7

1. INTRODUCCIÓN

l a orda e isioter pi o en el pa iente ríti o representa uno de los ma ores desa-íos a la ora de esta le er un diagn sti o tratamiento que a ronte su en ermedad on garantías sin in urrir en dis ordan ias o podemos a irmar que la e iden ia ientí i a en este ampo sea pro unda onsistente aunque los estudios lle ados a a o en los últimos a os re elan resultados promete-dores proto olos de a tua i n ada e m s undamentados esto unido a la rea-i n de nue as t ni as m quinas espe í-i as nos permiten di u ar una lu de espe-ran a en su penoso amino lo largo de esta guía se u ren los prin ipales aspe tos para el orre to trato

8

Javier Castilloen del pa iente ríti o desde su uida-do alora i n asta el tratamiento de las prin ipales ompli a iones que surgen du-rante su ingreso l síndrome de desa ondi-ionamiento ísi o las altera iones respi-ratorias ara ello se a tenido en uenta su dolor mo e aluarlo el riesgo in erente de su rir úl eras por presi n mo alo-rar diagnosti ar su estado ísi o mental mediante es alas espe í i as on el o eti o de tratar desde un punto de ista isioter -pi o al pa iente ríti o en ase a las últimas in estiga iones on este in se propone un ompleto proto olo de a tua i n en el ual se a rontan los prin ipales aspe tos para su mane o re a ilita i n de orma pr ti a segura

9

2. CUIDADOS DELPACIENTE CRÍTICO

no de los prin ipales in on enientes que surgen en la unidad de uidados inten-si os es la omuni a i n entre el pro-esional sanitario el pa iente s induda-le que en el aso de un pa iente en oma di a omuni a i n es imposi le por lo que dete tar sus ne esidades nos o liga a esta pendiente de su estado ontinuamente n el aso de los pa ientes intu ados o que a-an su rido un da o tal que no les permita e presarse er almente e isten una serie de instrumentos que a ilitan nuestra la or lgunos estudios nos di en que la intu a-i n es uno de los re uerdos m s estresan-

10

Javier Castillotes molestos que re uerdan estos pa ien-tes en parte generado por la insu i iente e ine i a omuni a i n que se esta le e la rustra i n generada por la imposi ilidad de entendimiento “Resulta angustioso pre-senciar los esfuerzos de un paciente intuba-do tratando de expresar algo y un profesio-nal que enumera sin éxito diversas opciones, hasta que abandona dicho intento, diciendo no lo entiendo (Ricart 2013)”. s importan-te resaltar que una orre ta omuni a i n unto on un trato ama le umani ado in lu e positi amente en el pa iente a ele-rando su re upera i n estado de nimoi ersos estudios de orte ualitati o an determinado u les son las prin ipales sensa iones que e perimenta el pa iente a su ingreso en la miedo ruptura de-samparo aislamiento soledad desorienta-i n dolor angustia todo ello a que sumarle el miedo a la muerte la p rdida de autonomía o podemos negar que el

11

Fisioterapia en UCIingreso en una unidad de uidados intensi-os supone un uerte golpe traum ti o para quien lo e perimenta e a í la importan-te la or que omo pro esionales sanitarios de emos asumir a que tememos las erra-mientas ne esarias la apa idad de a er que ada pa iente que tratemos se en uen-tren de la me or orma posi lerente a las ne esidades asisten iales omuni ati as del pa iente de emos res-petar el su rimiento de su amilia ntender ompartir su dolor orma parte del trato que de emos prestar en us a de una asis-ten ia m s umana er ana a orte a 010 des ri e las prin ipales necesidades de la familia ante un pa iente ríti o Sentir que a esperan a ro imidad on el pa iente n orma i n onesta en t rminos que puedan omprender respe to a los pro-gresos pron sti o del pa iente

1

Javier Castillo Ser tranquili ados ali iados de la an-siedad sentirse seguros Sentir que el pa iente re i e uidados de alta alidad Sentir que el equipo de la unidad se preo upa por el pa iente oder tranquili ar dar soporte a su ser queridoe estas ne esidades se desprende que los amiliares ne esitan que les in ormen de manera real sen illa mantener la es-peran a sentir que tanto ellos omo el equipo sanitario est n er a de su amiliar parte sa emos que los amiliares desean parti ipar en el uidado del pa iente por lo que si las ondi iones líni as lo permiten siempre a o super isi n podr n ola o-rar en di ersos uidados omo el aseo la administra i n de omidas o la reali a i n de e er i ios isioter pi os sta oportuni-dad o re e la posi ilidad de ontri uir en la

