Final Adulto 21. CVA - déficit neurológico resultado por la disminución del flujo sanguíneo a

un are del tejido cerebral. Una considerable pérdida de suplido de sangre al cerebro puede causar una severa incapacidad o la muerte. Cuando la disminución del flujo sanguíneo es por corto tiempo la persona no esta alerta al daño que esta ocurriendo. a) Isquemia – disminución local en el suplido d sangre por una obstrucción

Factores - 1) Hipertensión (factor de riesgo mas importante)2) enfermedad cardiaca3) DM4) Hiperlipidemia 5) estilos de vida. (obesidad, cigarrillo, alcohol, dieta alta en grasa

saturada y colesterol, estrés) Para un adecuado funcionamiento cerebral el flujo de sangre debe

mantenerse entre 750 ml a 1,000 ml/min.b) Tipos de derrames –

1) Isquemico trombocitico – (mas común) la trombosis es la formación de un cuagulo que va ocluyendo el lumen hasta q llega a una oclusión total. El derrame causado por trombosis usualmente ocurre durante o después de un periodo de reposo o sueño. Sntomas: parestesia (sensaciones anormales), paresis (disminución de la fuerza y movilidad de una extremidad, o de un lado del cuerpo), afasia (disturbio en el funcionamiento del lenguaje). Disturbios visuales, dificultad para caminar, perdida de balance o coordinación y severo dolor de cabeza de inicio súbito.

2) Isquemico Embolico - oclusión de una arteria cerebral por un coágulo (tejido y plaquetas) resultando en necrosis y edema en el área suplida por el vaso sanguíneo. Usualmente se mantiene consciente, aunque presenta dolor de cabeza en el lado donde el coágulo esta alojado.

3) Hemorragico - resultado espontáneo de sangrado dentro del cerebro (intracerebral, o en los espacios subaracnoideos o ventrículos), la sangre que se escapa produce una masa la cual comprime el cerebro. Puede ocurrir una herniación del cerebro causando coma y muerte al cliente.a) Hemorragia subarocnoidea - la hemorragia subaracnoidea es el

resultado de una rotura de un aneurisma cerebral por trauma o actividad física. Los síntomas son severo dolor de cabeza y perdida de conciencia. Cuando la hemorragia es masiva causa la muerte.

b) Hemorragia intracerebral - la hemorragia intracerebral o  sangrado en el tejido del cerebro puede ocurrir de forma espontánea en pacientes que sufren de hipertensión o de arteriosclerosis  cerebral debido a los cambios degenerativos ocurren la ruptura de los vasos sanguíneos.

Manifestaciones clínicas Estado general:  letargo, apatía, fiebre

Integumentario:  áreas de presión, úlceras por presión Respiratorio:  perdida reflejo de toser, respiraciones irregulares, taquipnea,

obstrucción de vías aéreas, apnea. Cardiovascular:  hipertensión, taquicardia Gastrointestinal:  perdida reflejo de tragar, incontinencia fecal, disminución

o ausencia de sonidos intestinales Urinario:  incontinencia, retensión urinaria Neurológico:  déficit motor y sensorial, debilidad, parálisis, defectos

visuales, alteración niveles de conciencia, cambios en personalidad, convulsiones, rigidez de la nuca, coma profundo, déficit de comunicación.

Cambios cognitivos: perdida de memoria, desorientación, inhabilidad de solución de problema.

Cambios en conducta:  miedo, depresión, ansiedad, hostilidad Músculo esqueletal:  hemiplegia, contracturas, atrofia muscular

Pruebas y Laboratorios1. CT Scan:  determina el tamaño y lugar de la lesión.  Establece diferencia

entre infarto y hemorragia.2. EEG (electroencefalograma): determina el área de muerte cerebral.

3. Punción lumbar:  determina la presencia de células rojas en el líquido cerebroespinal

4.MRI (estudio de resonancia magnética);  establece diferencia entre infartos hemorrágicos o isquémicos.

