Ficha Escalafonaria Rcm 2015
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7/23/2019 Ficha Escalafonaria Rcm 2015
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FORMATO DE ACTUALIZACION DE DATOS (ESCALAFÓN INTERNO)(DECLARACION JURADA – DATOS)
La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. La Dirección de la Institución Educativa tomaráen cuenta la información consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar laacreditación de la misma. En caso de detectarse ue se ha omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con lasacciones administrativas ue correspondan.
I. DATOS PERSONALES:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
EDADESTADO
CIVILLUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DENACIMIENTO
CASADO PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITODIA
MES
AÑO
SOLTERO PERU
SEXO DOCUMENTOS
F M TIPO DOC N° DOCUMENTO COD. MODULAR AUTOGENERADO ESSALUD
IDIOMA DNI
PASAPORTE
TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO (Con letra tipo imprenta)
TELEFONOFIJO
MOVI / CLARO / OTROS RPM / PRC / OTROS DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA
TELEFONOFIJO
CELULAR CELULAR NOMBRE DEL FAMILIAR
DOMICILIO RENIEC (Tal como se indica en el DNI)
DIRECCION N° DEPART. INTERIOR MZ LOTE KMBLOC
KETAPA
NOMBRE DEZONA
REFERENCIA DISTRITOPROVINCI
ADEPARTAMENTO
DOMICILIO ACTUAL (C!"#$!%& ' "& '#")#!) % RENIEC*
DIRECCION N° DEPART.INTERIO
RMZ LOTE KM
BLOCK
ETAPA
NOMBRE DEZONA
REFERENCIA DISTRITOPROVINCI
ADEPARTAMENTO
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REGIMEN PENSIONARIO
ONP NOMBRE DE LA AFP COD. CUSPPFECHA DEINGRESO
SI CAMBIO DE AFP A ONPINDI+UE LA FECHA
AFP
PERSONA CON
DISCAPACIDAD (,*
SI NOREGISTRO
CONADIS!"# En caso ue la opción marcada sea $%, se deberá ad&untar copia simple de 'D de ()*+DI$.
TIPO DE SERVIDOR
NOMBRADO CONTRATADO CARGO ACTUAL
GRUPO OCUPACIONAL HORASESCALA
MAGISTERIALHORAS
TIEMPO DESERVICIOSOFICIALES
(NOMBRADO/A
*
Años/meses/días
TIEMPO DESERVICIOS DE
CONTRATA Años/meses/días
TIEMPO DESERVICIOS EN
LA II.EE. Años/meses/días
DOCENTEPOR
HORAS
DOCENTEDE AULA
MODALIDAD
EBR, EBE, EBA
NIVEL
INIC. PRI. !EC.
REGIMEN LABORAL
- 0 LE1 N- 2233 LE1 N- 4564 LE1 N- 342 OTROS
II. LICENCIAS:
ENTIDAD +UEEMITE LA
RESOLUCIONN° DE
RESOLUCIONFECHA DE LARESOLUCION
I.E. CARGO C/G S/GFECHA
DEINICIO
FECHADE
TERMINO
MOTIVO DELA LICENCIA
III. FORMACION ACADÉMICA 1 PROFESIONAL:
!$eale la especialidad - el nivel acadmico má/imo ue ha-a obtenido#.
TIPOFORMACION
N° DE TITULO /DIPLOMA DE
GRADO
ESPECIALIDAD OMENCI7N
ACADÉMICAESTUDIOS
CONCLUIDOSFECHA DE
EXPEDICION
CENTRO DEESTUDIOS /
LUGAR
DOCTORADO
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MAESTRIA
LICENCIATURA
SEGUNDA
ESPECIALIDAD
PROFESIONAL
UNIVERSITARIO
SUPERIOR NOUNIVERSITARIA
BACHILLER
ESTUDIOS
TECNICOS
IV. ESTUDIOS DE ESPECIALIZACION:
(Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros) cursados en los últimos 5 años.
DESCRIPCI7N
INSTITUCI7N
CERTIFICADORA
TIPO DEPARTICIPACION
FECH
A DEINICIO
FECHA
DETERMINO
HORASLECTIVAS
V. CONOCIMIENTOS INFORMATICOS:
CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVANZADO
OFIMÁTICA
TIC
Otros:
VI. IDIOMAS:
!+gregue más filas si es necesario#
IDIOMAS BASICO INTERMEDIO AVANZADO
CASTELLANO
QUECHUA
INGLES
OTRO:
VII. PUBLICACIONES:
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NOMBRE DE LAEDITORIAL8 REVISTA
O MEDIO DEDIFUSION
TIPO DEPUBLICACIO
N
TITULO DEPUBLICACIO
N
GRADO DEPARTICIPACION
LUGAR
FECHA DE LAPUBLICACIO
N
N° DEREGISTRO
VIII. MERITOS8 FELICITACIONES 1 RECONOCIMIENTOS:
La información debe de ingresarse en orden cronológico !De los 0ltimos 12 aos#
N-
RESOLUCION
FECHA DE
RESOLUCION
MOTIVO DEL MERITO8 FELICITACION 1/O
RECONOCIMIENTO
ENTIDAD +UE EMITE LA
RESOLUCION
IX. ACUMULACION DE AÑOS DE ESTUDIOS 1 RECONCIMIENTO POR ESTUDIOS DE MAESTRIAS:
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N-RESOLUCION
FECHA DERESOLUCION
FECHA DE INICIO 1 FIN DEESTUDIOS
INSTITUTO 1/O UNIVERSIDAD
X. REGISTRO DE ASCENSOS:
N- RESOLUCION
FECHA DE
RESOLUCION
FECHA EN +UE SURTE EFECTO LA
RESOLUCION
NIVEL8 ESCALA AL +UE
ASCIENDE
Declaro que la inor!aci"n #ro#orciona$a e% &era' en ca%o nece%ario au*ori'o %u &eriicaci"n +o con*ra%*aci"n,
3uella Digital
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*ombres - +pellidos6 777777777777777777777.. D*I6 777777777777777
3uancavelica, 77... de diciembre del 8192.
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