Final Concesion

1.- DATOS DEL PETITORIO

NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:

K A M E H O U S E

Sustancia: Metlica No metlica

DATOS DEL REA SOLICITADA:

DISTRITO(S) :

PROVINCIA(S) : MARISCAL NIETO

DEPARTAMENTO(S) : MOQUEGUA

EXTENSIN(hectreas) :

NMERO DE LA HOJA DEL IGN: 35-U NOMBRE DE LA HOJA: Moquegua

ZONA : , ESCALA____________________________

del INGEMMET presente un original y 03 copias

(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casillero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)

17 18 19

CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIN DEL PETITORIO

MINERO. EL NMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.

TORATA, MOQUEGUA

1/100 000

1 000

(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)

PETITORIO MINERO

(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURDICA(S) O AMBAS

Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados

(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodsico local PSAD 56. Indique los vrtices del rea en sentido horario)

VRTICE

1 8 1 1 6 0 0 0 . 0 0 2 9 3 0 0 0 . 0 0

2 8 1 1 1 0 0 0 . 0 0 2 9 3 0 0 0 . 0 0

3 8 1 1 1 0 0 0 . 0 0 2 9 0 0 0 0 . 0 0

4 8 1 1 2 0 0 0 . 0 0 2 9 0 0 0 0 . 0 0

5 8 1 1 2 0 0 0 . 0 0 2 9 2 0 0 0 . 0 0

6 8 1 1 3 0 0 0 . 0 0 2 9 2 0 0 0 . 0 0

7 8 1 1 3 0 0 0 . 0 0 2 9 1 0 0 0 . 0 0

8 8 1 1 4 0 0 0 . 0 0 2 9 1 0 0 0 . 0 0

9 8 1 1 4 0 0 0 . 0 0 2 9 2 0 0 0 . 0 0

10 8 1 1 5 0 0 0 . 0 0 2 9 2 0 0 0 . 0 0

11 8 1 1 5 0 0 0 . 0 0 2 9 0 0 0 0 . 0 0

12 8 1 1 6 0 0 0 . 0 0 2 9 0 0 0 0 . 0 0

13 . .

14 . .

15 . .

16 . .

17 . .

18 . .

19 . .

20 . .

2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA PSAD 56, DE LOS VRTICES DE LA(S)

CUADRCULA(S) O POLGONO

NORTE STE

NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS

COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.

3.- DATOS DEL PETICIONARIO

A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO 2 5 %

B).- DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO : INOCENTE

APELLIDO MATERNO : LOAYZA

NOMBRES : ZUMY BERIZA

NACIONALIDAD : PERUANA DNI O CARN DE EXT. :

R.U.C.

ESTADO CIVIL : SOLTERA

E-MAIL (*) : [email protected]

TELFONO (*) :

FIRMA :

(*) opcional.

C).- DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle N Urbanizacin

D).- DATOS DEL CNYUGE

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :

NACIONALIDAD : DNI O CARN DE EXT. :

SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO______________FICHA_______________

PERSONA NATURAL

Distrito Provincia Departamento

INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: _____________________________________

NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos

solicitados.

72026592

10720265929

953919575

ILOILO MOQUEGUA




APELLIDO PATERNO : MAMANI

APELLIDO MATERNO : CONDORI

NOMBRES : YEYSON


R.U.C.

ESTADO CIVIL : SOLTERO


TELFONO (*) :

FIRMA :

(*) opcional.




APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :



PERSONA NATURAL




solicitados.

77276925

10772769259

956923929

ILOILO

Calle Tren al Sur Mz:Q Lt:7

MOQUEGUA





APELLIDO MATERNO : ZEGARRA

NOMBRES : STEEWART MARTIN


R.U.C.



TELFONO (*) :

FIRMA :

(*) opcional.




APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :



PERSONA NATURAL




solicitados.

70014632

10700146320

930163750

MARISCAL NIETOSAMEGUA

Calle Manco Inca Mz:Q Lt:11

MOQUEGUA




APELLIDO PATERNO : HUANCA

APELLIDO MATERNO : DUEAS

NOMBRES : DANIEL JUNIOR


R.U.C.



TELFONO (*) :

FIRMA :

(*) opcional.




APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :





solicitados.

72089942

10720899421

975185828

MARISCAL NIETOSAMEGUA

Calle Cesar Vallejo Mz: 4 Lot: 8

MOQUEGUA

PERSONA NATURAL


A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO %

B).- DATOS DE LA PERSONA JURDICA

RAZN SOCIAL :

R.U.C. :

TELFONO (*) :

E-MAIL (*) :

N DE RESOLUCIN :

(*) opcional.

REGISTROS PBLICOS DE______________________________________________________

D).- DOMICILIO LEGAL


E).- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :

NACIONALIDAD :

DNI O CARN DE EXT. :

FIRMA :

REGISTROS PBLICOS DE _______________________________________________________

PERSONA JURDICA

(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucin)

(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET)

C).- DATOS DE INSCRIPCIN EN LOS REGISTROS PBLICOS

N DE FICHA N DE ASIENTO


DATOS DE INSCRIPCIN DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN LOS

REGISTROS PBLICOS

N DE FICHA N DE ASIENTO

NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datos

solicitados.

DATOS DEL APODERADO COMN (Art. 17, Inc. 1-a del D.S. 018-92-EM)


APELLIDO MATERNO : ZEGARRA

NOMBRES : STEEWART MARTIN

NACIONALIDAD : PERUANA

DNI O CARN DE EXT. :

R.U.C. :


TELFONO (*) :

FIRMA :

(*) opcional.

DOMICILIO LEGAL


RGIMEN A ADOPTAR :

(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

SOCIEDAD CONTRACTUAL

SOCIEDAD LEGAL (SMRL)

CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):

NMERO DE PARTICIPACIONES:

VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:

Cuatro (4)

(sealar apoderado comn slo si el petitorio lo solicitan dos o ms personas naturales y/o jurdicas)


70014632

10093952290

51930163750

Calle Manco Inca Mz:Q Lt:11

SAMEGUA MARISCAL NIETO MOQUEGUA

S/. 10 015.00

DATOS DE LA SOCIEDAD LEGAL (SMRL) A CONSTITUIR POR EL INGEMMET, CUANDO EL PETITORIO ES

SOLICITADO POR DOS O MS PERSONAS NATURALES Y/O JURDICAS:

25% cada uno

STEEWART MARTIN MAMANI ZEGARRA

NOTA: Si adopta el rgimen de Sociedad Contractual, deber inscribir la constitucin de la sociedad en los Registros Pblicos, previo

al otorgamiento del ttulo de concesin minera.

5.- ANEXOS

I.- Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE

* Banco de la Nacin

* Caja del INGEMMET

N de recibo : Monto:

II.- Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA

BANCO

N de recibo : Monto:

III.-

N de Certificado: Fecha de Caducidad: Monto:

TITULAR DEL CERTIFICADO:

IV.-

Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM)

Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)

N de Constancia: Fecha de aprobacin:

Fecha de expiracin

6.- OBSERVACIONES:

Constancia : (Si usted tiene la condicin de PPM o PMA complete la informacin solicitada y adjuntecopia de su Constancia)

Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia : (Si usted acredita el pago del derecho devigencia con Certificado, llene la informacin solicitada y adjunte el Certificado original.

S/. 385.00385441635

050.070.0020 $ 3000.00

SCOTIABANK PERU S.A.A.

Concesion Kame House.pdf (p.1-2)Zumy.pdf (p.3)yeyson.pdf (p.4)Steewart.pdf (p.5)Daniel.pdf (p.6)concesion part2.pdf (p.7-9)

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