEFONO FIJO MOVI / CLARO / OTROS RPM / PRC / OTROS DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

952661877 930794860 Henrycastillo_c@hotmail.com

TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA

TELEFONO FIJO CELULAR CELULAR NOMBRE DEL FAMILIAR

948594433 PADREDOMICILIO RENIEC

DIRECCION N°DEPAR

T.INTERIO

RMZ

LOTE

KMBLOC

KETAPA

PJ. JOSE DE SAN MARTIN 654 - - 13 04 - - -

NOMBRE DE ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

AV. INTERNACIONAL / PLAZA DE LA JUVENTUD

Alto de la Alianza TACNA TACNA

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

DIRECCION N°DEPAR

T.INTERIO

RMZ

LOTE

KMBLOC

KETAPA

- - - - - - - - -

NOMBRE DE ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

- - - - -

REGIMEN PENSIONARIO

ONP NOMBRE DE LA AFP COD. CUSPPFECHA DEINGRESO

SI CAMBIO DE AFP A ONP INDIQUE LA FECHA

AFP X PROFUTURO 567081HCCTZ4 23/05/1998PERSONA CON

DISCAPACIDAD (*)NO

REGISTRO CONADIS

(*) En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento sustentatorio, emitido por el Consejo Nacional de Integración de la Persona con Discapacidad – CONADIS.

Página 1 de 6

PERÚMinisterio

de EducaciónUnidad de Gestión Educativa

Local TacnaUnidad de Escalafón

TIPO DE SERVIDOR

NOMBRADO

X CONTRATADO

CENTRO DE

TRABAJO /

DISTRITO

I.E. “CESAR A. COHAILA TAMAYO” CIUDAD NUEVA

CARGO ACTUAL

ENCARGATURA-COORDINADOR DE TOE Y ACTIVIDADES

GRUPO OCUPACIONAL

0 HORAS 24 ESCALA III HORAS 40

DOCENTE POR HORAS

XDOCENTE DE

AULAMODALIDAD MENORES NIVEL SECUNDARIA

REGIMEN LABORAL

D. LEG. Nº 276

LEY Nº 29944 X LEY Nº 20530 LEY Nº 24029 OTROS

II. DATOS FAMILIARES (Empezar de cónyuge a hijo menor)

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCOFECHA DE

NACIMIENTOEDAD SEXO N° DNI

MONICA MARIA,CHUQUIÑA MAQUERA ESPOSA 02/10/ 1973 41 F 00446095CASTILLO CHUQUIÑA, CRISTHOPER

ENRIQUE RAFAELHIJO 23/07/2005 09 M 71399400

III. FORMACION EDUCATIVA (Señale la especialidad y el nivel académico máximo que haya obtenido).

TIPO FORMACIONNIVEL

ACADEMICO

N° DE TITUL

O

ESPECIALIDAD OPROG.

ACADÉMICO

ESTUDIOS CONCLUID

OS

FECHA DE EXPEDICIO

N

CENTRO DE ESTUDIOS / LUGAR

DOCTORADO EN EDUCACIÓN XUNE.ENRIQUE

GUZMAN Y VALLE-LIMA

MAESTRIA MASTER 0368 EN EDUCACION 05/09/2008UCP.ENRIQUE JOSE

VARONA-LA HABANA-CUBA

LICENCIATURA LICENCIADO 507EN EDUCACION

ARTÍSTICA24/01/2013

UNM.SAN MARCOS-LIMA

UNIVERSITARIO2°

ESPECIALIDAD5297

ADMINISTRACION Y GESTION DE LA

EDUCACION22/06/2014

UA. NESTOR CACERES

VELÁSQUEZ

BACHILLER BACHILLER 0983 EN EDUCACIÓN 14/07/2000UN.SAN AGUSTIN -

AREQUIPAESTUDIOS TECNICOSESTUDIOS BASICOS

REGULARES

5TO DE SECUNDARIA

AUXILIAR TECNICO EN ELECTRICIDAD

X 12/1990I.E.E.”CORONEL

BOLOGNESI”-TACNA

(Agregue fila adicional si es necesario)

INFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA

Página 2 de 6

PERÚMinisterio

de EducaciónUnidad de Gestión Educativa

Local TacnaUnidad de Escalafón

COLEGIO PROFESIONAL REG. N° COLEGIATURACONDICIÓN A LA FECHA (Habilitado o

No Habilitado)PROFESORES DEL PERÚ 2400445463 Habilitado

ESTUDIOS DE ESPECIALIZACION (Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros) cursados en los últimos 5 años. (Agregue filas adicionales si es necesario)

DESCRIPCIÓNINSTITUCIÓN

CERTIFICADORA

TIPO DE PARTICIP

ACION

FECHA DE INICIO

FECHA DE TERMINO

HORAS LECTIV

ASDIPLOMADO,ADMINISTRACION Y GESTION DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS

UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA

CIMA09/02/2013 14/09/2013 12000

DIPLOMADO, EN INNOVACIONES PEDAGOGICAS DE ACUERDO AL NUEVO DISEÑO CURRICULAR

UNIVERSAIDAD DE SAN AGUSTIN

07/2009 02/2010 800

DIPLOMADO, ATENCION INTEGRAL DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y EL ABUSO SEXUAL

COLEGIO DE PSICÓLOGOS DEL

PERÚ12/2009 03/2010 340

DIPLOMADO,PSICOLOGIA JURIDICA Y PSICÓLOGIA FORENSE

COLEGIO DE PSICÓLOGOS DEL

PERÚ02/2010 03/2010 220

DIPLOMADO,GESTION EN AULAS E INSTITUCIUONAL

GOBIERNO REGIONAL DE

TACNA08/04/2009 30/06/2009 100

CERTIFICADO,MARCO CURRICULAR Y ACTUALIZACION DOCENTE 2014

UGEL CANDARAVE 09/12/2013 08/01/2014 200

CERTIFICADO, CAPACITACION DE PROFESORES, DIRECTORES Y

SUBDIRECTORES…. DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS.

INSTITUTO SUPERIOR JOSE JIMENEZ BORJA

17/02/2014 01/06/2014 112

CERTIFICADO,INNOVANDO EN LA GESTION EDUCATIVA

UGEL TACNA 30/11/2012 07/12/2012 120

CERTIFICADO,CURSO TALLERYN ACTUALIZACION TECNICO PEDAGOGICO

DE EDUCACION POR EL ARTEDRET 17/09/2012 17/12/2012 300

CERTIFICADO,CURSO TALLERYN ACTUALIZACION TECNICO PEDAGOGICO

DE EDUCACION POR EL ARTEDRET 08/11/2010 23/12/2010 160

CERTIFICADO EN CULTURA ETNICA Y GESTION CULTURAL

DRET 07/2012 11/2012 200

CERTIFICADO,ACTUALIZACION PARA PROFESORES ASESORES EN EL

PROCESO DE INSERCION ALA CARRERRA PUBLICA

UNIVERSIDAD DE SAN AGUSTIN

07/02/2011 28/05/2011 280

CONOCIMIENTOS INFORMATICOS. (Agregue filas si es necesario)

CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVANZADO

WORD X X

POWER POINT X X

EXELL X X

IDIOMAS. (Agregue más filas si es necesario)

Página 3 de 6

PERÚMinisterio

de EducaciónUnidad de Gestión Educativa

Local TacnaUnidad de Escalafón

IDIOMAS BASICO INTERMEDIO AVANZADO

INGLES X X

EXPOSICIONES Y/O PONENCIAS. (Agregue más filas si es necesario)

DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN ORGANIZADORATIPO DE

PARTICIPACION

FECHA DE INICIO

FECHA DE TERMINO

HORAS LECTIV

AS

CURSO TALLER IDENTIDAD CULTURAL GOBIERNO REGIONAL PONENTE 20/09/2011 20/09/2011

CURSO INTERCULTURALIDAD BILINGÜE DRET PONENTE 24/02/2012 24/02/2012

CURSO CAPACITACION AL PERSONAL ANIMADOR DE LOS PROGRAMAS NO ESCOLARIZADOS DE EDUCACION INICIAL

DRET PONENTE 04/2003 04/2003 60

PUBLICACIONES.

NOMBRE DE LA EDITORIAL, REVISTA

O MEDIO DE DIFUSION

TIPO DE PUBLICACION

TITULO DE PUBLICACION

GRADO DE PARTICIPACION

LUGARFECHA DE LA PUBLICACION

N° DE REGISTRO

IV. CARGOS DESEMPEÑADOS. (Destaques, Encargaturas, Cargos de Confianza, otros). La información debe de ingresarse en orden cronológico, si es necesario agregar filas.

