FIFA EVALUACION MEDICA DE PRETEMPORADA (PCMA) COPA ...

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FIFA EVALUACION MEDICA DE PRETEMPORADA (PCMA) COPA AMERICA CENTENARIO – USA 2016 JUGADORA: APELLIODO: NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: (DIA/MES/ANO) EQUIPO NACIONAL: CLUB LOCAL: PAIS DEL CLUB:

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FIFA EVALUACION MEDICA DE PRETEMPORADA (PCMA)

COPA AMERICA CENTENARIO – USA 2016

JUGADORA:

APELLIODO:

NOMBRE:

FECHA DE NACIMIENTO: (DIA/MES/ANO)

EQUIPO NACIONAL:

CLUB LOCAL:

PAIS DEL CLUB:

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1. HISTORIAL OE COMPETICION

Posici6n de juego en el campo

Pierna dominante

D portero/arqueroD defensor D mediocampista D delantero

D izquierda D derecha D ambas

Numero de partidos jugados en los ultimos 12 meses

2. HISTORIA MEDICA

DOLENCIAS ACTUALES Y EN EL PASADO

sr, en las ultimas 4 sr, antes de las General no semanas ultimas 4 semanas Srntomas gripales D [ ] Infecciones (especialmente LJ D D virales) Fiebre reumatica D ] Enfermedades causadas D D D por el calor Concusi6n D D ] Diarrea D l J D Dismenorrea Alergias a alimentos, a D D D insectos Alergias a medicamentos D l J ]

en las ultimas 4 semanas antes de las ultimas 4 Coraz6n y pulmones no en reposo durante el semanas

Idespues dei en reposo durante el ej ercici 0 Idespues dei

ejercici0

Dolor u opresi6n en el D D D D D pecho Falta de aliento (disnea) D Asma D D D Tos Bron_quitis D D D D Palpitaciones I arritmias Otros problemas cardfacos D D D D Mareos srncope D D

no sr, en las ultimas 4 sr, antes de las semanas ultimas 4 semanas

Hipertensi6n D D D Soplo cardraco [ ] ] Perfilliprdico anormal [ ] ] Convulsiones, epilepsia D ] Se le recomend6 - D =:J abandonar el deporte ~e tatlgo mas rapldamente U D U que sus companeros de equipo

2 © F-MARC 2009

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LEsta embarazada la jugadora? I:J no I:J si Ldesde cuando? ................... . .

Sistema musculo-esqueletico

Lesi6n grave que lIev6 a mas de cuatro semanas de participaci6n limitada 0 de inadividad en el juego / entrenamiento:

der. - izq. ultimo episodio Dno D D Esguince inguinal LCuando? (aiio)

D D Esguince de cuadriceps femoral LCuando? (aiio) D D Esguince de isquiotibiales LCuando? (aiio) D D Lesi6n de ligamentos de la rodilla LCuando? (aiio) D D Lesi6n de ligamentos dei tobillo LCuando? (aiio) D D Otras. Especifique, por favor: ___ LCuando? (aiio)

Para otras, indique el diagn6stico: ________ _____ _

Operaciones en el sistema musculo-esqueletico: der. - izq. ultima operaci6n

D no D D Cadera LCuando? (aiio) D D Zona inguinal (debido a pubalgia) L Cuando? (aiio) D 0 Ligamentos de la rodilla LCuando? (aiio) D D Menisco 0 cartflago de la rodilla LCuando? (aiio) D 0 Tend6n de Aquiles LCuando? (aiio) D D Tobilio LCuando? (aiio) D D Otras operaciones LCuando? (aiio)

Para otras, indique el diagn6stico: _______ ___ ___ _

Dolencias, dolores permanentes 0 de corta duraci6n que sufre actualmente:

D no D si, especifique en que partes dei cuerpo

Cabeza / cara Columna cervical Columna toracica Columna lumbar Estern6n / costillas Abdomen Pelvis / sacro

Diagn6stico actual y tratamiento: der. izq. o no 0 D pubalgia

o D Esguince de isquiotibiales o D Esguince de cuadriceps o D Esguince de rodilla o D Lesi6n de menisco o D Tendinosis de tend6n de Aquiles o D Esguince de tobillo

