Fisioterapia en el síndrome de salida torácica de ámbito laboral

A Gómez-Conesa a.

a Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Murcia.

Fisioterapia. 2002;24:51-62.     Enlace del artículo: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/0211-5638/24/51

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Kb)  |  Más ...Los síntomas neurovasculares que caracterizan al síndrome de salida torácica tienen en el ámbito laboral una gran morbilidad. Entre las lesiones musculoesqueléticas producidas o agravadas por factores relacionados con el trabajo, la patología de la región cervical y del hombro ocupa un lugar destacado, solamente superada por la lumbalgia. La posición que adopta el trabajador para realizar su actividad es un factor de riesgo en relación al síndrome de salida torácica, ya que posiciones y actividades en las que el brazo se sitúa elevado o el hombro deprimido, posturas estáticas, trabajo fuerte, y movimientos repetidos del brazo desencadenan la sintomatología. En muchas ocasiones en el síndrome de salida torácica aparecen asociados factores estructurales (tanto óseos como tejidos blandos) con factores dinámicos, descubriéndose el factor estructural cuando se presenta añadido el dinámico. En el ámbito laboral la Fisioterapia interviene en dos etapas: preventiva y de tratamiento resolutivo. La prevención se orienta al análisis del puesto de trabajo y del trabajador, revisando la postura estática, la fuerza y los movimientos que el trabajo requiere. El tratamiento, cuando el síndrome está instaurado, se basa en el diagnóstico efectuado tras la evaluación e irá dirigido a controlar la sintomatología y la postura, así como a introducir las oportunas medidas ergonómicas correctoras. En el ámbito laboral, además de reducir los riesgos potenciales, es necesario favorecer la propia responsabilidad del trabajador en la prevención. Para ello se ofrecerá información a los trabajadores y se les enseñará a reconocer los riesgos y los factores que resultan estresantes, así como a evitar los microtraumatismos y las posturas inadecuadas que conducen al síndrome de salida torácica.  

Palabras clave:

Evaluación; Fisioterapia; Síndrome de salida torácica; Postura; Trabajo; Tratamiento. 

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INTRODUCCIÓN El conjunto de signos y síntomas agrupados que se producen como consecuencia de la compresión entre la primera costilla, clavícula y los músculos escalenos del paquete neurovascular formado por el plexo braquial y la arteria y venas subclavias da lugar al síndrome de salida torácica ( Thoracic Outlet Syndrome [TOS]). Síndrome que ha sido denominado también empleando otros términos diferentes como: -- Síndrome cervicotoracobraquial -- Síndrome del desfiladero toracobraquial -- Síndrome del desfiladero torácico -- Síndrome compresivo de la entrada torácica

 -- Síndrome de compresión neurovascular -- Síndrome de la costilla cervical -- Síndrome toracobraquial -- Síndrome de a encrucijada toracobraquial -- Síndrome del escaleno anterior Esta diversidad de nombres no nos debe extrañar si tenemos en cuenta que los síntomas de compresión neurológica o vascular del síndrome de salida torácica tienen diferentes locaciones1, que el mayor o menor tamaño de estructuras anatómicas implicadas, como los escalenos, puede ser responsable de una gran variedad de signos y síntomas en pacientes con disfunciones cervicales, torácicas o primera costilla2 y que la banda fascial discurre desde la parte inferior del plexo braquial hasta la inserción del escaleno medio en la primera costilla3. El plexo braquial está constituido por las ramas primarias anteriores de C 5, C 6, C 7, C 8, D 1. Las raíces salen de los agujeros intervertebrales y descienden a través de los escalenos y cuando llegan a la zona de la primera costilla forman tres troncos que tras formar cordones se dividen formando los nervios periféricos, siendo los principales el radial, mediano, cubital, y nervios musculoesqueléticos de la extremidad superior correspondiente4 (fig. 1). 