13

Fisioterapia en UCIre upera i n del pa iente me orar la rela-i n on el personal sanitarioEvaluación del dolorl dolor que un pa iente e perimenta durante su ingreso en puede estar o a-sionado por la propia patología o por las t ni as empleadas para su uidado i e-rentes estudios ponen de mani iesto que al menos la mitad de estos pa ientes e peri-mentan algún tipo de dolor llegando a des-ri irlo de moderado a se ero durante toda su estan ia l tratamiento del dolor es por lo tanto un pilar si o una prioridad en el uidado del pa iente ríti o dem s del su-rimiento que esto produ e el dolor no tra-tado ade uadamente puede desen adenar e e tos isiol gi os ad ersos omo taqui ar-dia o redu i n de la apa idad pulmonarentro de la alora i n del dolor se re-omienda la utili a i n de es alas que se

14

Javier Castilloasen en indi adores ondu tuales para de-te tar medir el dolor en el pa iente ríti o por su uen grado de ia ilidad alide rente a los indi adores isiol gi os omo la re uen ia ardia a la tensi n arterial la sudora i n la taquipnea que si ien pue-den estar rela ionados on el dolor tam i n pueden erse a e tados por la propia patolo-gía del pa iente o el uso de rma os or lo que en este sentido resulta m s ia le los in-di adores ondu tuales que los isiol gi osentro de las es alas ondu tuales indi-adoras de dolor en ontramos dos prin i-palmente que por su ia ilidad an logrado e tenderse de orma e e ti a La escala pa-ra la valoración del dolor (BPS) y la escala ESCID.

Escala para la valoración del dolor (BPS)Se trata de la primera es ala ondu tual reada para pa ientes sedados en sta

15

Fisioterapia en UCI

Escala para la valoración del dolor Behavioural Pain Scale (BPS)

Expresión facial PuntosRelajadoParcialmente contraídaFuertemente contraídaMueca de dolor

1234

Movimiento de miembros superiores Puntos

Sin movimientoParcialmente e ionadoFuertemente e ionadoFuertemente e ionado con e i n de dedoPermanentemente e ionado

1234

Adaptación a la VM PuntosTolerando VMTo iendo ero tolerando VM la ma oría del tiem oLuchando con el ventiladorm o i le de ventilar

12

34

es ala alora del 1 al 4 la e presi n a ial la mo ilidad la presen ia de lu a ontra el entilador e estas tres su es alas la que ma or ontri u i n aporta es seguramente la e presi n a ial seguida del mo imiento de los miem ros superiores a puntua i n

1

Javier Castilloos ila entre los 3 puntos ausen ia de do-lor tolerando los mo imientos asta un m imo de 1 Si la puntua i n es ma or o igual a se onsidera ina epta le mien-tras que si est por en ima de 7 el dolor es se ero a alide de la es ala disminu e en la medida que aumenta la seda i n del pa iente por lo que se a onse a e aluar el dolor on el pa iente en reposo durante la mo ili a i n durante las manio ras dolo-rosas para ompararlo una e se aplique el tratamiento para el dolorEscalas de conductas indicadoras de

dolor (ESCID)a S a demostrado ser una es a-la lida para alorar el dolor en pa ientes ríti os no omuni ati os sometidos a entila i n me ni a a puntua i n os ila entre 0 10 donde el 0 signi i a la no e isten ia de dolor entre 1 3 el dolor se onsidera leve/moderado una puntua i n