CARGO, DESPLAZAMIEN

TO O TIPO DE SERVIDOR

Nº RESOLU

CION

FECHA DE RESOLUCI

ON

INSTITUCION EDUCACITVA

CARGOHORAS

FECHA INICIO

FECHA FIN

ENCARGATURA 004242 02/12/2014CESAR

A.COHAILA TAMAYO

SUBDIRECCION ADMINISTRATIVA

40 04/09/2014 04/10/2014

V. MERITOS, FELICITACIONES Y RECONOCIMIENTOS La información debe de ingresarse en orden cronológico.

Nº RESOLUCION

FECHA DE RESOLUCION

MOTIVO DEL MERITO, FELICITACION Y/O RECONOCIMIENTO

ENTIDAD QUE EMITE LA RESOLUCION

6157 19/12/2011 RECONOCER Y FELICITAR DOCENTES ASESORES DRET

5059 11/12/2008AGRADECER Y FELICITAR,POR LABOR AMBIENTAL

DESTACADADRET

298 26/01/2010RECONOCER Y FELICITARPOR LABOR DESTACADA EN LA

APLICACIÓN DEL ENFOQUE AMBIENTALDRET

5256 16/11/2010 FELICITAR Y RECONOCER EL CONSTANTE

ASESORAMIENTO DE LOS DOCENTES EN LÑA ORGANIZACIÓN XX TEATRO ESCOLAR

DRET

2104 06/05/2013RECONOCER Y FELICITAR,EL ESFUERZO DESPLEGADO EN

LA IMPLEMENTACION DEL ´PROGRAMA DE PREVENCION DEL CONSUMO DE DROGAS

DRET

Página 4 de 6

PERÚMinisterio

de EducaciónUnidad de Gestión Educativa

Local TacnaUnidad de Escalafón

39 09/01/2008 RECONOCER Y FELICITAR,CONCURSO DUCREAR 2007 DRET

3367 13/08/2009RECONOICER Y FELICITAR,DOCENTES QUE PARTICIPARON

EN EL PROGRAMA DE EDUCACION SANITARIADRET

605 22/02/2011RECONOCER Y FELICITARNIVEL DE LOGRO DESTACADO

ENVEL REGIONALDRET

447 09/02/2010RECONOCER Y FELICITAR POR PRODUCCION

INTELECTUALDRET

615719/1272011

RECONOCER Y FELICITAR, A DOCENTES ASESORES EN EL COCURSO FINALISTA CONOCIENDO NUESTRA HISTORIA-

TACNADRET

6124 27/12/2010RECONOCER Y FELICTAR,POR COMISION DE GESTION DE

RIESGODRET

3525 24/08/2010RECONOCER Y FELICITAR,POR LA EJECUCION DE LA CEREMONIA 130° ANIVERSARIO DE LA BATALLA DEL

CAMPO SANTO DEL ALTO DE LA ALIANZADRET

136 23/01/2012RECONOCER Y FELICITAR,A LOS DOCENTES Y EQUIPO

TECNICO Y APLICACIÓN DE LAS TRAJETAS CULTURAL TICUDRET

3682 11/07/2002RECONOCER Y FELICTAR, APOYO Y ASESORAMINTO EN LA

PREPARCION Y ORGANIZACIÓN HOMENAJOE DE LA JUVENTUD EN EL CAMPOA ALTO DE LA ALIANZA

DRET

6110 28/12/2001RECONOCER Y FELICITAR POR EL CONTANTE Y EFICIENTE TRABAJO EN EL PROYECTO DESARROLLADO WOLD PERU

DRET

4735 25/11/2008 RECONOCER POR PRODUCCION INTELECTUAL DRET

3610 18/07/2001RECONOCER Y FELICITAR EN MERITO,DIRECTOR DE LA BANDA DE MUSICA DEL COLEGIO CORONEL BOLOGNESI

DRET

VI. BONIFICACIONES POR CUMPLIR 25 Y 30 AÑOS DE SERVICIOS OFICIALES Y BONIFICACION POR LUTO Y SEPELIO

Nº RESOLUCION

FECHA DE RESOLUCION

25, 30 AÑOS DE SERVICIOS / LUTO Y SEPELIOENTIDAD QUE EMITE LA

RESOLUCION- - - -

VII. DEMERITOS. La información debe de ingresarse en orden cronológico.

ENTIDAD QUE EMITE LA

RESOLUCION

Nº RESOLUCION

FECHA DE RD

RESUELVE SEPARACION

DEFINITIVA Y/O

TEMPORALCARGO

FECHA INICIO

FECHA FIN

MOTIVO DE SEPARACION

- - - - - - -

VIII. ACUMULACION DE AÑOS DE ESTUDIOS Y RECONCIMIENTO POR ESTUDIOS DE MAESTRIAS

Nº RESOLUCION

FECHA DE RESOLUCION

FECHA DE INICIO Y FIN DE ESTUDIOS

INSTITUTO Y/O UNIVERSIDAD

IX. REGISTRO DE ASCENSOS.

Nº RESOLUCION

FECHA DE RESOLUCION

FECHA EN QUE SURTE EFECTO LA RESOLUCION

NIVEL, ESCALA AL QUE ASCIENDE

3775 15/09/2009 01/09/2009 II001009 25/03/2013 01/01/2013 III

Página 5 de 6

PERÚMinisterio

de EducaciónUnidad de Gestión Educativa

Local TacnaUnidad de Escalafón

Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigación.

Huella Digital (*)

________________________________________________________

Nombre y Apellidos: HENRY JULIO CASTILLO CRUZ

DNI: 00445463

Tacna, 23 de diciembre de 2014

Página 6 de 6