 Figura 1. Raíces de los nervios cervicales del plexo braquial y principales nervios periféricos. C5, C6, C7,

C8 y D1: salida de las raíces nerviosas. Asimismo, la arteria subclavia forma un arco sobre la primera costilla, por detrás del escaleno anterior y por delante del escaleno medio, y continua por debajo de la clavícula y por debajo del pectoral menor entra en la axila. El trayecto que sigue la vena subclavia es semeajante al de la arteria, excepto que pasa por delante del escaleno anterior, mientras que la clavícula, paralela a la primera costilla, cubre el paquete neurovascular. Por tanto, el paquete neurovascular queda limitado en el interior de este espacio, originándose en ocasiones compresiones de estas estructuras5-8. Los músculos escalenos originados en la columna cervical se dividen para contener el plexo braquial (PB) y la arteria subclavia (AS). El escaleno medio (EM) se sitúa por detrás de la arteria y el escaleno anterior (EA) por delante y la vena subclavia (VS) por delante del escaleno anterior. Este paquete neuromuscular pasa por la primera costilla y posteriormente por debajo del pectoral menor (PM) (fig. 2). 

 Figura 2. Estructuras anatómicas de la salida torácica implicadas en la compresión del paquete

neurovascular. En general el paciente presenta síntomas neurovasculares de inicio insidioso. Los síntomas más frecuentes son: dolor, parestesia y paresia, pudiendo afectar al cuello, miembro superior y mano. La compresión neurológica se produce principalmente por presión en los troncos del mediano, afectando a las raíces C 8 y D 1, irradiándose los síntomas en la distribución correspondiente a sus dermatomas. Tanto Ravel et al como Howell describen dos patrones de síntomas neurológicos distintos, uno que implica a las raíces superiores del plexo (C 5-C 7), poco frecuente, y el otro a las raíces inferiores (C 8-D 1)9, 10. Los síntomas de compresión del plexo están presentes, aproximadamente, en el 90% de los casos con

síndrome de salida torácica, mientras que los síntomas de origen vascular, edema, sensación de pesadez, coloración cianótica de los tegumentos o debilidad están presentes en el porcentaje de casos restante. En este sentido, Molina et al refieren dos tipos de síndrome de salida torácica, uno vascular y otro neurológico, e insisten en que el neurológico es responsable del 90% de los casos11. Kothari et al en un estudio sobre conducción nerviosa efectuado con ocho pacientes afectados de síndrome de salida torácica y parálisis en cuarto y quinto dedo, con debilidad en los músculos inervados por C 8 y D 1 (mediano, cubital y radial) encontraron alteraciones sensoriales del cubital y baja respuesta motora del mediano12, y Cakmur et al en una investigación con empleo de potenciales evocados efectuada con 44 pacientes que presentaban síndrome de salida torácica con síntomas neurológicos y 30 sujetos sanos como grupo de control encontraron que los pacientes con signos neurológicos severos y atrofia presentaban anormalidades en la zona cubital y dermatoma de C 8

13. Fernández et al llevaron, asimismo, una investigación electrodiagnóstica por medio de potenciales evocados con nueve sujetos que presentaban síntomas de compresión por síndrome de salida torácica. Durante la prueba, la sintomatología fue provocada por medio de test posturales basados en la postura adoptada por los pacientes tanto por la hiperabducción del brazo, test de Wright como por la compresión del escaleno con el test de Adson. Los investigadores hallaron signos electrodiagnósticos positivos a los seis minutos de efectuar los test de provocación costoclavicular en siete de los nueve sujetos estudiados14. Monsivais et al investigaron la relación entre neuropatías distales, atrapamiento del plexo braquial y la prominencia del músculo escaleno, y encontraron que presiones de aproximadamente 40 mmHg aplicada en los nervios mediano y cubital aumenta la actividad electromiográfica del escaleno homolateral, mientras que presiones entre 100 y 150 mmHg la aumenta en el escaleno contralateral. Los autores señalaron que esta relación explica el dolor cervical y espasmo muscular en pacientes con neuropatía periférica15. Los problemas musculoesqueléticos y la patología vasomotora favorecidos por la ocupación (como, por ejemplo, exposición a vibraciones, colocación de los brazos y esfuerzos repetidos), tienen una alta prevalencia en el ámbito laboral16-18. En relación al síndrome de salida torácica, cualquiera que sea la manifestación sintomática neurovascular, ésta se pone de manifiesto por la posición que adopta el paciente, ya que posiciones y actividades en las que el brazo se sitúa elevado o el hombro deprimido desencadenan la sintomatología19. En concreto, el paciente puede presentar: -- Incapacidad o dificultad para elevar o mantener el brazo en una postura (estática). -- Dificultad para realizar actividades como conducir, peinarse, llevar la cartera, tender, levantar pesos, etc. -- Puede presentar dolor en cuello, extremo proximal del brazo y mano. -- Sensación de cansancio y pesadez en la extremidad superior. -- Signos de tumefacción, alteraciones de la temperatura, pérdida de coloración o cianosis en la extremidad superior. Factores estructurales implicados en la etiología del síndrome de salida torácica Pueden detectarse tanto elementos óseos como tejidos blandos. En concreto: -- Presencia de costilla cervical. Aparece en el 1% de la población, siendo bilateral en el 80% de los casos. -- Alteraciones de la primera costilla dorsal, como, por ejemplo, ausencia del arco anterior. -- Hipertrofia de la segunda costilla.

