Hoja2FICHA DE NOTIFICACIN DE MUERTE FETAL Y NEONATALSUBSISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA PERINATAL Y NEONATALDISA / DIRESA / GERESADISTRITOSEMANA EPIDEMIOLGICAESTABLECIMIENTO NOTIFICANTERESPONSABLENAPELLIDOS Y NOMBRESSEXO (1)EDAD GESTACIONAL (semanas)NACIMIENTOMUERTEPESO AL NACER (gramos)TIPO DE MUERTECAUSA BSICA DE MUERTE (2)DIAGNSTICO CIE10N DAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA *LUGAR DEL PARTO (3)MOMENTO DEOCURRENCIA DELFALLECIMIENTOLUGAR DE LA MUERTE (4)RESIDENCIA HABITUAL DE LA MADREFECHAHORAFECHAHORAFETALNEONATALANTEPARTOINTRA-PARTOPOST-PARTODpto.Prov.DistritoDNI56789Anexo 1 de la R.M. 279-2009/MINSA* Nmero de das de estancia hospitalaria: consignar solo para los casos de muerte neonatal.(1) SEXO: F = FEMENINO M = MASCULINO(2) CAUSA BSICA DE MUERTE: Es la entidad que inicia la cadena de acontecimientos que conducen a la muerte fetal o neonatal (CIE X) Solo se anotar una causa que aparece como causa bsica en el certificado de defuncin(3) LUGAR DEL PARTO: Colocar PI cuando es parto institucional y PD cuando sea parto domiciliario(4) LUGAR DE LA MUERTE: Consignar ES cuando la muerte ocurri en un establecimiento de Salud o CC cuando la muerte ocurri en la comunidad

Hoja3NORMA TCNICA N - MINSA / DGE -V.01NORMA TCNICA DE SALUD QUE ESTABLECE EL SUBSISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA PERINATAL Y NEONATALANEXO 2Ficha de Notificacin Mensual de Complicaciones Neonatales e Indicadores de laRespuesta de la Atencin Obsttrica y Neonatal (PARTE I)CDIGO UBIGEO:DIRECCIN DE SALUD / DIRESA:NOMBRE DEL HOSPITAL:CDIGO DEL HOSPITAL:COMPLICACIN NEONATAL si es msde una, utilice la que sea ms peligrosapara la vida del neonato.Nmero decasosNmero demuertes1. Asfixia2. Sndrome de Dificultad Respiratoria3. Sepsis Bacteriana del RNRECIN NACIDOS COMPLIDOS REFERIDOSNmeroTotal RN complicadosRecin nacidos referidos de otros ESRecin nacidos referidos del domicilio / comunidadTasa de letalidad (N total defallecidos / N total de RN complicados)Total RN refidosTotal de RN admitidos a hospitalizacinBAJO PESO AL NACERNmeroN de RN con BPN nacidos en el hospital% de RN con complicaciones referidos admitidosa hospitalizacin: N de RN referidos admitidos / Total de RN admitidos al hospital x 100.N total de RN en el hospitalTasa de incidencia de Bajo Peso al Nacer (N RN conBPN / N total de RN) x 1000