5.Brain Scan:  determina área de la lesión cerebral6.Arteriografía:  determina áreas de oclusión cerebrovascular y mal formación de

los vasos sanguíneos.7.Ultrasonografía:  mide la velocidad del flujo sanguíneo en las arterias

cerebrales.Prvencion- va dirigida a prevenir la recurrencia

el objetivo del manejo terapéutico del cliente con derrame cerebral es la preservación de la vida, prevención de daño adicional al cerebro y la reducción de incapacidad.

La primera meta es mantener una vía de aire patente ya que al cliente perder conciencia éste se compromete más. Esta acción va dirigida a prevenir la anoxia cerebral y daño cerebral permanente.

Debido a que ocurre edema cerebral, los líquidos y el balance electrolítico deben ser cuidadosamente controlados. Durante la fase aguda no excederán los 2,000 ml/día.

Una vez el cliente se ha estabilizado (12-24 hrs.) el objetivo de preservación de la vida cambia a reducir la incapacidad

Manejo farmacológico Agentes hiperosmóticos - Cuando el derrame cerebral se acompaña por

edema cerebral se utilizan agentes deshidratadores. El Mannitol IV es la droga por excelencia. reduce la presión intracraneal causada por la edema cerebral. Algunos efectos adversos del Mannitol incluyen: fiebre, congestión pulmonar, dolor de cabeza y visión borrosa.

Terapia de anticoagulantes - La heparina es el anticoagulante utilizado para tratar derrames trombóciticos y derrames en evolución. La dosis es 1,000u/hr. Usualmente el tratamiento dura de 7 a 10 días. Si se necesita una terapia de anticoagulantes de larga duración se utiliza el Coumadin (Warfarin). alimentos que contengan vitamina k disminuyen la acción del anticoagulante

Inhibidores de agregadores de plaquetas - La aspirina es utilizada para la prevención de agregación de plaquetas. La dosis varía desde 75mg hasta 1,300 mg/día oral. La complicación mayor es el sangrado gastrointestinal. Está contraindicada en clientes con úlcera péptica y debe usarse con cuidado cuando se administran anticoagulantes.

Terapia trombolitica - Ha demostrado ser muy eficaz en el manejo de derrames isquémicos disolviendo el coagulo que bloquea el riego sanguíneo al cerebro. Si el diagnostico se establece luego de las primeras tres horas el paciente no es elegible para la terapia debido a que la revascularización del tejido necrótico aumenta el riesgo de edema cerebral y hemorragia

Términos 1) Hemiplegía:  parálisis del lado derecho o izquierdo del cuerpo.2) Quadriplegía:  parálisis parcial o completa de las extremidades superiores

y parálisis total las extremidades inferiores.3) Paraplegía:  parálisis del tronco inferior.4) Hemiparesis:  debilidad del lado derecho o izquierdo del cuerpo.5) Flacidez:   ausencia de tono muscular.6) Rigidez:  aumento de resistencia para extender una extremidad7) Hemionopía:  pérdida de la mitad del campo visual por uno o ambos ojos.8) Afasia:  inhabilidad para usar o entender lenguaje verbal.9) Afasia expresiva:  problema motor del habla en la cual puede entender lo

que se esta diciendo pero no puede responder verbalmente. Solo utiliza frases cortas.

10)Disartria: Cualquier disturbio en el control muscular del habla.11)Desarrollo temporal:  la clasificación de desarrollo temporal de CVA

incluye: el TIA, derrame en evolución o progreso.2. TIA - episodio breve de déficit neurológico que pasa sin efectos residuales.

Usualmente dura treinta (30) minutos, pero puede durar un periodo de 24 horas. No se ha encontrado daño neurológico luego de los ataques. Se cree que el TIA es causando por un micro coágulo en arterias extracraneales causando una interrupción temporera de la oxigenación, pero el TIA puede ser causando por una disminución del flujo sanguíneo al cerebro. Si el sistema carotídeo esta envuelto el cliente puede reportar perdida de visión por un ojo, hemiparesis o inhabilidad para hablar.

La endarectomía es un procedimiento quirúrgico que remueve del revestimiento de una arteria el material de la placa que se ha formado.

Manejo farmacológico Manitol IV (edema), decadron, heparina

Los pacientes con derrame son susceptibles a problemas respiratorios

(susceptibilidad atelectasia, pulmonía por aspiración). Debe monitorearse los signos vitales y la función neurológica. También debe monitorearse cuidadosamente el I + O debido a que puede haber retención por la sobre hidratación y la producción de hormona antidiurética

3. Hipertensión (muerte silenciosa) - presión diastólica de 90 o más y una sistólica de 140 o más., usualmente asintomatica. La incidencia de la hipertensión aumenta con la edad, es mayor en negros que blancos y prevalece más en hombres.a) hipertensión escencial – se presenta entre 30 y 50 años, familiarb) Hipertension secundaria – a causa de alguna condición como: Coartación

de la Aorta, enfermedad renal y desórdenes endocrinos. Las personas sobre 65 años de edad tienen hipertensión, representando el 45% de ésta población. Una B/P de 160/95 en una persona mayor de edad es aceptable. Cuando los niveles son mayores se utilizan drogas antihipertensivas.

c) Sintomas (no se presentan hasta que enfermedad esta avanzada)- 1) La queja más común es el dolor de cabeza frecuentemente en las

mañanas y desaparece según avanza el día.2) cansancio, mareos, palpitaciones, visión borrosa y epistasis.

d) Estudios diagnosticos - orina, Bun(urea) y creatinina para determinar envolvimiento renal, los eléctrolitos especialmente los niveles de potasio. Colesterol y triglicéridos los cuales son factores de riesgo.

e) Manejo terapéutico - Si la presión diastólica es consistentemente mayor de 105mg se indica la terapia hipertensiva. Si la diastólica se encuentra entre 90 a 105 otros factores como edad, sexo y raza son considerados antes de iniciar la terapia de drogas. (el cuidado se inicia SIN MEDS)

4. Infarto al miocardio - Un infarto ocurre cuando los cambios isquémicos intracelulares se convierten en irreversible. Las células cardiacas pueden resistir condiciones isquémicas aproximadamente por 20 minutos antes de que se inicie la necrosis. Usualmente ocurre por la reducción del riego sanguíneo en una de las arterias coronarias debido al proceso de aterosclerosis y la oclusión de la arteria por un coágulo o trombo.

Otras causas incluyen vasoespasmos (constricción o estrechamiento repentino) de una arteria, disminución en el suplido de oxígeno (Ej., perdida aguda de sangre, anemia, presión arterial baja); por una alta demanda de oxígeno (ej. Ingestión de cocaína)

El área del infarto toma tiempo en desarrollarse Los infartos se describen por el área donde ocurren como: anterior,

inferior, lateral o posteriora) Manifestaciones

Dolor- el dolor torácico intenso y prolongado que dura más de 20 minutos es la queja más frecuente (dolor severo que no se alivia con descanso ni con nitratos) El cliente puede pensar que es indigestión pq se irradia al área epigástrica.

Nausea, vómitos, piel fría, húmeda y pálida, deseo de orinar.

Aumento en la temperatura corporal causada por una manifestación sistemática de proceso inflamatorio causada por el Infarto al Miocardio (necrosis de células).

Ansiedad- experimenta ansiedad asociado con el acortamiento de la respiración., dificultad respiratoria

Sudoración excesiva, debilidad y adormecimiento de los brazos Signos vitales- Inicialmente hay un aumento de la B/P y el pulso. 

Luego la B/P baja debido a la disminución de CO2.

b) ¿Cuáles son los medicamentos utilizados en el manejo del dolor en un cliente con Infarto al miocardio y Angina de pecho?• los medicamentos antianginales son utilizadas para disminuir la demanda de oxígeno en el miocardio y aumentar el suplido de oxígeno en las células miocardiales. Nitratos- causa una vasodilatación generalizada a través del cuerpo reduciendo el retorno venoso al corazón, disminuye la carga cardiaca, la presión sanguínea y la demanda miocardial de oxígeno• El Sulfato de Morfina es administrado de forma IV en dolor de pecho agudo. Esta reduce el dolor, la ansiedad y disminuye la carga cardiaca. Disminuye el gasto cardiaco y causa relajación en los bronquiolos mejorando la oxigenación. La respuesta a la morfina debe ser monitoreada en especial la presión arterial y la respiración. Las mismas pueden bajar.• beta bloqueadores reducen la frecuencia cardiaca y la contractibilidad del miocardio reduciendo la demanda de oxígeno. Algunos medicamentos son: Lopresor, Tenormin, Corgard.• Bloqueadores de calcio- Reducen la fuerza de la musculatura cardiaca y la contractibilidad, reduce la actividad del marcapaso natural, disminuye el ritmo cardiaco causando vasodilatación de los músculos lisos, como consecuencia disminuye la demanda de oxígeno al miocardio. Algunos medicamentos son: Procardia, Cardizem, Cardene• terapia trombolítica es el uso de drogas para romper o disolver coágulos y disminuir el tamaño del infarto aumentando la sobre vivencia. Esta modalidad disminuye hasta un 30% la mortalidad. Se puede administrar un activador tisular de plasminógeno (tpa) o la estreptoquinasa. Tpa (activador tisular de plasminógeno) esta aprobada para el tratamiento inmediato de un ataque cardiaco. De acuerdo a la Asociación Americana del Corazón, el administrar tpa dentro de las primeras 3 horas del infarto puede ayudar a reducir el mismo. Si se administra en las primeras 12 horas luego de haber ocurrido el infarto mayor probabilidad de sobrevivencia y recuperación tendrá el paciente. La terapia restablece el riego sanguíneo en un 75 % de los pacientes.

Aspirina (Anticuagulante) - disminuye el proceso por el cual las plaquetas se adhieren.

Heparina (Anticuagulante) - disminuye la producción de trombina y reduce la oclusión

Digoxin (Cardiotónico) - reduce el ritmo cardiaco. Lasix (Diuretico) - promueve la diuresis inhibiendo la reabsorción

de sodio en los riñones. Sulfato de Morfina (Analgesico) - reduce la ansiedad, promueve la

analgesia, causa dilatación periferal de arterias y venas. Lidocaina (Antiarritmico) - previene la fibrilación ventricular.

c) Pruebas para detectar infarto1) Ekg- localización de la lesión, las áreas de isquemia o infartos. El 80%

de los casos se detectan a través del EKG.2) Enzimas- elemento importante en el diagnóstico de MI. Existen tres

tipos de izo enzimas CK (Creatine Kinase): CK-MM (músculo esqueletal); CK-MB (músculo cardíaco) y la CK-BB (tejido cerebral). La CK-MB es una izo enzima especifica del corazón que se encuentra en las células cardiacas y solamente aumenta cuando existe daño a estas células. Es la muestra más específica para diagnosticar un infarto. Sus niveles aumentan dentro de las primeras horas y alcanza el máximo en periodo de 24 horas. Regresa a la normalidad entre 2 a 3 días. El MB es una banda de células específicas de las células del miocardio y el cuantificarla indica la extensión del daño. Bandas de MB mayores de 3% indica MI. El CK-MB debe repetirse por tres días de forma consecutiva y debe acompañarse con un EKG.

3) Mioglobina serica- proteína hemática que ayuda en el transporte de oxígeno. Se encuentra en el músculo cardiaco. Aumenta entre 1 a 3 horas y alcanza el máximo en 12 horas del inicio de los síntomas. Resultados negativos es un excelente parámetro para excluir un infarto agudo. Esta debe repetirse en tres horas.

4) La tropinina 1 y la Troponina T son unas proteínas que se encuentran en el miocardio. Regulan el proceso de contracción. Se utilizan para determinar daño al miocardio. Se mantiene elevada por periodos largos de tiempo, usualmente 3 semanas

5) estudios de imagen nuclear, cateterización cardiaca, angioplastia (abrir las arterias coronarias obstruidas), ecocardiograma

Para comenzar actividad sexual esperar de 4 a 8 semanas.5. Angina de pecho

dolor transitorio del pecho causado por la isquemia del miocardio (por mayor demanda de O2 al suplido). Dolor dura 3-5 minutos no debe durar mas de 20 min. luego de descansar y administrar NTG.Estimado - considerar factores precipitantes tales como: niveles de aterosclerosis (niveles de colesterol), B/P baja, medicamentos que pueda estar utilizando el cliente, y que los mismo causen vasoconstricción, problemas coronarios, anemia o cualquier desorden con la hemoglobina y problemas crónicos del pulmón

Incidencia alta en clientes con D.M., HBP, y fiebre reumática de corazón.

Factores precipitantes1) ejercicio físico, emociones Fuertes, comidas Fuertes, (aumentantrrabajo

cardiaco), temperaturas extremas, fumar, sexo, estimulantesa) Tipos de Angina

1) Estable - dolor intermitente por un largo período con el mismo patrón de inicio, duración e intensidad de los síntomas.  Usualmente es inducida por ejercicio . en descanso no es usual. Se controla con meds.

2) inestable - Puede producirse el dolor con mínimo ejercicio, durante el sueño. Estudios recientes asocian la angina inestables con placas arterioscleróticas deterioradas. La angina puede llevar al cliente a un infarto del miocardio. El cliente necesita ser hospitalizado inmediatamente requiriéndose un monitoreo (trazados de EKG) cardiaco y completo descanso en cama. La terapia de aspirina y la anticoagulación sistemática es el tratamiento por excelencia.Sintomas – dolor o molestia en el pecho. Pueden referir no tener dolor pero sienten una presión o sensación extraña en el pecho. Ansiedad, sudor frio, adormecimiento en los brazos , nausea deseos d orinar.Pruebas – EKG, placa d Pecho, enzimas cardiacas (LDH, CPK, SGOT) etc.Meds. – NTG 150, 1 cada 5 min x 3, si no se alivia NTG IV (Tridil, Nitri bid, Nitrostat). Bloqueadores de calcio como Procardia, Calan, Cardene

6. Fracturas – interrupción parcial o total del tejido oseo, usualmente ocurren como resultado de caídas, trauma al cuerpo o cualquier otro tipo de accidente. Fractura patológica o colapso del hueso (hueso debilitado por una condición)Fractura incompleta : es cuando solamente una parte del hueso es partida, Si la piel sobre la fractura esta intacta se clasifica la fractura como simple o compuesta..Fractura abierta : En esta fractura existe una comunicación directa entre la piel y el lugar de la fractura. En este tipo existe un alto riesgo de contaminaciónLas fracturas se clasifican de acuerdo a la línea ( Rayos X)

green stick” tallo verde: hay fractura en un solo lado del hueso. Ocurre mayormente en niños.

Transversa: ruptura del hueso con desplazamiento. Espiral: La línea de la fractura parcialmente encierra el hueso. Conminuta: Ruptura del hueso con severos fragmentos. (3 o

mas) las fracturas causan daño a los músculos adyacentes, nervios, tejido conectivo y vasos sanguíneos.Manifestacionesel tipo de fractura y la cantidad de tejido blando envuelto. Algunos signos son:

dolor causado por la edema, espasmo muscular y el daño al periostio. El dolor puede ser inmediato, severo, puede agravarse por la presión en el lugar de la lesión y puede agravarse al movimiento.

• Pérdida de la función normal• Deformidad causada por la pérdida en la continuidad del hueso• Crepitus: sonido al mover la extremidad• Edema en el área de la fractura(fx) como resultado de la extravación de sangre

y fluido de los tejidos.

• área de la fractura caliente al tacto como resultado del aumento de sangre al área.

• Pérdida de sensación o parálisis como resultado del envolvimiento de algún nervio.

• Signos de shock relacionado a daño severo del tejido, pérdida de sangre o dolor excesivo

• Evidencia de la fractura a través de rayos x.Intervenciones

1) reducir la fractura acercando los fragmentos2) inmovilizar para mantener alineamiento3) prevención de perdida de movilidad en articulación y tono muscular.4) Elevar parte para evitar edema 5) Compresas frias x las 1ras 24h para reducir hemorragias, edema y dolor6) Analgésicos7) Observar por cambios en color, sensación y temp.

Manejo secundarioa) fracturas simples –

Reducción = reposición del hueso a su posición anatómica correcta. La reducción se hace a través de:1) Manipulación manual o reducción cerrada (se lleva a cabo moviendo los

fragmentos en posición y se aplica tracción y presión2) Traccion3) Reducción abierta se realiza una intervención quirúrgica. Puede ser

necesario el uso de artefactos internosInmovilizacion – yeso, tracción, fijación interna (clavos tornillos, alambres, varillas y protesisLa inmovilización del hueso fracturado es necesaria para que la cicatrización ocurra. La inmovilización puede llevarse a cabo de tres formas:\

Entablillado fisiológico: Se utiliza en emergencias para aliviar el dolor del área afectada.

Equipo ortopédico externo: En esta área se utilizan yesos en cualquiera de sus formas. También se utilizan la tracción de piel.

Fijación interna: Esta se lleva a cabo con tornillos, varillas o láminas de acero inoxidable en el final de la fractura.

Fractura compuesta - Son aquéllas en las que al romperse el hueso, la punta afilada daña los tejidos y en algunos casos perfora la piel. Se realiza:

Debidramiento Admisnistracion de tetanus toxoide Cultivo de herida, antibiotico, cerrar herida cuando no hay infeccion

Fractura de cadera – mas comun en los hospitals, mas frecuente en mujeres (x cambios hormonales post menopausicos y osteoporosis) Se clasifican en 2:

intracapsular: ocurre dentro de la articulación de la cadera y la cápsula

extracapsular: ocurre fuera de la articulación de la cadera 2 pulgada debajo del trocánter. Se conoce esta como fractura intertrocantérica.

La circulación sanguínea a la cabeza del fémur se lleva a través del cuello del fémur. Esta circulación se interrumpe cuando ocurre una fractura intracapsular.Fractura de espina - como resultado de caídas, accidente de auto, trauma a la cabeza o por la caída de objetos pesados por el cuerpo. La incidencia mayor ocurre como resultado de la osteoporosis o metástasis.

Puede ocurrir con o sin desplazamiento. Si los fragmentos están desplazados pueden hacer presión en los nervios espinales o daño al cordón espinal. Esta presión puede causar una disfunción parcial o completa de las partes del cuerpo inervados desde el nivel del daño. Dependiendo de la extensión del daño al sistema nervioso la disfunción puede ser permanente, parcialmente permanente o temporera. La fractura puede ocurrir a cualquier nivel de la columna.

Manejo - Va dirigido a la estabilización y reducción de la fractura y a la descompresión (remover la presión de los nervios espinales o cordón espinal)

a) Dislocacion - es el resultado de uso extremado de fuerza que se trasmite a la articulación causando una interrupción del tejido blando que rodea la articulación. Es un severo daño a los ligamentos que rodean la articulación. Trae como resultado un desplazamiento o separación de la superficie articular de la articulación.

La mayor complicación de una articulación dislocada son las heridas abiertas, fracturas intraarticulares, necrosis avascular y daño al tejido neurovascular adyacente.

La articulación puede ser aspirada para determinar la presencia de sangre o células de grasa. Las células de grasa en el líquido sinovial indican la probabilidad de una fractura interarticular.

b) Subluxacion - desplazamiento parcial o incompleto de la superficie de la articulación