 -- Alteraciones musculares, como fusión de las fibras del escaleno anterior. -- Bandas fibromusculares, como bandas fibrosas delante del escaleno anterior. -- Tumor en el vértice del pulmón (Pancoast)20. -- Traumatismo en la columna cervical o miembro superior, con alteración de la columna cervicodorsal. En un estudio con 38 pacientes que presentaban síndrome de whiplash tras un accidente automovilístico y con un tiempo medio transcurrido de 17 meses entre el accidente y la investigación, Magnússon halló que el 31,6% (12 individuos) presentaban síndrome de salida torácica y en tres de ellos con afectación bilateral. Además, otros cuatro pacientes (de los 38 que participaron en el estudio) tenían síntomas consistentes con el síndrome de salida torácica, pero los síntomas de dolor, debilidad o parestesia que presentaban parecían más estar provocados por presión en la articulación del hombro. Antes del accidente los 38 sujetos se encontraban sanos21. Blancharad et al señalarán la existencia de cinco síndromes relacionados con la salida torácica, uno arterial, por costilla cervical o alteración de la primera costilla; otro neurológico, relacionado con la banda fibrosa asociada costilla cervical; otro venoso, llamado de trombosis; uno postraumático, secundario a fractura de clavícula, y el quinto debido exclusivamente a síntomas, unas veces ocurre por hipotonía de la musculatura del hombro, y en cuyo caso responde bien a los ejercicios, y otras veces se debe a un accidente tipo whiplash22. Factores dinámicos implicados en la etiología del síndrome de salida torácica Generalmente, los factores estructurales y dinámicos aparecen asociados, descubriéndose en muchas ocasiones el factor estructural cuando se presenta añadido el dinámico. Entre los factores dinámicos se encuentran: -- Elevación del brazo por encima de la cabeza. -- Transporte de una carga con los brazos a lo largo del cuerpo. -- Algunas actividades, como conducir o nadar estilo crawl. -- Punto gatillo miofascial en los escalenos anterior y medio. -- Punto gatillo miofascial en el pectoral menor y subclavio. -- Patrón respiratorio costal superior. -- Tensión ocupacional. -- Sobrepeso. -- Hombros caídos. -- Estrés laboral. IMPORTANCIA DE LA POSTURA EN EL SÍNDROME DE SALIDA TORÁCICA LABORAL Toomingas, describió el caso de un trabajador que, tras un periodo de tensión laboral con miedo a la exposición de campos eléctricos, presentaba síntomas de fatiga, falta de concentración, dolor de cabeza,

