Grupo Sanguíneos, Transfusión, Trasplante de Tejidos y de

Órganos.

Tema 35

Octavio Alejandro Herrera Muñiz

La Antigenicidad produce reacciones Inmunitarias en la Sangre

Cuando se intentaron las primeras transfusions de sangre de una persona a otra, estas solo resultaron satisfactorias en algunos casos. A menudo se producia aglutinacion y hemolisis inmediata o tardia de los hematies con las tipicasreacciones transfusionales que con frecuencia causaban la muerte.

Pronto se descubrio que lasangre de personas diferentes suele tener propiedades antigenicas e inmunitarias distintas, deforma que los anticuerpos del plasma de una san-gre reaccionan con los antigenos de la superficiede los hematies de otra sangre. Si se toman lasprecauciones adecuadas, se puede determinar conantelacian si los anticuerpos y los antigenos de lasangre del donante y del receptor produciran unareaccion transfusional.

Multiplicidad de antígenos de las células sanguíneas

Las células sanguíneas humanas(en especial, la superficie de su membrana) contienen al menos 30 anticuerpos frecuentes y cientos de otros antígenos raros, cada uno de los cuales produce a veces reacciones antígeno-anticuerpo. La mayoría de ellos son débiles y, por tanto, tienen importancia sobre todo para el estudio de la herencia génica a fin de establecer el vinculo parental. Existen dos grupos particulares de antígenos que ocasionan reacciones transfusionales con mas frecuencia que los demás; se trata del sistema de antígenos O-A-B y del sistema Rh.

Grupos Sanguíneos O-A-BAntígenos A y B: Aglutinados

Se conocen dos antigenos (A y B) que aparecen en la superficie de los hematies de un gran porcentaje de los seres humanos. Estos antigenos tambien llamados aglutinogenos porque provocan a menudo la aglutinacion de las celulas sanguineas) causan casi todas las reacciones transfusionalessanguineas. Dada la forma en que se heredan estos aglutinogenos, algunas personas no poseen ninguno en sus celulas, otras presentan uno y otras, ambos de forma simultanea.

Tipos Principales de Sangre O-A-B

Al transfundir sangre de una persona a otra, la sangrede los donantes y de los receptores se clasifica normalmente en cuatro grander tipos 0-A-B, coma se muestra en el Cuadro 35-1, dependiendo de la presencia o ausencia de los dos agiutinogenos, el A y el

B. Cuando faltan el aglutinogeno A y el B, la sangre es de tipo 0. Cuando solo aparece el aglutinogeno la sangre es de tipo A. Cuando AD se detecta elaglutinogeno B, la sangre es de tipo B. Cuando estan presentee ambos, A y B, la sangre es de tipo AB.

FRECUENCIAS RELATIVAS DE LOS DIFERENTESTIPOS SANGUNEOS.

La prevalencia de los diferentes tipos sanguineos en las personas de raza blanca corresponde aproximadamente a la siguiente:

.

Esta claro, según estos porcentajes, que los genes O y A abundan, mientras que en el Gen B es poco frecuente.

DETERMINACION GENÉTICA DE LOS AGLUTINOGENOS.

Dos genes, de dos cromosomas emparejados, determinan el tipo sanguíneo O-A-B. Estos dos genes son genes alelomorfos que pueden ser de tres tipos, pero solo de un tipo en cada cromosoma: el tipo O, el tipo A o el tipo B.

La función del gen de tipo O es escasa o nula, de forma que no genera mucho aglutinógeno de tipo O en las células. En cambio, los genes de tipo A y tipo B producen aglutinógenos

fuertes en las células.Las seis combinaciones posibles de genes, como se muestra en el Cuadro 35-1, son O O , OA, OB, AA, BB y AB. Estas

combinaciones de genes se conocen como genotipos y cada persona tiene uno de ellos.

Aglutinas

Si los hematíes de una persona CARECEN del aglutinógeno A, se desarrollan en el plasma denominados AGLUTININAS anti-A. De forma análoga, si los hematíes CARECEN de aglutinógeno de tipo B, se desarrollan en el plasma anticuerpos conocidos como AGLUTININAS ANTI-B.

