Fisiología de la cicatrización de la herida
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REPASO
Fisiología de la cicatrización de la herida
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Definición: Herida
Sustativo: ¡una lesión que generalmente afectan
a la división de tejido o ruptura del tergumento o las mucosas, debido a la violencia o presión externa o alguna agencia de mecánica en lugar de la enfermedad.
Verbo: ¡ infligir una herida sobre; lesionar;
herido.
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Definición: Úlcera
Sustantivo: ¡una ruptura en la piel o membrana mucosa
con pérdida de tejido de la superficie, la desintegración y la necrosis del tejido epitelial, y con frecuencia pus
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Curación de Heridas2 mecanismos
¡ Regenerar - heridas de espesor parcial¡ Devolver el tejido lesionado a su estructura y función
original
¡ Reparar - heridas de espesor completo¡ Sustitución de tejido destruido por tejido cicatrizal¡ El tejido cicatricial¡ compuesto principalmente de colágeno¡ no alcanza la misma función, estructura o resistencia
a la tracción, como el tejido original
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Curación de heridas de grosor parcial
¡Regeneración¡Heridas (wounding) implica sólo la epidermis
y la dermis¡El nuevo tejido es el mismo tejido original en
función y estructura
¡Epitelización¡proliferación y migración lateral de células
epiteliales a través de la superficie de la herida
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Curación de heridas de espesor total¡ Reparación:¡ Heridas (wounding) implica la pérdida total de la
epidermis y la dermis, se extiende al menos hasta el tejido subcutáneo y puede involucrar tejidos más profundos
¡ El nuevo tejido no es el mismo que tejido original
¡ Fases de curación de heridas:¡ Hemostática, inflamatoria, proliferativa o
reconstructiva, remodelación o maduración¡ Neutrófilos, macrófagos, fibroblastos
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Representación esquemática de la cicatrización de heridas
Lesión
Componentes jónicos
Coagulación de las plaquetas
Migración y proliferaciónFibroblastos
Inflamación
Granulocitos Macrófagos
Linfocitos
Células endotelialesAngiogénesis
Resistentes a infección
Queratinocitos
Desbridamiento
Lisis del colágeno
Síntesis del colágeno
Remodelación
Curación de la herida
Contracción
Síntesisproteoglicanos
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Componentes de la cicatrización de heridas
Coagulación Inflamación
- Migración / proliferación
-Angiogénesis- Epitelización- Contracción- Fibroplastia
Remodelación
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Fases de Curación de Heridas
¡Hemostático (inmediata)
¡ Inflamatorio (inmediata - 4 días)
¡Proliferativa o reconstructiva (4 días - 3 semanas)
¡Remodelación o maduración (3 semanas - 2 años)
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Componentes de la cicatrización de heridas
Proceso decoagulación
Proceso deinflamación
Proceso demigración /
proliferación
Proceso deremodelación
Lesión Hora Días Semanas
Tipos de células envueltas
Plaquetas
PlaquetasMacrófagosNeutrófilos
MacrófagosLymphositsFibroblastos
Células epitelialCélulas endoteliales
Fibroblastos
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Resumen Procesos de Coagulación y Hemostasis
• Ruptura del vaso: agregación plaquetaria, coagulación• Las plaquetas se desgranulan: liberan citocinas y
factores de crecimiento– PDGF– TGBF- β1
– IGF-1– PAF– PDEGF– Fibronectina– Serotonina
• Formación de coágulo de fibrina
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Hemostasis
¡ La hemostasis inicia toda la cicatrización de heridas en cascada
¡La lesión tisular y alteración vascular inicia la coagulación, cininas, de sistemas de complemento
¡La exposición de la sangre al colágeno activa los factores de coagulación y causa la agregación plaquetaria.
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Hemostasia
¡Producción de coágulo de fibrina
¡Factores de crecimiento / citoquinas en liberación de plaquetas.