imposibilidad de trabajar con los brazos hacia arriba y parestesias en los brazos, y tras la exploración presentaba signos vasculares y neurológicos positivos y sin patología en la columna cervical23. En la misma línea, Capodaglio et al señalaron la presencia de dolor y sensación de fatiga en el brazo en trabajadores con síndrome de salida torácica agravados por la actividad laboral, sobre todo en la posición de «manos arriba»24, y para Sheon los hábitos posturales inadecuados en el trabajo ocasionan repetidas lesiones de los tejidos que originan o exacerban los síntomas25. Por otra parte, Harrington et al en un estudio efectuado en 1998 para determinar la influencia de la actividad laboral en la manifestación de diferentes síndromes dolorosos, tras realizar una encuesta a 33 trabajadores que presentaban síndrome de salida torácica, con dolor, trastornos neurológicos, vasculares, costilla cervi-cal o banda muscular tensa, alteraciones posturales, etc., encontraron que aunque los síntomas se exacerbaban por el trabajo, no se podía asegurar que estuvieran iniciados por la actividad laboral26. En Estados Unidos, en sólo dos años, desde 1987 a 1989, el número de casos de lesiones ocupacionales se incrementó un 100%, situándose el dolor de hombro en segundo lugar, y superado solamente por el dolor cervical y lumbar. Como factores de riesgo en los síndromes dolorosos del hombro se identificaron posturas estáticas, trabajo fuerte, movimientos repetidos del brazo y trabajar con las manos por encima de los hombros27. Diferentes autores señalan la relación del síndrome de salida torácica con el puesto de trabajo. En concreto, al referirse a las personas más predispuestas a presentar los síntomas de dolor, parestesias, pérdida de fuerza, etc., que caracterizan el síndrome, se habla de mujeres de aproximadamente de 40 años y oficinistas 11. La necesidad de abordar esta disfunción postural del cuarto superior llevó a Weinstein et al a señalar la importancia de administrar un programa educativo con entrenamiento en las industrias para disminuir el impacto del síndrome de salida torácica causado por el trabajo28. Abordaje fisioterápico en el síndrome de salida torácica En el ámbito laboral el abordaje debe efectuarse desde dos perspectivas: preventiva y de tratamiento resolutivo. La prevención irá dirigida a analizar tanto el puesto de trabajo como el trabajador, revisando la postura estática, la fuerza y movimientos que el trabajo requiere. Con el síndrome instaurado, el tratamiento, basado en una exploración rigurosa, irá dirigido a controlar la sintomatología y la postura, así como a introducir las oportunas medidas ergonómicas correctoras. La restauración de la funcionalidad es importante para minimizar el tiempo que el trabajador adopta el papel de enfermo29. Evaluación Se efectúa una historia clínica que incluya los datos recogidos en la entrevista y los de la exploración física. En la entrevista de debe recabar información sobre la evolución del proceso, como, por ejemplo: inicio y forma de presentación del dolor, tratamientos previos y respuesta a los mismos (en el caso de que se hayan aplicado anteriormente), etc. Asimismo se efectúa una valoración del dolor que siente el paciente, tanto de su intensidad como de las características del mismo, y si hay indicios de signos de discapacidad para actividades laborales o de la vida diaria se debe llevar a cabo una valoración de los mismos. Para identificar la sintomatología se realizan unas maniobras o test de provocación, anotando si se reproducen los síntomas, la calidad de los mismos y el tiempo que tardan en aparecer con cada maniobra. Todas las maniobras de provocación deben efectuarse en ambos lados para constatar los resultados. 