17

Fisioterapia en UCI

Punt

os0

12

Mu

cula

tura

fa

cial

Rel

ajad

an

ten

in

ce

o fru

ncid

oe

to d

e do

lor

eo

frunc

ido

de

form

a ha

itual

dien

te

are

tado

Tran

quilid

adTr

anqu

ilo re

laja

do

Mov

imie

nto

nor

mal

eM

ovim

ient

o o

caio

nale

de

inqu

ietu

d o

oic

in

Mov

imie

nto

frec

uent

e

incl

uen

do c

ae

a o

etre

mid

ade

Tono

mu

cula

rN

orm

alum

enta

do F

lei

n de

de

do d

e m

ano

o

ieR

ígid

o

data

cin

a VM

Tole

rand

o V

MTo

e er

o to

lera

VM

Luch

a co

n el

reira

dor

onfo

rtailid

adon

forta

le tr

anqu

iloS

e tra

nqui

lia

al ta

cto

o vo

Fci

l de

ditra

erD

ifíci

l de

conf

orta

r al

tact

o o

hal

ndol

e

Esc

ala

ESC

ID

18

Javier Castilloentre 4 indi a un dolor moderado/grave una puntua i n superior a nos indi a un dolor muy intenso l o eti o es lograr una puntua i n menor o igual a 3Tratamiento postural y prevención de úlcerasSegún la National Pressure Ulcer Advi-sory Panel (NPUAP) una úlcera por presión es “una lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente, por lo general sobre una promi-nencia ósea, como resultado de una presión, o presión en combinación con cizallamiento. También se asocian con las úlceras por pre-sión un número de factores contribuyentes u otros factores cofundidores”.l sistema de clasi icación que emplea la es el siguiente

Categoría/Estadío I: ritema no lan-queante en la piel inta ta

19

Fisioterapia en UCI

Categoría/Estadío II: rdida par ial del espesor de la piel o ampolla Categoría/Estadío III: rdida total del grosor de la piel grasa isi le Categoría/Estadío IV: rdida total del espesor de los te idos mús ulo ueso isi le No estadiable de pro undidad des ono-ida rdida del espesor total de los te-idos donde la ase de la úl era est om-pletamente u ierta por es a elos o es aras en el le o de la eridaas úlceras por presión es una de las prin ipales ompli a iones en pa ientes en amados por ello las medidas de preven-

ción son itales stas medidas de en in or-porar una dete i n pre o de los pa ientes de riesgo la utili a i n de es alas de pre-di i n medi i n ia les los uidados ne esarios desde un primer momento

0

Javier Castillostas suelen apare er so re las pro-minen ias seas según omo se en uentre el pa iente pueden producirse en:

Decúbito supino: ipu io omoplato ap isis espinosas odos sa ro tal n Decúbito lateral: re a om ro odo resta ilia a tro nter rodilla mal olo interno e terno Decúbito prono: ueso rontal ostillas mamas genitales mas ulinos rodillas dedos del pies importante reali ar una valoración

individualizada de ada pa iente donde se in lu a la inspe i n de ltera iones de la piel inta ta iel se a eritema edema o indura i n ltera iones de la mo ilidad a ti idad alua i n nutri ional alua i n del dolor

1

Fisioterapia en UCI denti i a i n de posi les a tores de riesgo isminu i n de la a ti idad o mo ilidad e isten ia de úl eras en er-medades as ulares ipotensi n mante-nida dia etes estado nutri ional ume-dad de la piel edad in ontinen ia urina-ria o e alnteriormente se a se alado las medi-das de pre en i n omo un aspe to ital en el riesgo de desarrollar dentro de es-tas medidas el uidado de la piel es una de los prin ipales aspe tos a tratar ara ello se recomienda: tili ar a n on un p ade uado a la piel e itando usar agua mu aliente larar se ar ompletamente la piel para protegerla del e eso de umedad antener una ade uada idrata i n a que una piel se a a ore e la apari i n de úl eras

Javier Castillo o rotar igorosamente la piel del pa-iente pli ar sua emente las remas idratantes tili ar idos grasos ipero igenados solamente en las onas de ma or riesgo de presi n o usar agentes irritantesunto on el uidado de la piel est aso-iado uno de los prin ipales a tores de ries-go que pre ipitan la apari i n de las La humedad. a umedad de la piel est dire -tamente rela ionada on la in ontinen ia urinaria por lo que es ne esario que la piel del pa iente est limpia se a despu s de ada episodio or ello es ne esario am iar los a sor entes la ropa de ama on re-uen ia e itar produ tos de pl sti o uti-li ar agentes t pi os que propor iones una arrera de prote i n rente a la umedadentro de las es alas empleadas para la predi i n de úl eras por presi n desta a

3

Fisioterapia en UCIla de u in- a son la ual est indi ada para pa ientes en estado ríti oEscala de Cubbin-JacksonSe trata de una es ala que emplea un to-tal de die par metros donde ada uno de estos par metros est ompuesto a su e por uatro su par metros puntuados res-pe ti amente de 1 a 4 sta es ala tam i n puede presentar alores negati os por lo que una puntua i n igual o in erior a 4 indi a riesgo de desarrollar una or el ontrario uando la puntua i n es superior a 4 no e iste riesgo l rango de puntua-i n os ila entre los 10 40 puntos

4

Javier Castillo

Punt

osEd

adPe

soEs

tado

pie

lEs

tado

men

tal

Mov

ilida

d

1>

70Cu

alquie

r de l

os

anter

iores

y ed

ema

Necro

sis/ex

udad

oCo

ma. N

o res

pond

e a

estím

ulos.