3

der. - izq . Hombro Brazo Codo Antebrazo Muiieca Mano Dedos de la mano

D reposo D fisioterapia o reposo D fisioterapia D reposo D fisioterapia o reposo D fisioterapia D reposo D fisioterapia o reposo D fisioterapia D reposo D fisioterapia

Cadera Ingle Muslo Rodilla Pierna Tend6n de Aquiles Tobillo Pie, dedos dei pie

D cirugia o cirugia D cirugia D cirugia o cirugia o cirugia o cirugia

© F-MARC 2009

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D D Concusi6n D reposo D fisioterapia D cirugfa D D Lumbalgia D reposo D fisioterapia D cirugfa

2.2 ANTECEDENTES FAMILIARES {PARIENTES VARONES <55 ANOS, PARIENTES

MUJERES <65 ANOS}

no Padre Madre Hermano/a Otro Muerte cardfaca subita D D D D D Muerte infantil subita D D D Enfermedad cardiocoronaria D D D D D Cardiomiopatfa D D D D D Hipertensi6n D D D D D Sfncope recurrente D 0 D 0 D Arritmias D D D D D Trasplante de coraz6n D D D D D Cirugfa cardiovascular D D D D D Marcapasos/desfibrilador D 0 0 0 D Sfndrome de Marfan D D D D D Ahogos sin causa evidente D D D 0 D Accidente de transito sin causa evidente D D D D D Apoplejfa 0 0 0 0 0 Diabetes D 0 0 0 0 Cancer 0 0 0 0 D Otros (artritis, etc.) D D D 0 D

2.3 MEDICAMENTOS TOMADOS REGULARMENTE EN LOS ULTIMOS 12 MESES

no si Antiinflamatorios no esteroideos 0 0 Medicamentos contra el asma 0 D Antidepresivos D 0 Medicamentos reductores de IIpidos 0 0 Medicamentos contra la diabetes 0 0 Anticonceptivo hormonal Psicotr6picos 0 0 Otros D D

lRecurre la jugadora a metodos hormonales para suprimir 0 retardar la menstruaci6n durante competiciones importantes?

D no D sf ldesde cuando? .................... .

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3. EXAMEN FISICO GENERAL

Altura __ cm/ __ pulgadas Peso: __ kg/ __ lbs

Glandula tiroides Ganglios linfaticos/bazo

Pulmones Percusi6n

Sonidos pulmonares

Abdomen Palpaci6n

Criterios de Marfan

D normal D normales

D anormal D anormales

D normal D anormal

D normales D anormales

D normal D anormal

D no D sr; por favor, especifique: D T6rax anormal D Brazos y piernas largos D Pie plano D Escoliosis D Luxaci6n de cristalino D Otros: _ _______ _

4. RESULTAOOS DEL ANAuSIS OE SANGRE (EN AVUNAS)

Hemoglobina mg/dL

Hematocrito %

Eritrocitos mg/dL

Trombocitos mg/dL

Leucocitos mg/dL

Sodio mmol/L

Potasio mmol/L

Calcio mmol/L

F6sforo mmol/L

Creatinina ~mol/I

Colesterol (total) mmol/L

Colesterol LDL mmol/L

Colesterol HDL mmol/L

Trigliceridos mmol/l

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Glucosa

Proteina C-reaetiva

Ferritina

__ mmol/l

_ _ mg/I

_ _ ng/mL

5. SISTEMA CARDIOVASCULAR

Ritmo o normal 0 arritmia

Ruidos eardiacos o normales 0 anormales; por favor especifique: o Desdoblamiento o Desdoblamiento parad6jico o 3er ruido eardiaco o 4° ruido eardiaco

Soplos eardiacos o no 0 si; por fa vor, especifique: o sist61ieos - intensidad: __ /6 o diast61ieos - intensidad: __ /6 o dies o cambian durante la maniobra de Valsalva o eambian euando se para abruptamente