Para agilizar la evaluación se recomienda elaborar previamente una guía que contenga espacios ya definidos con el fin de recoger los datos de forma esquemática30. Por ejemplo, datos de identificación (fecha, nombre, etc.), imagen con figuras del cuerpo para situar la distribución del dolor (mapa del dolor) y recuadros para los resultados de las pruebas de evaluación del dolor, de la discapacidad, vascular, de la movilidad, rigidez muscular, postura, etc. Evaluación del dolor Tanto mediante el uso de escalas que permiten otorgar un número a la intensidad del dolor como escala análoga visual, escala numérica o escala de grises, como con el empleo de pruebas que le permitan al paciente, por medio de adjetivos, describir su dolor, cómo se produce y cómo le afecta, por ejemplo, el McGill Pain Questionnaire (MPQ) de Melzack et al31, 32. Evaluación de la discapacidad No existe una prueba específica para valorar la discapacidad en el síndrome de salida torácica, y para estos pacientes se recomienda el empleo de cuestionarios de incapacidad del cuello, que incluyen diferentes apartados con ítems relativos actividades específicas, que permiten valorar como interfiere el síndrome en su capacidad para llevar a cabo dichas actividades. Como ejemplo, el índice de incapacidad del cuello33. Evaluación neurológica Se efectúa mediante la elevación del brazo durante tres minutos (D. B. Roos, 1982). Paciente sentado, brazos en 90° de abducción y codos flexionados con antebrazos a 90° («manos arriba»). Durante tres minutos el paciente abre y cierra los brazos lentamente, observando si durante ese tiempo se produce un descenso de los brazos elevados o una disminución en la frecuencia de abrir y cerrar los puños. La persona sana muestra ligera fatiga, pero el enfermo presenta los síntomas de comprensión y no completa los tres minutos. Evaluación sensitiva Los trastornos motores no suelen estar presentes y el 90% de los pacientes con síndrome compresivo presentanparestesias en la extremidad superior. La sensibilidad se evalúa mediante diferentes pruebas de provocación de los síntomas. Durante la evaluación hay que comparar con la extremidad sana y situarlo en el mapa de sensibilidad cutánea. Signo de Tinel Aparece dolor local por presión sobre el nervio, lo que indica irritación nerviosa. Progresivamente durante el tratamiento, como indicador de la regeneración nerviosa, la respuesta de dolor cambia a hormigueo. Percusión A lo largo del plexo braquial se percute desde la salida torácica hasta la axila. En los pacientes con síndrome de compresión aparece dolor local. Evaluación vascular Prueba del escaleno anterior. Prueba de Adson Evalúa el músculo cuando la arteria subclavia pasa por el escaleno anterior y el escaleno medio en dirección a la axila. 

El paciente debe extender y girar la cabeza hacia el lado afecto y realizar una inspiración profunda y el fisioterapeuta comprobará el pulso radial del miembro superior afecto (que el paciente mantendrá relajado). La prueba del escaleno anterior es positiva cuando aparece una disminución del pulso. Esto ocu-rre porque mediante las maniobras del test el escaleno anterior se tensa desde su origen en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas C4-C7 hasta su inserción en el tubérculo escaleno de la primera costilla dorsal, comprimiendo la arteria subclavia. Maniobra de Falconer y Weddell Comprime los vasos subclavios y/o el plexo braquial estrechando el espacio entre la primera costilla y la clavícula (costoclavicular). El paciente se sitúa sentado con los brazos caídos y aproximación y descenso de la cintura escapular y el fisioterapeuta debe controlar el pulso radial. Cuando hay lesión disminuye el pulso y aparecen los síntomas. Maniobra de Wright Controlando el pulso radial se realiza de forma pasiva la hiperabducción y circunducción del miembro superior del enfermo situándolo por encima de la cabeza. La prueba es positiva si cambia la frecuencia del pulso y/o se reproducen por provocación los síntomas. Cuando las maniobras de provocación son positivas nos encontramos ante un estrechamiento toracobraquial. Sin embargo, como numerosas investigaciones han aportado «falsos positivos» con estos test, no podremos afirmar con certeza que el paciente evaluado presente un síndrome de compresión toracobraquial. Por otro lado, sólo entre el 5 y el 10% de los pacientes con este síndrome presentan afectación vascular. Para confirmar cual es el vaso subclavio que está implicado en la sintomatología vascular, la prueba recomendada consiste en el ultrasonido Doppler, que detectará si la compresión se produce en el flujo venoso o arterial. También para el diagnóstico de las modificaciones anatomofisiológicas del síndrome de salida torácica, Remy-Jardin et al proponen la utilización de tomografía axial computarizada (TAC)34. Examen de la postura Es necesario examinar la postura que presenta el cuarto superior. Hay que detectar cualquier postura que provoque los síntomas, como, por ejemplo, la cabeza inclinada hacia el lado afecto y girada hacia el contralateral con aumento de lordosis cervical indica un acortamiento unilateral del escaleno anterior. Cuando la sintomatología del paciente es más intensa, y por la disfunción del escaleno, también suelen participar en la alteración postural los músculos esternocleidomastoideo (ECM) y trapecio superior del lado afecto. El espasmo del trapecio superior provoca en el lado del compromiso elevación del hombro y de la escápula, por lo que el espasmo del ECM se observa mirando de frente al paciente4. Patrón respiratorio Ya que en lugar de utilizar la respiración diafragmática, el paciente emplea los músculos accesorios 35. Determinación de la amplitud de movimiento