¡ La fibrina del coágulo produce el cierre de la herida inicial y evita el exceso de pérdida de sangre y fluidos corporales
¡Breve período inicial de hipoxia tisular
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Coagulación
¡ Forma una malla de fibrina en el sitio lesionada o inflamada¡ evita la propagación de la infección¡ mantiene microorganismos y cuerpos extraños en el
sitio de mayor actividad de células inflamadas ¡ forma un coágulo que detiene el sangrado¡ Prepara un marco para la reparación y cicatrización
¡ Fibrina¡ proteína insoluble
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Plasma Protein Systems (Proteínas del Plasma)
¡Sistema de complemento¡sestruir los agentes patógenos
¡Sistema de coagulación¡ la formación de coágulos
¡Sistema kinin¡ la dilatación de los vasos sanguíneos, dolor,
contracción del músculo liso, la permeabilidad vascular y la quimiotaxis de leucocitos
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Resumen proceso de Inflamación
• Atracción / activación de células infiltrantes• Neutrófilos– Bacterias y fagocitosis matrices– No es esencial a menos que la herida este
contaminada• Macrófagos– Desbridamiento / recambio de la matriz– Fuente importante de señales estimuladoras– Importante para la cicatrización de heridas
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El reclutamiento de células en la herida
Coagulación
Inflamación
Migración / proliferación
RemodelaciónPlaquetas Neutrófilos
Macrófagos Fibroblastos
linfositos
Días post-herida
Núm
eros
rela
tivos
de
cél
ulas
Herida resistente a la rotura
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El rol de los macrófagos en la curación de la herida
• Radicales de oxígeno• H2O, O2, OH• Óxido nítrico
• Fagocitosis,• Enzimas de
colagenasa, elastasa
• Factores de crecimiento PDGF, TGF-β, EGF, IGF
• Citoquinas TNF-α, IL-1, IL-6
• Fibronectina
• Factores de crecimiento bFGF,VEGF
• Citoquinas TNF-α
• Factores de crecimiento TGF-β, EGF, PDGF
• Citoquinas TNF-α, IL-1, IFN-y
• Enzimas de colagenasa, arginasa
• Prostaglandinas PGE2
Fagocitosis, función
antimicrobiana Desbridamiento de la herida
Reclutamiento de células y activación
Angiogénesis
Matriz de regulación de la
síntesis
Macrófagos
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Inflamación¡ La lesión tisular y la activación de sistemas
de proteínas plasmáticas¡ liberación de sustancias vasoactivas¡ bradicinina, histamina¡ dilatación vascular y aumento de la permeabilidad
de los vasos¡ la vasocongestión¡ fugas de plasma en los tejidos circundantes
¡ Los neutrófilos, monocitos y macrófagos¡ controlar el crecimiento de bacterias y eliminar el
tejido muerto¡ liberan citoquinas
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Glóbulos blancos
¡Granulocitos (leucocitos polimorfonucleares- PMN)¡Los neutrófilos¡Los eosinófilos¡Los basófilos
¡Agranulocitos¡Los linfocitos¡Los monocitos
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Los neutrófilos
¡Predominan en las respuestas inflamatorias tempranas
¡ Ingerir bacterias, células muertas y restos celulares
¡Las células son de corta duración (apoptosis celular programa - 48 horas) y se convierten en un componente del exudado purulento
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Macrófagos
¡Derivado de monocitos
¡Bacterias fagocitar¡Romper el tejido necrótico
¡Director de la curación¡produce factores de crecimiento /
citoquinas¡convertir macromoléculas en ácidos y
amino azúcares¡secretan lactato que estimula los
fibroblastos para sintetizar colágeno25
Citoquinas ¡ Un término genérico para las proteínas que no son
anticuerpos, liberadas por una población de células en contacto con el antígeno específico, que actúan como mediadores intercelulares, como en la generación de una respuesta inmune.
¡ Factor de crecimiento
¡ Acción y Función¡ La migración celular (quimiotaxis)¡ La proliferación celular (mitosis)¡ La angiogénesis producción y degradación de la
matriz extracelular
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Las interleucinas
¡Producida principalmente por los macrófagos y linfocitos en respuesta a un patógeno o la estimulación por otros productos de la inflamación¡ IL-1 es una citoquina proinflamatoria¡ IL-10 es una citoquina antiinflamatoria
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Factor de Necrosis Tumoral¡ TNF , TNF -α , caquexina , o caquectina
¡ Producido principalmente por los macrófagos activados¡ linfocitos CD4 + , células NK, las neuronas
¡ Citoquinas implicadas en la inflamación sistémica son miembros de un grupo de citoquinas que estimulan la reacción de fase aguda.
¡ Función principal de TNF es en la regulación de las células inmunes¡ Como un pirógeno endógeno, es capaz de inducir
fiebre, la muerte celular apoptótica , sepsis (a través de IL1 y IL6 ) , caquexia, inflamación, inhibir la tumorigénesisy la replicación viral.
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Repaso proceso de Migración / proliferación angiogénesis
• Formación de vaso sanguíneo – Comienzan como brotes de células endoteliales– Progresan hacia el espacio de la herida, siguiendo
un gradiente de oxígeno– Vasos sanguíneos inmaduros inmaduros se
diferencian en capilares, arteriolas y vénulas– Los macrófagos y los queratinocitos proporcionan
estimulos angiogénicos
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Repaso del proceso de Migración / proliferación epitelización
• Revestimiento epidérmico (queratinocitos) reconstituidas a partir de la herida de margen y el cabello restos del folículo
• Los queratinocitos migran a través de la herida
• Durante y después de la migración, la diferenciación y la estratificación de la neodermis ocurre
• La epitelización ayudado por medio húmedo
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El rol de los queratinocitos en la cicatrización de heridas
• Etiología• Integrinas
• Formación de la matriz
• Formación de la membrana basal
• VEGF• TNF-α• PDGF• PD- ECGF
• Quimioatra-yentes
• VEGF• KGF (FGF-7)
• Disuelto
• Tejido no viable
• Barrera de fibrina
Migración / proliferación
Producción de ECM
El factor de crecimiento / producción de
citoquinas
Angiogénesis
Liberación de la proteasa
Queratinocitos
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Fase proliferativa (reconstructiva)
¡Fibroblastos
¡El tejido de granulación¡neoangiogénesis¡ la síntesis de colágeno �
¡Contracción
¡Epitelización
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Migración / proliferaciónfibroplasia
• Fibroblastos– Migrar hacia el sitio de la herida y replicar– Tipo celular dominante en el borde de la herida– Sintetiza y deposita colágeno y proteoglicanos
• La deposición de la matriz depende del oxígeno y el sustrato disponible, así como los factores de crecimiento
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El rol de los fibroblastos en la cicatrización de heridas
• A partir de los tejidos circundantes influidos por factores de crecimiento / citoquinas
• PDGF• EGF• FGF-7• CTGF• Activina
• Vínculo entre la actina bundles y ECM
• Sirve como andamio
• Resistencia a la tracción
• PDGF• EGF• FGF-7• CTGF• Activina
El factor de crecimiento / producción de
citoquinas• FGF-7• EGF• Activina
• Remodelación de ECM
• Disuelve• Tejido no
viable• Barrera de
fibrina
Migración / proliferación
Producción de ECM
El factor de crecimiento / producción de
citoquinas
Angiogénesis
Liberación de la proteasa
Fibroblastos
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Tejido de granulación
¡ Neoangiogénesis¡ la proliferación capilar es una respuesta a un
desigualdad (gradient) de oxígeno entre la herida hipóxica y la periferia vascularizado
¡ los factores angiogénicos segregados (secreted) por los macrófagos son quimioatrayentes para las células endoteliales
¡ Síntesis de Colágeno – fibroblastos¡ matriz extracelular (ECM) se compone de una malla
entrelazada de proteínas y glicosaminoglicanos (GAGsfibrinosa)
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Fibroblastos
¡ Son responsable de la síntesis de colágeno y la producción de ECM
¡ Se originan a partir de células perivasculares
¡ La migración y proliferación se producen en respuesta a citoquinas
¡ Debe ser estimulado para sintetizar colágeno¡ lactato y el ascorbato¡ activar las enzimas
¡ Picos de síntesis de colágeno en el día 06/07¡ se prolonga en las heridas que cicatrizan por segunda intención
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Matriz extracelular (ECM)¡ Las proteínas fibrinosa¡ el colágeno, elastina, fibronectina, laminina¡ las proteínas y glicoproteínas
¡ Glicosaminoglicanos (GAG)¡ los proteoglicanos¡ sulfato de heparán, sulfato de condroitina, sulfato
Keratan
¡ Polisacárido no proteoglicanos
¡ Ácido hialurónico �
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Repaso proceso de remodelación
• Cambio en la composición de la matriz al pasar del tiempo
Matriz extracelular
Colágeno
Cicatriz
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Colágeno
¡ Es el componente principal del tejido conectivo
¡ La proteína más abundante en mamíferos¡ 25% a 35% del contenido de proteína de cuerpo
entero
¡ Precursor del procolágeno - licina y prolina
¡ La hidroxilación de los aminoácidos lisina y prolina es dependiente del ácido ascórbico (vitamina C) como un cofactor
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Colágeno¡ 90% del colágeno en el cuerpo es de tipo I
¡ Se han identificado 28 tipos de colágeno
¡ Los cinco tipos más comunes son:¡ colágeno I: piel, tendones, ligadura vascular, órganos, hueso
(componente principal de la parte orgánica del hueso)¡ El colágeno II: cartílago (principal componente del
cartílago)¡ El colágeno III: reticulada (principal componente de las
fibras reticulares), se encuentra comúnmente junto con el tipo I
¡ El colágeno IV: forma base de membrana basal celular¡ El colágeno V: superficies de las células, el pelo y la placenta
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RemodelaciónCambio en las propiedades físicas de la matriz
extracelular
Contenido total de colágeno Herida resistente a la rotura
Contenido total de colágeno
Herida resistente a la
rotura
Días post-herida
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Contracción
¡ Contracción¡ ocurre simultáneamente con la granulación¡ reduce el tejido cicatrizal necesario para la
reparación
¡ Miofibroblastos¡ Las células ricas en actina sintetizan y unen las fibras
de colágeno a las células del cuerpo mediante pseudópodos
¡ La ubicación y movilidad limitan las fuerzas de la contracción
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Epitelización
¡ La migración de las células epiteliales de los bordes de la herida hacen resurgir el defecto
¡ Concurrentes con la síntesis de colágeno
¡ Granulación del lecho húmedo
¡ Límite a la migración epidérmica de 3cm
¡ Bordes doblados (epíbole) inhibe la proliferación de los queratinocitos.
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Remodelación o maduración
¡ Proceso simultáneo de lisis y síntesis de colágeno
¡ Mediado por los macrófagos
¡ El colágeno desorganizado tipo III es reemplazado por fibras maduras de colágeno tipo I
¡ Se alinean a lo largo de los puntos mecánicos de tensión
¡ Fuerza de la resistencia a la tracción (Tensile strength) ¡ 30% en 3 semanas¡ 60% en 6 semanas¡ 80% en 9 -12 meses
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