Edema periferico o no 0 si

Venas yugulares (en posiei6n de 45°) o normales o anormales

Reflujo hepatoyugular

Vasos sanguineos Pulsos perifericos

Ono Os!

o palpables 0 no palpables

Retraso en los pulsos femorales 0 no 0 si

Soplos vaseulares

Venas varicosas

Ono

Ono

Osi

o si

Ritmo cardiaco tras 5 minutos de reposo

__ Imin

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Tension arterial en posicion decubito supino tras 5 minutos de reposo

Brazo derecho _ 1_ mmHg

Brazo izquierdo _1_mmHg

Tobillo _1_mmHg

5.1 ECG* OE REPOSO (ON 12 OERIVA(IONES EN POSI(ION OE(UBITO SUPINO TRAS

5 MINUTOS OE REPOSO * Adjunte una copia, por favor

Ritmo cardfaco ___ Imin

Ritmo/Conducci6n D normal D anormal; por favor, especifique:

fnd ices de tiempo

D Latidos ventriculares prematuros D Latidos supraventriculares prematuros D Taquicardia supraventricular D Arritmia ventricular D Aleteo I fibrilaci6n auriculares D Onda delta D Bloqueo aurfculo-ventricular; por fa vor, especifique:

D Primer grade D Segundo grade tipo I D Segundo grade tipo 11 D Tercer grade

PQ __ ms QRS ms mas ancho en V1, V2 ms

Agrandamiento auricular D no D sr, izq. (porci6n negativa de la onda P en la derivaci6n V1 ~O.1 mV en profundidad y ~O.04 5 en duraci6n)

D sr, der. (onda P en pico en las derivaciones 11 y 111 6 V1~O.25mV en amplitud)

Despolarizaci6n / complejo QRS

Eje

Tensi6n

Hipertrofia VI

Ondas Q

D normal D anormal (~+ 120° 6 -30° a -90°)

D normal D anormal

D no D sf

D normales D anormales (>0.04 s en duraci6n 6 >25% de la altura de la onda R siguiente 0 patr6n QS en dos 0 mas derivaciones)

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Bloqueo de rama izquierda D no D si; por favor, especifique:

o completo (>0.12 5) izq. D completo (>0.12 5) der. o incompleto izq. anterior D incompleto izq. posterior D incompleto der.

Onda R D normal D onda R 0 R' patologica en la derivacion V1 (~ O.5mV en amplitud + relacion RlS ~1)

D otros

Repolarizacion (segmento ST, ondas T, intervalo QT)

D normal D anormal; por favor, especifique: Derivacion

I 11 111 aVR aVL AVF V1 V2 V3 V4 Depresion de ST D D D D D D 0 D D 0 Elevacion de ST D 0 0 0 0 0 D D 0 D Aplanamiento de onda T 0 D 0 D D D D D D D Inversion de onda T 0 0 D D D D 0 D D 0

Resumen de la evaluacion dei ECG D normal D anormal

VS V6

0 0 D D

D D

0 0

5.2 ECOCARDIOGRAFiA (valores normales de la poblacion general) * Adjunte, par favor, un CD-ROM/DVD con imagenes en bude

Area de superficie corpora I (ASe): m2

Ventriculo izguierdo (VI)

Diametro diastolico final r3 <3.1 cm/m 2)

Diametro sistolico final

(valores normales: ~ <3.2 cm/m 2 ,

__ cm

Espesor diastolico final dei tabique interventricular (valores normales: ~ <0.9 cm/m 2,

r3 <1.0cm/m2)

Espesor diastolico de la pared posterior (valores normales: ~ <0,9 cm/m 2 , r3 <1 ,Ocm/m2 )

Volumen diastolico dei VI (valores normales: ~, r3 <75 ml/m 2 )

Volumen sistolico dei VI (valores normales: ~, r3 <30 ml/m 2 )

__ cm

__ mi

__ mi

IMMVI (indice de masa muscular dei VI/ASC; metodo lineal) g/m 2

(valores normales: ~ <95 g/m2), r3 <115 g/m2)

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Fund6n sist61ica Movimiento anterior de la valvula mitral

Acortamiento fracdonal (endocardico) (valores normales: ~ >27 %, es > 25 %)