TIPO DE AGLUTININAS A DIFERENTES EDADES

Inmediatamente después del plasma es casi nula. De 2 a 8 meses después del nacimiento, el lactante empieza a producir aglutininas: aglutininas anti-A, si sus células no contienes aglutinógenos A, y aglutininas anti-B, si carecen de aglutinógenos de tipo B.

ORIGEN DE LAS AGLUTININAS DEL PLASMA

Las aglutininas son las globulinas gamma, como los demás anticuerpos y las

secretan las mismas células que producen los anticuerpos frente a otros

antígenos. La mayoría de ellas son moléculas de inmunoglobulinas IgM e IgG.

Pero ¿Por que fabrican estas aglutininas las personas cuyos hematíes carecen

de los aglutinógenos respectivos? La respuesta es que en el organismo entran

pequeñas cantidades de antígenos A y B a través de los alimentos, de las

bacterias y de otra forma. Estas sustancias determinan la apariencia de

aglutininas anti-a y anti-b. Por ejemplo, la administración intravenosa del

antígeno del grupo A a un receptor que no tenga el tipo sanguíneo A provoca

una respuesta inmunitaria típica, es decir, con la formación de la mayor

cantidad de aglutininas anti-a hasta ese momento. Por otro lado, el recién

nacido presenta pocas o ninguna aglutinina, lo que demuestra que las

aglutininas se producen casi por completo después del nacimiento.

Proceso de Aglutinación en las reacciones transfusionales.

Cuando las sangres son incompatibles, debido a que se mezclan aglutininas

plasmáticas anti-A o anti-B con eritrocitos que contienen aglutinógenos A o B

respectivamente, los eritrocitos se aglutinan al unirse las aglutininas a ellos.

Algunas aglutininas tienen dos lugares de unión (tipo IgG) y otras diez (tipo IgM),

por lo que una sola aglutinina puede unirse a dos o mas eritrocitos al mismo

tiempo, haciendo que las células se adhieran entre si. Esto determina que las

células se agrupen, lo que constituye el proceso de aglutinación. Estas

agrupaciones entonces taponan los pequeños vasos sanguíneos de todo el sistema

circulatorio. Durante las horas o días siguientes, la distorsión física de las células o

el ataque por parte de los leucocitos fagociticos destruye las células aglutinadas,

con lo que se libera hemoglobina al plasma, proceso denominado HEMOLISIS de

los eritrocitos.

Tipificación de la Sangre

Antes de administrar una transfusión, es necesario determinar el tipo

sanguíneo del receptor y del donante, de forma que la sangre resulte

compatible. Esto se denomina TIPIFICACION DE LA SANGRE y se

realiza de la siguiente forma: primero se separan los eritrocitos del

plasma y se diluyen en suero salino. Una parte se mezcla con

aglutinina anti-A y otra con aglutinina anti-B. Tras unos minutos, se

observan las mezclas con el microscopio. Si los hematíes se han

agrupado, es decir: AGLUTINADO se sabe que se ha producido una

reacción antígeno anticuerpo.

Tipos Sanguíneos RH

Además del sistema de grupos sanguíneos O-A-B, el sistema Rh

también resulta esencial en la transfusión de sangre. La principal

diferencia entre el sistema O-A-B y el sistema Rh es la siguiente: en el

sistema O-A-B las aglutininas plasmáticas responsables de las

reacciones transnacionales aparecen de forma espontanea, mientras

que en el sistema Rh las aglutininas casi nunca surgen de modo

espontaneo. Para que las aglutininas provoquen una reacción

transnacional grave, la persona debe exponerse primero de forma

muy intensa a un antígeno Rh, por ejemplo, mediante una transfusión

de sangre que contenga el antígeno.

ANTIGENOS Rh: PERSONAS Rh POSITIVAS Y Rh NEGATIVAS.

Existen 6 tipos frecuentes de antígenos Rh, cada uno llamado factor Rh. Estos

tipos se designan con las letras C, D, E, c, d y e. Una persona que tiene un

antígeno C carece del antígeno c, mientras que la persona que carece del

antígeno C siempre presenta antígeno el antígeno c. Esto mismo se aplica a

los antígenos D-d y E-e. Además, debido a la forma en que se heredan estos

factores, cada persona tiene uno de estos pares de antígenos.