Incap

az de

mo

vimien

tosEn

cama

do. In

móvil

255

-70

Caqu

éctic

oPi

el co

n roz

adur

as o

exco

riacio

nes

Apáti

co. S

edad

o per

o re

spon

de a

estím

ulos

Muy l

imita

da. S

entad

a en

silló

n

340

-55

Obes

oPi

el en

rojec

idaAg

itado

. Inqu

ieto.

Confu

soCa

mina

con a

lguna

ay

uda

4<

40Pe

so en

la m

edia

Intac

taDe

spier

to y a

lerta

Deam

bulac

ión

comp

leta

Punt

osEs

tado

he

mod

inám

ico

Res

pira

ción

Nut

rició

nIn

cont

inen

cia

Hig

iene

1Cr

ítico c

on so

porte

ino

trópic

oSi

n res

pirac

ión en

re

poso

o es

fuerzo

Suer

otera

pia IV

so

lamen

teUr

inaria

y fec

alDe

pend

encia

total

2Ine

stable

con

sopo

rte in

otróp

icoVe

ntilac

ión

mecá

nica

Nutric

ión pa

rente

ral

Feca

lNe

cesit

a muc

ha

ayud

a

3Es

table

con s

opor

te ino

trópic

oVe

ntilac

ión in

vasiv

a (C

PAP)

. Tub

o en T

Dieta

parci

al.

Líquid

os or

ales.

Nutric

ión en

teral

Urina

riaCa

paz d

e man

tener

su

higie

ne co

n alg

una a

yuda

4Es

table

sin so

porte

ino

trópic

oEs

pontá

nea

Dieta

comp

leta y

líq

uidos

No. E

n anu

ria o

con

sond

a ves

ical

Capa

z de m

anten

er

su hi

giene

Esc

ala

de C

ubbi

n-J

acks

on

5

Fisioterapia en UCI

Clasificación de las úlceras por presión de Sheasta lasi i a i n es tal e una de las m s di undidas a ni el interna ional

Estadio I: la a eritematosa que no pali-de e al presionar o al desapare er la pre-si n durante 30 manteni ndose la piel sin solu i n de ontinuidad Estadio II: iste una destru i n de la dermis de la epidermis l aspe to es en orma de ampolla a rasi n o solu i n de ontinuidad Estadio III: rdida de sustan ia de todo el espesor de la piel que onlle a un da o ne r ti o de los te idos su ut neos que se puede e tender a la as ia sin atra e-sarla Estadio IV: estru i n e tensa ne ro-sis tisular o da o mus ular seo o a es-tru turas de soporte on o sin p rdida de sustan ia ompleta de la piel

Javier Castillo

Tratamiento postural

El tratamiento postural, junto con la cinesiterapia, la masoterapia superficial y la fisioterapia respiratoria forman los pilares

básicos del tratamiento del paciente crítico.

l tratamiento postural o am ios re-uentes de posi i n unto on el uidado de la piel son dos de las prin ipales medidas de pre en i n en el uidado del pa iente ríti oos cambios posturales redu en signi i-ati amente la apari i n de la presi n mantenida so re las onas m s ulnera-les Siempre que tratemos a un pa iente de riesgo en amado de eremos tener uida-dos on los e er i ios o mo ili a iones que impliquen i allamiento o ri i n so re la piel no e er er presi n so re las prominen-ias seas que presenten eritema no so re-pasar los 30 de in lina i n uando tra a-

7

Fisioterapia en UCIemos en de ú ito lateral para no apo ar dire tamente so re los tro nteres ele ar la ona de los pies 0 omo m imo para proteger la ona de los mal olos s re o-menda le utili ar almo adas o u as de go-maespuma entre las prominen ias seas pa-ra e itar que oquen nun a olo ar al pa-iente so re at teres u otros dispositi os stos cambios posturales: Se reali ar n siempre uando no e is-tan ontraindi a iones e en mantener la omodidad del pa-iente Su re uen ia endr determinada por el estado de la piel e orma general se reali ar n ada -3 oras omo m imo ada 4 oras du-rante la no eSi nuestro pa iente se en uentra en se-desta i n trataremos de us ar una posi-