__ mm

-_%

Fracd6n de eyecd6n (metodo biplano de Simpson 0 metodo de longitud de area) __ % (valor normal: ~ 55%)

Movimiento regional de pa red

Fund6n diast61ica Onda E

Onda A

(relaci6n EI A)

Tiempo de desaceleraci6n

E' (Doppler tisular) septal

o normal 0 anormal

__ cm/s

__ cm/s

_ _ ms

__ cmls

pared lateral cm/s

Auricula izquierda

Diametro (modo M, eje largo paraesternal)

Area (vista de las 4 cavidades)

EIE'

__ cm

2(valor normal: <20 cm2)

Volumen (en metodo de Simpson 0 de longitud de area) ml/m2

(valores normales: ~, es <28m11m 2)

Auricula derecha/vena cava inferior

Area (vista de las 4 cavidades) (normal: <20 cm2)

Diametro VCI

Variabilidad respiratoria de la VCI

Ventriculo derecho

_ _ cm2

__ cm

0 >50% 0<50%

Diametro medio VD (vista de las 4 cavidades, DVD 2) cm (valor normal: <3,3 cm)

Longitud de la base al apex (vista de las 4 cavidades, DVD 3) cm (valor normal:<7,9 cm)

FAC (cambio dei area fraccional) % (valor normal: > 32%)

TAM (movimiento anterior de valvula tricuspide) mm

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Gradiente sist61ico VDI AD

Movimiento regional de pared

Aneurisma local

Hipertrofia

__ mmHg

D normal

D no

D no

D anormal

D sr

D sr

Espesor de pared libre cm (normal: <0,5 cm)

Valvulas cardiacas

Valvula a6rtica Valvula mitral Valvula tricuspide Valvula pulmonar

D normal D normal D normal D normal

D anormal D anormal D anormal o anormal

Especifique aqur las anormalidades: ______ _ _ _________ _

Diametro de la raiz a6rtica (DAo, seno de Vansalva) cm

Aorta ascendente cm

Resumen de la evaluaci6n de la ecocardiografia D normal 0 anormal

Comentarios

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6. SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO

6.1 COLUMNA VERTEBRAL Y NIVEL PELVICO

Forma de la columna D normal D plana D hipercifosis D hiperlordosis D escoliosis

Nivel pelvico D equilibrado __ em mas bajo D der.

Articulacion sacroiHaca D normal

Rotacion cervical der. izq.

Flexion de columna

° °

D anormal

con dolor D no con dolor D no

Distancia desde las puntas de los dedos al suelo _ _ em

6.2 EXAMEN OE CAOERA, INGLE Y MUSLO

Flexibilidad de la cadera

Flexion (pasiva)

D sr D sf

Dizq.

der. D normal

izq. D normal

D limitada __ 0

D limitada __ 0

con dolor D noD sr

eon dolor D noD sr

Extension (pasiva)

der. D normal

izq. D normal

D limitada __ 0

D limitada __ 0

con dolor D noD sr

eon dolor D noD sr

Rotacion hacia dentro (en flexi6n de 90°) der. ° con dolor D no D si izq. ___ 0 con dolor D no D si

Rotacion hacia fuera (en flexi6n de 90°) der. ° izq.

Abduccion der. izq.

°

° °

Palpacion dolorosa de la ingle

der. D no D pubis

izq. D no D pubis

con dolor D no con dolor D no

con dolor D no eon dolor D no

D sr D sr

D sr D si

D eanal inguinal

D eanal inguinal

Hernia

der.

izq.