 Se evalúa tanto de forma activa como pasiva, valorando: -- Amplitud de movimiento cervical. Localizando las limitaciones en la extensión cervical, inclinación lateral hacia el lado no afecto y rotación de la cabeza hacia el lado afecto -- Amplitud del pectoral menor. Se evalúa con el paciente en decúbito dorsal sobre la camilla. Si el músculo tiene una longitud normal, la cara posterior del hombro se apoya en la camilla, y si la musculatura está acortada el hombro se coloca hacia delante. Los síntomas se reproducen estirando el músculo pasivamente al empujar sobre los hombros para poner en contacto con la camilla de exploración la cara posterior del hombro. Rigidez muscular y puntos gatillo miofasciales En ocasiones, cuando los síntomas del síndrome salida torácica son secundarios a compresión neurovascular por un músculo rígido o por dolor referido a partir de puntos gatillo miofasciales, resulta necesario realizar la evaluación de los mismos. Según Scagnelli, uno de los elementos que pueden presentar las disfunciones musculoesqueléticas son los puntos gatillo miofasciales, que generalmente se producen en la musculatura de una región anatómica debido a las tensiones mecánicas que gravitan en esa región, como, por ejemplo, un traumatismo agudo, microtraumatismos repetidos o exposición al frío36. El paciente suele referir rigidez y dolor postural y al efectuar una actividad física moderada aumenta el dolor y la fatiga37. La evaluación fisioterápica del dolor por punto gatillo activo se centra en la historia y en el examen físico. Así, se tendrá en cuenta la evolución del dolor, su aumento o disminución en relación con la actividad física, la respuesta ante otros tratamientos aplicados anteriormente para el alivio del dolor. Las posturas mantenidas, tanto laborales como de la vida diaria, como, por ejemplo: sujetar el teléfono con inclinación del cuello, entre el hombro y la oreja, el estrés postural por inmovilidad o mala postura, como, por ejemplo, estar sentado/a en una silla sin un buen apoyo lumbar y de la cabeza, cuello y cintura escapular, puede causar o aumentar la disfunción muscular. Asimismo, la asimetría estructural y muscular del cuerpo que se compensan con un patrón de movimiento inadecuado provoca un estrés continuo en el sistema musculoesquelético que puede activar el punto gatillo, como ocurre en el caso de un trabajo con asimetría distal. Por ejemplo, por tener las piernas apoyadas a alturas diferentes se altera la posición de la cintura pélvica, columna, cintura escapular y cabeza. Howell señaló que para reproducir el dolor por compresión muscular en un paciente con síndrome de la salida torácica se debe estirar pasivamente el músculo afectado y mantenerlo estirado hasta que aparezcan los síntomas, pero si no aparecen se debe pasar a la búsqueda de puntos gatillo en dicho músculo, lo cual se realizará mediante la palpación, localización del área irritada en el músculo o sus fascia para aplicar de forma mantenida una presión digital sobre el punto de irritación y desencadenar la sintomatología10. La exploración muscular en la búsqueda de puntos gatillo miofasciales en el síndrome de la salida torácica se centra principalmente en los músculos escaleno anterior, elevador de la escápula, pectoral menor y subclavio. Durante el tratamiento, las evaluaciones deben repetirse de forma periódica, y antes del alta del enfermo se debe realizarse una nueva exploración. Tratamiento