8

Javier Castilloi n que permita al pa iente reali ar sus a ti idades a nosotros tra a ar desde una posi i n moda Siempre uando sea po-si le olo aremos sus pies so re un an o o silla para e itar que toquen en suelo l tiempo que el pa iente puede permane-er en sedesta i n es mu re e a que la presi n e er ida so re las tu erosidades isqui ti as es alta por lo que podemos a u-darle a que se tum e en la ama o a deam-ular si lle a mu o tiempo sentadoPosiciones básicas del paciente encamado para evitar la aparición de úlceras por presiónas posi iones si as del pa iente en-amado son todas aquellas que permiten un me or mane o del pa iente por el personal sanitario adem s pre ienen la apari i n de

9

Fisioterapia en UCIl tratamiento postural mediante am-ios re uentes de postura tiene omo ina-lidad: itar la apari i n de isquemia en los prin ipales puntos de presi n itar el ro e la ri i n que la ropa de ama o las arrugas puedan produ ir le-siones re enir la apari i n de a ore er una posi i n moda para el pa iente itar la rigide arti ular la la ide mus ularn ada posi i n de eremos estar aten-tos a que la respira i n la ir ula i n del pa iente queden li res a no presionar nin-gún punto donde el sistema ner ioso es m s sensi le omo la a e a del peron a redu ir al m imo la presi n so re la piel

30

Javier Castilloimpidiendo que los re ordes seos apo en dire tamente so re la super i iePosición en decúbito supinon esta posi i n olo aremos una almo-ada a o la a e a la ona lum ar los ue os poplíteos os pies de en apo arse so re algún soporte o el inal de la ama para e itar la le i n plantar n el aso de e istir en los talones podemos olo ar una almo ada a o los to illos para ele ar los piesn el aso de que nuestro pa iente ten-ga un lado a e tado emiple ia rotaremos la a e a a ia ese lado la le ionaremos ligeramente a ia el lado sano l om ro a e tado se en uentra e tendido so re una almo ada on el ra o ele ado o a lo largo del ostado o se de e olo ar nada en la palma de la mano o del pie

31

Fisioterapia en UCI

Posición en decúbito pronoa a e a de e estar girada a ia alguno de los lados so re una peque a almo ada odemos olo ar otra almo ada peque a a o el a domen de a o de los to illos pa-ra ele ar los piesPosición en decúbito lateraln el aso de un pa iente emipl i o si se tum a so re el lado sano lo olo aremos totalmente de ú ito lateral on la a e a a ia delante el tron o dere o alineado odemos poner una almo ada de a o de la a e a otra en la espalda para e itar que el pa iente se gire a ia de ú ito supino a pierna que queda a a o permane e ligera-mente e tendida mientras que la de arri a quedar le ionada apro imadamente 90 por la adera la rodilla odemos olo ar una almo ada a o esta pierna n el aso de que el pa iente no pueda le ionar la

3

Javier Castillopierna que queda arri a olo aremos una almo ada entre am as piernas para e itar que oquenn el aso de que se tum e so re el lado a e tado olo aremos el om ro que est en onta to on la ama e tendido el ante-ra o en supina i n el ra o a ia delante so re una almo ada a pierna in erior est e tendida a ni el de la adera ligeramente le ionada por la rodilla a pierna superior est adelantada so re una almo ada o de emos olo ar nada ni en la mano ni en la planta del pie a que esto podría estimular la a ti idad re le a de le ionar la mu e a o los dedosentro de la re uen ia de am ios pos-turales e isten unos i los diarios que e i-tan la apari i n de que siempre que se pueda de en respetarse n el aso de pa ientes ingresados en los am ios de posi i n se limitar n a de ú ito supino la-

33

Fisioterapia en UCIteral am os lados asta que est indi ada la sedesta i n Desayuno: urante el desa uno el pa-iente permane er sentado Después del desayuno: l pa iente perma-ne er tum ado durante oras m i-mo o arri a o de lado Almuerzo o media mañana: l pa iente permane er sentado Después del almuerzo: l pa iente perma-ne er tum ado durante oras m i-mo o arri a o de lado Comida: urante la omida el pa iente permane er sentado Siesta: um ado oras m imo Merienda: l pa iente permane er sen-tado

34

Javier Castillo

Después de la merienda: l pa iente per-mane er tum ado durante oras m -imo o arri a o de lado Cena: l pa iente permane er sentado Por la noche: um ado o arri a o de la-doSiempre que est indi ado a que ini-iar la ipedesta i n lo antes posi le unto on e er i ios de alan e de peso