D no D no

D sr; par favar, espeeifique _ _ _________ _

D sr; par favar, especifique ___________ _

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Musculos

Aductores

der. o normales o acortamiento dolor:

Izq. o normales o acortamiento dolor:

Isquiotibiales

der. o normales o acortamiento dolor:

izq. o normales o acortamiento dolor:

lliopsoas

der. o normal o acortamiento dolor:

izq. o normal o acortamiento dolor:

Musculo recto femoral

der. o normal o acortamiento dolor:

izq. o normal o acortamiento dolor:

Musculo tensor de la fascia lata (banda iliotibial)

der. o normal o acortamiento

izq. o normal o acortamiento

6.3 EXAMEN OE LA RODILLA

Eje de la articulaci6n de la rodilla der. 0 normal o genu varo Izq. 0 normal o genu varo

Flexion (pasiva)

der. 0 normal o limitada __ 0

izq. 0 normal o limitada __ 0

Extension (pasiva)

der 00° o limitada

o hiperextensi6n

izq . 00° o limitada

o hiperextensi6n

Test de Lachman

°

°

O no o sf

Ono O sf

O no o sf

O no o sf

O no o sf

D no o sf

D no o sf

D no o sf

dolor: O no O sf

dolor: O no Osf

o genu valgo o genu valgo

con dolor 0 noO sf

con dolor 0 noO sf

con dolor o noOsf

°

con dolor o noOsf

°

der. o normal 0+ 0++ 0.+++ Izq . o normal 0 + 0++ 0+++ Signo de caj6n anterior (rodilla flexionada 90°) der. o normal 0 + 0 ++ 0 +++ izq . o normal 0+ 0++ 0 +++

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Signo de cajon posterior (rodilla flexionada 90°) der. D normal D + 0 ++ D+++ izq. D normal D + D ++ D+++ Valgo forzado, en extension der. D normal D+ D ++ D +++ izq. D normal D + D ++ D+++ Valgo forzado, en flexion de 300

der. D normal 0 + 0 ++ 0 +++ izq. D normal D+ D++ D+++ Varo forzado, en extension der. D normal 0 + 0 ++ 0 +++ izq. D normal 0 + 0 ++ D+++ Varo forzado, en flexion de 300

der. D normal 0 + D++ 0 +++ izq. o normal 0 + 0 ++ 0 +++

6.4 EXAMEN OE PIERNA, TOBILLO Y PIE

Palpacion dolorosa dei tendon de Aquiles der. Ono O si izq. Ono O si

Signo de cajon anterior der. o normal 0 + 0 ++ 0 +++ izq. o normal 0 + 0 ++ 0 +++ Flexion dorsal der. ° con dolor o no 0 si izq. ° con dolor o no 0 si

Flexion plantar der. ° (on dolor o no 0 sr izq. ° con dolor o no D si

Supinacion total der. o normal o reducida o aumentada izq. o normal o reducida o aumentada

Pronacion total der. o normal o reducida o aumentada izq. o normal o reducida o aumentada

Articulacion metatarsofalangica

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der. izq.

D normal D normal

D patol6gica D patol6gica

7. RESUMEN OE LA EVALUACIÖN

Historia medica D Normal D Apto para el futbol, es necesario el seguimiento; especifique, por favor: _ ______ _

D No se recomienda el juego; especifique, por favor: ____________ _

Examen clinico D Normal D Apto para el futbol, es necesario el seguimiento; especifique, por favor: _ _______ _ D No se recomienda el juego; especifique, por favor: ___ _

Examen ortopedico D Normal D Apto para el futbol, es necesario el seguimiento; especifique, por favor: ________ _ D No se recomienda el juego; especifique, por favor: _ __ _

ECG de reposo con 12 derivaciones D Normal D AptO para el futbol, es necesario el seguimiento; especifique, por favor: _____ _ _ _ _

D No se recomienda el juego; especifique, por favor: _ _ ________ _

Ecocardiografia D Normal D Apto para el futbol, es necesario el seguimiento; especifique, por favor: _ _______ _ D No se recomienda el juego; especifique, por favor: ___ _

Otros hallazgos D Normal D Apto para el futbol, es necesario el seguimiento; especifique, por favor: ________ _ D No se recomienda el juego; especifique, por favor: ___ _

APTITUO PARA EL FUTBOL OE COMPETICIÖN o SrO no

14 © F-MARC 2009

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8. MEDICO QUE REALlZÖ El EXAMEN E INSTITUClÖN

Nombre dei medico que realiz6 el examen:

Direcci6n:

Telefono: Fax:

Correo electr6nico:

Fecha: Firma: