FEDERACIONECUATORIANADERUGBY

En la Ciudad de____________ , a los___ das del mes de _______ de 2010 Seor Galo Narvez Albn PRESIDENTE DE LA FEDERACIN ECUATORIANA DE RUGBY Presente De mi consideracin, Yo,..., mayor de edad, de estado civil.. de nacionalidad , portador de la cdula de ciudadana/cdula de identidad/ pasaporte N ., por medio de la presente, manifiesto mi voluntad de pertenecer a la Federacin Ecuatoriana de Rugby en calidad de jugador del club . La presente implica la declaracin de mi conocimiento cabal sobre los riesgos fsicos derivados de la prctica del Rugby, as como la aceptacin de toda responsabilidad que se derive directa o indirectamente de ella, con la consecuente liberacin de dicha responsabilidad a la Federacin Ecuatoriana de Rugby, al club al que pertenezco, (a la institucin educativa a la que ste pertenece), as como a los directivos, socios, entrenadores o jugadores, en los trminos establecidos por la legislacin vigente en Ecuador. Como documentos habilitantes, adjunto copias simples de mi cdula de ciudadana/cdula de identidad/ pasaporte; as como de la pliza de seguro N.. emitida por la compaa . Que cubre, entre otras eventualidades, los gastos mdicos de emergencia, tratamiento y rehabilitacin derivados de la prctica deportiva. Hago propicia la ocasin para extender a usted mi consideracin. Atentamente, ___________________________ ___________________________ Firma y aclaracin Sumilla del presidente del club Responsable tcnico del equipo NOTA: Certifico que el club , por medio de su responsable tcnico.., ha dado a conocer al seor/seorita/seora todos los riesgos fsicos derivados de la prctica del Rugby, previo a la firma del presente oficio. __________________________________________ Presidente del club / Responsable tcnico del equipo