 Fisioterápico Actualmente, el tratamiento por medio de procedimientos fisioterápicos aporta entre el 50 al 90% de éxito. Puesto que la postura inadecuada de la columna cervicodorsal y cintura escapular ostenta la responsabilidad de los síntomas, la alteración postural ocasiona que tanto el plexo braquial como los vasos subclavios se sitúen en una posición inapropiada, haciéndolos más vulnerables al roce o a la compresión de estructuras adyacentes. Este efecto que se produce, por ejemplo, cuando la musculatura cervicodorsal o de la cintura escapular se vuelve rígida o pierde su apoyo por alteraciones estructurales. El tratamiento fisioterápico, basado en la entrevista o historia clínica y en el examen físico, tiene como objetivo principal la corrección de la postura, tanto si el dolor es secundario a compresión neurovascular como a disfunción miofascial. El tratamiento más aconsejado se lleva a cabo en tres fases, si bien como es habitual en los tratamientos fisioterápicos el tiempo que transcurre entre una fase y otra no se puede predecir, ya que algunos pacientes se recuperan de forma rápida y en otros casos el proceso es más lento, e incluso se producen recidivas que llevan a una fase de tratamiento anterior y por la que el paciente ya había pasado hasta que se vuelve a controlar la sintomatología. Fase I Orientada a controlar la intensidad de los síntomas, en especial el dolor. Para ello los medios empleados son: -- Evitar posturas nocivas. -- Evitar tareas que desencadenan el dolor. -- Relajación muscular. -- Respiración diafragmática. -- Frío sobre la musculatura dolorosa, lo que permite iniciar la desactivación de un punto gatillo. -- Tratamiento de los puntos gatillo mediante estiramiento. Fase II Orientada al control de la sintomatología y la postura. Se incluyen ejercicios para modificar los fallos musculoesqueléticos que originan los síntomas. Así, se realizan ejercicios de relajación cervical y cervicoescapular, se movilizan pasivamente los segmentos cervicales, las escápulas, las articulaciones escapulohumeral y esterno y acromioclaviculares, se fortalece la musculatura elevadora y desplazamiento anterior de la cintura escapular, así como la anterior y posterior de la región cervical mediante isométricos que rearmonicen el tono, y se continúa con la respiración diafragmática. Por ejemplo, Magne et al recomiendan la realización de ejercicios activos pendulares, efectuados en decúbito ventral y con el brazo fuera de la camilla, por favorecer la relajación de la musculatura, las técnicas de contracción-relajación, realizadas en una posición adecuada de amplitud, porque ayudan a la elongación de los músculos contracturados, y las inversiones lentas por el efecto descontracturante global que produce20. 

En el caso de disfunción miofascial, se produce un acortamiento muscular para evitar el dolor, por lo que se emplea hielo y estiramiento para tratar el punto gatillo activo, y después ejercicio activo para mantener el músculo indoloro y estirado, y calor o ultrasonidos (US) para relajar la musculatura después del ejercicio. Además se programa un aumento progresivo de actividad y se realiza la enseñanza-aprendizaje de las correcciones de la postura para la tareas laborales. Para que el paciente mantenga la zona de la cintura escapular elevada con desplazamiento anterior del muñón del hombro afecto, Neiger recomendó un vendaje adhesivo sobre el muñón descendido del hombro sano38. Durante el vendaje, el paciente mantiene de forma voluntaria la posición de hombro elevado en el lado afecto. Las vendas, de unos 6 centímetros de ancho, se colocan oblicuas desde la zona inferior de la axila del lado contralateral, y deben pasar por el vértice de la escápula, colocándose tantas tiras de venda, desplazadas en anchura, como sea necesario. Este vendaje proporciona un feedback al paciente, que responde sobreelevando el hombro afecto corrigiendo la postura y adoptando la posición correcta. El vendaje se cambia aproximadamente cada seis días y se mantiene unos 21 días. Otros autores, para mantener la cintura escapular en una posición elevada efectúan una contención adhesiva doble, con vendas cruzadas que, apoyadas sobre las escápulas, las eleva e impide la aproximación de las mismas9. Actualmente en casos de disfunción miofascial también se están llevando a cabo estudios que emplean inyecciones de toxina botulímica tipo A para relajar la musculatura en combinación con el resto de las medidas fisioterápicas indicadas al caso39. Por otro lado, en casos de tensión muscular del escaleno la combinación de masaje y acupuntura ha sido aplicada con buenos resultados40. Fase III Se inicia cuando el paciente tiene un control continuo de los síntomas y corrige los fallos musculoesqueléticos, aunque perduren los síntomas, que irán disminuyendo gradualmente. El objetivo de esta fase de tratamiento es mantener la postura corregida y evitar las recidivas. Existen unos ejercicios generales para el síndrome de salida, de los cuales se seleccionarán los más adecuados para cada paciente; se añadirán las recomendaciones pertinentes en cada caso o se diseñarán nuevos ejercicios específicos, dependiendo siempre de las necesidades del paciente10. Una vez diseñado el programa de ejercicios se procede a la enseñanza-aprendizaje de los mismos con el paciente, que debe adquirir el hábito de realizarlos diariamente, ya que tanto de la realización de los ejercicios programados como de la adopción de posturas adecuadas y de la modificación de patrones motores y actividades laborales estresantes, que deben ser sustituidos por otras que no pongan en compromiso las estructuras de la salida torácica, va a depender en gran parte el mantenimiento de la mejoría conseguida. Fisioterapia y cirugía Los procedimientos quirúrgicos empleados para casos de síndrome de salida torácica son, al igual que la sintomatología y las estructuras implicadas, muy variados. En general se emplea una vía de abordaje quirúrgico subclavicular, y una vía axilar para la sintomatología venosa. Así, se efectúan: 

-- Escalenotomía media. Con sección del músculo para restringir la actividad respiratoria del tórax superior. -- Resección de la primera costilla. -- Sección de los elementos musculoligamentosos anormales y causantes de la compresión. -- Resección de aneurisma. -- Anastomosis venosa. -- Angioplastía. El tratamiento fisioterápico postquirúrgico es semejante al tratamiento sin cirugía, insistiendo en la corrección de la estática cervicoescapular. Actualmente se realiza una selección de los pacientes quirúrgicos, ya que el tratamiento fisioterápico ha mostrado porcentajes altos de mejoría. En un estudio recientemente publicado, Biggs señaló los beneficios de la vía posterior subescapular para la cirugía del plexo braquial en casos de síndrome de salida torácica recurrentes41. Quartarone et al describieron el caso de un paciente con costilla cervical y síndrome de salida torácica, que desarrolló una distonía en la mano del mismo lado con flexión de muñeca y dedos flexionados dentro de la palma. Tras la resección de la costilla cervical, a tan sólo 12 horas de la intervención quirúrgica, el paciente experimentó una mejoría significativa y a los dos meses la distonía había desaparecido completamente42. Rayan en un estudio efectuado en 1998 señaló la importancia del examen físico con la posición de provocación para el diagnóstico del síndrome de salida torácica, sobre todo por las respuestas neurológicas. Además en su trabajo indicó que los síntomas vasculares del síndrome son menos frecuentes y a menudo requieren tratamiento quirúrgico, mientras que con síntomas neurológicos, y aun siendo más frecuentes, rara vez necesitan cirugía los pacientes. Por este motivo, Rayan recomienda una selección de los pacientes para determinar la naturaleza de la patología y el lugar de la compresión previo a toda cirugía43. Goff et al en un estudio retrospectivo efectuado con pacientes a los que se le había efectuado cirugía por presentar un conjunto de síntomas que ya comienza a denominarse síndrome «neurológico» de salida torácica evaluaron las posibilidades de los pacientes para volver a la actividad laboral previa, y encontraron que el mejor predictor para regresar a la ocupación previa era la propia ocupación, ya que solamente el 30% de los trabajadores (siete de 20 sujetos) pudieron reanudar su trabajo anterior44. CONCLUSIONES El síndrome de salida torácica es una de las patologías más frecuentes producidas o exacerbadas en el ámbito laboral. La Fisioterapia, a través de una rigurosa exploración y un tratamiento por fases, adaptado al caso, ofrece resultados positivos en el control de los síntomas. La higiene postural en el trabajo es necesaria para promover la salud del trabajador. Además de reducir los riesgos potenciales es necesario ofrecer información a los trabajadores y enseñarles a reconocer los riesgos y los factores que resultan estresantes. De esta forma se favorece que los propios empleados se responsabilicen de la prevención, evitando los microtraumatismos y las posturas inadecuadas que conducen al síndrome de salida torácica.