IEP Nuestra Señora de las Gracias Departamento de Psicología Svieta Valia Fernandez González, Psicóloga

FICHA ATENCIÓN PSICOLÓGICA ALUMNOS

Fecha de entrevista _________________________________

1. DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres _____________________________________________________

Fecha de Nacimiento_____________________ Edad Cronológica ________________

Sexo (F) (M) Grado y Nivel ___________________________

Lateralidad:___________________________________________

Vive con: _______________________________________________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA

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3. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA / ANTECEDENTES

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4. OBSERVACIONES GENERALES

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5. DATOS FAMILIARES

MADRE Apellidos y Nombres: ____________________________________________________ Edad: ______________________ Ocupación: _______________________________ Centro de trabajo:_______________________ Horario de trabajo: ________________

PADRE Apellidos y Nombres: ____________________________________________________ Edad: ______________________ Ocupación _____________________________ Centro de trabajo:_______________________ Horario de trabajo: ________________

Otros: _________________________________________________________________

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6. FAMILIOGRAMA

7. AREAS DE EVALUACIÓN

Cognitivo: _____________________________________________________________

Emocional: ____________________________________________________________

Conductual:____________________________________________________________

Otras:________________________________________________________________

8. INSTRUMENTOS USADOS

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9. CONCLUSIONES

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10. ACCIONES A TOMAR (I.E)

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_______________________________DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA

Ps. Svieta Valia Fernández González

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