El antígeno de tipo D tiene una prevalencia alta en la población y posee

mucho mas poder antigénico que los otros antígenos Rh. Por tanto, todo el

que posea este tipo de antígeno se dice que es Rh positivo, mientras que

toda persona que no tenga el antígeno de tipo D es Rh negativa. Sin

embargo, conviene recordar que , aun las personas Rh-Negativas, presentan

otros antígenos Rh que pueden producir reacciones transnacionales, aunque

de ordinario mucho mas leves.

Respuesta Inmunitaria al Rh

FORMACION DE AGLUTININAS ANTI-Rh.

Cuando se inyectan eritrocitos que contienen el factor Rh a una persona cuya sangre no contiene es factor Rh es decir, a una persona Rh negativa, aparecen lentamente aglutininas anti-Rh, cuya concentración máxima se alcanza unos 2 a 4 meses mas tarde. El grado de esta respuesta inmunitaria es mucho mayor en unas persona que en otras. Tras múltiples exposiciones al factor Rh, la persona Rh negativa se SENSIBILIZA con el tiempo al factor Rh.

CARACTERISTICAS DE LAS REACCIONES TRANSFUNCIONALES Rh.

Si una persona Rh-negativa nunca ha estado expuesta a sangre Rh-

positiva, la transfusión de sangre Rh-positiva no provoca una

reacción inmediata. Sin embargo, a veces aparece una cantidad

suficiente de anticuerpos anti-Rh durante las siguientes 2 a 4

semanas para aglutinar las células transfundidas que todavía

circulan por la sangre. Entonces el sistema macrofagico tisular

hemoliza estas células. Así, se produce una reacción transnacional

retrasada, pero por lo general leve. Después de una nueva

transfusión de sangre Rh-positiva, la reacción transnacional será

mucho mayor y resultara tan grave e inmediata como la provocada

por una reacción secundaria a una transfusión de sangre A o B

incompatible.

Eritroblastosis fetal (Enf. Hemolítica del Recién Nacido)

La Eritroblastosis fetal es una enfermedad del feto y del recién nacido

que se caracteriza por la aglutinación y fagocitosis de los eritrocitos

del feto. En la mayoría de los casos de Eritroblastosis fetal, la madre

es Rh Negativa y el padre es Rh Positivo. El niño hereda el antígeno

Rh-Positivo del padre y la madre desarrolla aglutininas anti-Rh por la

exposición al antígeno Rh del niño. A su vez, las aglutininas de la

madre se difunden a través de la placenta hasta el feto y provocan la

aglutinación de los hematíes.

INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD

Una madre Rh-negativa que engendre su primer niño Rh-Positivo no

suele desarrollar suficientes aglutininas anti-Rh para causarle ningún

daño. No obstante, aproximadamente un 3% de los segundos niños

Rh-Positivos mostraran signos de Eritroblastosis fetal; cerca del 10%

de los terceros niños sufrirán la enfermedad, y la incidencia sigue

aumentando con los embarazos sucesivos.

EFECTO DE LOS ANTICUERPOS DE LA MADRE SOBRE EL FETO

Después de que la madre forme anticuerpos anti-Rh, estos se

difunden lentamente a través de la membrana placentaria hasta la

sangre del feto. Allí provocan la aglutinación de la sangre fetal.

Posteriormente, los eritrocito aglutinados se hemolizan, liberando

hemoglobina a la sangre. Los macrófagos convierten entonces la

hemoglobina en bilirrubina, que confiere un color amarrillo a la piel

del bebe (ictericia). Los anticuerpos también pueden atacar y

lesionar otras células del organismo.

CUADRO CLINICO DE LA EROTROBLASTOSIS

El recién nacido ictérico con Eritroblastosis suele nacer con anemia, y las aglutininas anti-Rh de la madre circulan de ordinario en la sangre del niño durante 1 a 2 meses tras el nacimiento, destruyendo cada vez mas eritrocitos.

Los tejidos hematopoyéticos del niño intentan reemplazar los eritrocitos hemolizados. El hígado y el brazo aumentan mucho de tamaño y producen eritrocitos de la misma forma que lo hacen normalmente durante la mitad de la gestión. La producción eritrocitica se acelera y muchas formas precoces de eritrocitos, incluidas numerosas formas blasticas nucleadas, pasan de la medula ósea al aparato circulatorio; la enfermedad se denomina Eritroblastosis fetal por la presencia de estos eritrocitos blasticos nucleados.

TRATAMIENTO DEL RECIEN NACIDO CON EROTROBLASTOSIS

El tratamiento habitual de la Eritroblastosis fetal consiste en reemplazar la sangre del recién nacido con sangre Rh-Negativa. Se administran aproximadamente 400 mililitros de sangre Rh-Negativa en un periodo de 1.5 o mas horas mientras se elimina la propia sangre Rh-Positiva del recién nacido. Este procedimiento se repite varias veces durante las primeras semanas de vida, sobre todo para mantener reducida la concentración de bilirrubina y evitar así la ICTERISIA NUCLEAR. Para el momento en que estas células Rh-Negativas transfundidas sean reemplazadas por la células Rh-Positivas del niño, proceso que dura 6 o mas semanas, las aglutininas anti-Rh procedentes de la madre ya habrían sido destruidas.

Trasplante de Tejidos y Órganos

La mayoría de los diferentes antígenos eritrociticos que provocan las

reacciones transnacionales están presentes también en otras células

del cuerpo; asimismo, cada tejido corporal posee su propio

complemento adicional de antígenos. En consecuencia, cualquier

célula extraña trasplantada en cualquier parte del organismo

receptor tienen la misma capacidad de resistir la invasión por células

tisulares extrañas como de resistir la invasión por bacterias o

eritrocitos extraños.

Tipos de Injertos

Autoinjerto

Es el trasplante de un órgano o tejido, donde el donador y el receptor son el mismo y no tiene problemas de reacción inmunitaria.

Isoinjertos

Cuando el trasplante es realizado entre gemelos homocigotos y por lo general no hay reacciones inmunitarias, debido a que las HLA son idénticas.

Aloinjertos

Trasplante de órganos o tejidos, de un ser humano a otro, con diferente código genético, por lo tanto sus moléculas HLA son distintas.

Xenoinjertos

Trasplante entre individuos de diferente especie, de un animal inferior a un ser humano o viceversa.

Trasplante de Tejidos Celulares

ISOINJERTO

ALOINJERTO

Las células del trasplante contiene prácticamente los mismos tipos de antígenos que los tejidos del receptor, tendrán una forma de vida normal.

XENOINJERTO

Casi siempre ocurren reacciones inmunitarias, las cuales provocan la muerte de las células del injerto de 1 día a 5 semanas después, a menos que se aplique un tratamiento especifico.

Tipificación Tisular: El complejo de Antígenos HLA

Los antígenos mas importantes que provocan el rechazo de los injertos son un complejo llamado antígenos HLA. Seis de estos antígenos se encuentran en la membranas celulares de cada persona, pero se conocen cerca de 150 tipos diferentes. Por tanto, se pueden obtener mas de un billón de combinaciones. En consecuencia, es casi imposible que dos personas posean los mismo antígenos HLA, excepto los gemelos univitelinos. La aparición de inmunidad especifica contra cualquiera de estos antígenos podría causar el rechazo del injerto.

Prevención del Rechazo del Injerto mediante la Supresión del Sistema Inmunitario.

Algunas de las sustancias terapéuticas que se han utilizado con este propósito son las siguientes:

1) Las hormonas glucocorticoides aisladas de las glándulas de la corteza suprarrenal suprimen el crecimiento de todos los tejidos linfáticos y, por tanto, reducen las formaciones de anticuerpos y células T.

2) Diversos fármacos ejercen un efecto toxico sobre el sistema linfático y, por tanto, bloquean la formación de anticuerpos y de células T, especialmente la azatioprina.

3) La ciclosporina posee un efecto inhibidor especifico sobre la formación de células T colaboradoras y, por tanto, bloquea de forma muy eficaz la reacción de rechazo de las células T. Este fármaco es el mas valioso de todos porque no deprime otras partes del sistema inmunitario.

En resumen, el trasplante de tejidos vivos en los seres humanos ha logrado un éxito importante pero muy limitado. Por otra parte, cuando se consiga bloquear la respuesta inmunitaria del receptor frente a un órgano donante sin destruir al mismo tiempo la inmunidad especifica del receptor para la enfermedad, la historia cambiara de la noche a la mañana.

Bibliografía