Disnea e insuficiencia respiratoria en paciente VIH con EPOC grave
Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc
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DR. RENATO CASANOVA MENDOZA.
MÉDICO NEUMÓLOGO
CENTRO MÉDICO NAVAL
PACIFICOSALUD EPS
DOCENTE UNMSM - UNFV
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN LA EXACERBACIÓN DEL EPOC
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ENTENDIENDO EL EPOC
• Es una enfermedad Prevenible y tratable con significativos efectos extrapulmonares que indican su severidad.
• Se caracteriza por la limitación de flujo aéreo no reversible, usualmente progresivo y asociado a una respuesta inflamatoria anormal pulmonar a partículas nocivas o gases.
GOLD 2006
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PERÚ
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PERCENT CHANGE IN AGE-ADJUSTED DEATH RATES, U.S., 1965-1998
PERCENT CHANGE IN AGE-ADJUSTED DEATH RATES, U.S., 1965-1998
00
0.50.5
1.01.0
1.51.5
2.02.0
2.52.5
3.03.0Proportion of 1965 Rate Proportion of 1965 Rate
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998
–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%
CoronaryHeart
Disease
CoronaryHeart
Disease
StrokeStroke Other CVDOther CVD COPDCOPD All OtherCauses
All OtherCauses
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Estadiaje del EPOC y supervivencia Copenhagen City Heart Study
0.0
0.2
0.6
0.4
0.8
1.0
0 2000 4000 6000 8000 10000
Pro
port
ion
surv
ivin
g
Days
Jensen et al. ERJ 2006.
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• La EPOC es una enfermedad compleja, heterogénea, con múltiples componentes, donde la presentación clínica, funcional y radiológica varia grandemente de paciente a paciente a pesar de tener grados similares de obstrucción respiratoria.
• VEF1 no captura la complejidad de la EPOC .
• EL manejo clínico de la EPOC necesita considerar esta complejidad y no solo basarse en función pulmonar.
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BODE
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BRONQUITICO CRÓNICO ENFISEMATOSO (SOPLADOR AZUL) (SOPLADOR ROSADO)
PRESENTACIONES CLÍNICAS CLASICAS
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¿A QUÉ LLAMAMOS FENOTIPOS DE LA EPOC?
• Formas clínicas de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
• Aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte).
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EPOC - Fenotipos
Mixto: Asma - EPOC
Exacerbador
Hiperinsuflador
DECLINADOR RAPIDO- Bronquitis crónica.- EPOC sistémico.
- Déficit a1 antitripsina.
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EFECTOS SISTÉMICOS EN LA EPOC
• Inflamación sistémica.
• Pérdida de peso involuntaria
• Desgaste Muscular
• Capacidad funcional reducida
• Calidad de Vida Disminuida
• Aumento de Morbilidad y Mortalidad cardiovascular
• Metabolismo óseo alterado.
• Alteraciones endocrinas: Síndrome metabólico.
• Problemas en la esfera psicológica.
Wouters E.FM et al , Eur Respir Mon 2006; 38: 224
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SÍNDROME METABÓLICO
• Obesidad Abdominal
• Trigliceridemia
• Dislipidemia Aterogénica
• HTA
• Hiperglicemia
• Resistencia a Insulina
• Estado protrombótico
• Estado Pro-inflamatorio
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1998:158
NORMAL
COPD
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CO-MORBILIDADES EN EPOC
• Caquexia
• Anormalidades Musculo-esqueléticas
• Hipertensión
• Diabetes
• Enfermedad Coronaria
• Infecciones respiratorias
• Cáncer
• Enfermedad Vascular Pulmonar
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COMORBILIDADES QUE CAUSAN LA MUERTE EN PACIENTES CON EPOC
• Enfermedad cardiovascular : 25%
• Cáncer de Pulmón: 20-33%
• Exacerbaciones de EPOC Infecciosa: 4% a 35%
• Otras causas: 30%
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CAUSAS COMUNES DE EXACERBACION DE LA EPOC
•Infección Traqueobronquial•Polución Ambiental
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CAUSAS COMUNES DE EXACERBACION DE LA EPOC
• Neumonía• Embolismo pulmonar• Neumotórax• Fracturas costales/Trauma torácico• Uso inapropiado de medicamentos• Insuficiencias cardiaca derecha y/o
izquierda o arritmias cardiacas
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CAUSAS COMUNES DE EXACERBACION DE LA EPOC
• Infecciones no respiratorias.• Neoplasia complicada.• Anemia.• Trauma torácico.• Cirugías.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Bethesda:
NHLBI/WHO Workshop–Updated; 2005. p. 65-87.
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CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE CON EPOC
CAUSAS DE TIPO RESPIRATORIO:
• Colapso vertebral ( Osteoporosis)
• Depresión Respiratoria
• Disminución de la Fuerza Muscular
• Cáncer Pulmonar
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Bethesda: NHLBI/WHO Workshop–Updated; 2005. p. 65-87.
![Page 27: Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/556b6985d8b42a280c8b537a/html5/thumbnails/27.jpg)
CAUSAS DE TIPO NO RESPIRATORIO
• ICC, Cardiopatía isquémica.
• Hipertensión pulmonar.
• Tromoboembolismo pulmonar.
• Reflujo Gastro- Esofágico
• Desnutrición
• Ansiedad
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE CON EPOC
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Bethesda:
NHLBI/WHO Workshop–Updated; 2005. p. 65-87.
![Page 28: Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/556b6985d8b42a280c8b537a/html5/thumbnails/28.jpg)
EPOC: CAUSAS DE EXACERBACIÓN
Thorax 2004, 59 (Suppl I):1-232.
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![Page 30: Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/556b6985d8b42a280c8b537a/html5/thumbnails/30.jpg)
Proyrcto ISS - ASCOFAME.
![Page 31: Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/556b6985d8b42a280c8b537a/html5/thumbnails/31.jpg)
EPOC DESCOMPENSADO
Proyrcto ISS - ASCOFAME.
![Page 32: Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/556b6985d8b42a280c8b537a/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/556b6985d8b42a280c8b537a/html5/thumbnails/33.jpg)
PLAN DE FISIOTERAPIA EN EXACERBACIÓN DE EPOC
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Antes de realizar alguna técnica fisioterapéutica en el paciente, primero se debe valorar el estado de este y con esto desarrollar un plan a seguir:
• La escala de disnea.• La dinámica torácica. • Valorar volúmenes y flujos: interpretar las pruebas
funcionales respiratorias.• Auscultar el tórax.• Interpretar los gases arteriales.• Monitoreo pulso oximétrico y de funciones vitales.• Evaluar el test de caminata.• Evaluar las técnicas de inhaloterapia.
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![Page 36: Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/556b6985d8b42a280c8b537a/html5/thumbnails/36.jpg)
POSICION DEL PACIENTE
La posición sentada y decúbito lateral, incrementan
la capacidad residual funcional, mejoran el
equilibrio V/P al disminuir la resistencia de las vías
aéreas, mejora el flujo colateral, la movilidad del
diafragma y la movilización de las secreciones.
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DRENAJE POSTURAL
No se recomienda el drenaje postural en Trendelemburg por que puede originar:
• Incremento de la presión intracraneal.
• Descenso del flujo espiratorio pico.
• ERGE.
• Deterioro del retorno sanguíneo al corazón.
• Hipercapnia.
• Desaturación y disnea.
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DRENAJE DE SECRECIONES
• Utilizar técnicas de drenaje bronquial autónomas o asistidas.
• Drenaje autógeno.
• Uso del ciclo activo en tres tiempos ( movilización manual de bases, de vértices pulmonares y luego espiración forzada lenta).
• Técnicas asistidas con las manos con espiración lenta a glotis abierta en decúbito lateral.
• No usar palmoterapia o clapping.
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Drenaje autógeno.
![Page 40: Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/556b6985d8b42a280c8b537a/html5/thumbnails/40.jpg)
Técnicas asistidas con las manos con espiración lenta a glotis abierta en decúbito lateral.
![Page 41: Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/556b6985d8b42a280c8b537a/html5/thumbnails/41.jpg)
DRENAJE DE SECRECIONES
Uso de equipos que favorecen la movilización de secreciones como:
• Flutter: que trabaja con presión positiva al final de la espiración más vibraciones de alta frecuencia.
![Page 42: Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/556b6985d8b42a280c8b537a/html5/thumbnails/42.jpg)
DRENAJE DE SECRECIONES
• Acapella: donde el paciente inspira con la boquilla del dispositivo y recibe vibraciones que favorecen la movilización de secreciones (sistema de terapia PEP vibratorio).
![Page 43: Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/556b6985d8b42a280c8b537a/html5/thumbnails/43.jpg)
DRENAJE DE SECRECIONES
• Chalecos o bandas vibradoras.
![Page 44: Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/556b6985d8b42a280c8b537a/html5/thumbnails/44.jpg)
INHALOTERAPIA • Mediante la nebulización de medicamentos
broncodilatadores, mucolíticos, antibióticos o antiinflamatorios tipo esteroides (corticoides) con oxigeno, Heliox o aire ambiental.
• Se administran con indicación médica.• Se puede utilizar sistemas de alta humedad.
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ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
• No se recomienda como rutina.
• Se requiere para estimular el reflejo de la tos y remover secreciones en pacientes que son incapaces de toser o tienen una tos inefectiva.
• La aspiración debe realizarse por 15 segundos para disminuir el riesgo de hipoxia.
• Hiperoxigenar al paciente para reducir el riesgo de hipoxia y arritmias.
• Observar los signos vitales del paciente: antes, durante y después de la aspiración.
![Page 46: Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/556b6985d8b42a280c8b537a/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/556b6985d8b42a280c8b537a/html5/thumbnails/47.jpg)
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES - COMPLICACIONES
• Infecciones.
• Hipoxemias.
• Arritmias cardiacas.
• Hemoptisis.
• Laceración de mucosas.
• Atelectasias.
• Ansiedad y miedo.
• Paro cardiaco.
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ASPIRACIÓN DE SECRECIONESSe puede reemplazar la clásica aspiración de secreciones con sistemas automáticos como el COUGH ASSIST que juegan con presiones positivas en la inspiración seguidas de presiones negativas a la espiración con breves pausas al final de esta. Esto estimula salida de las secreciones. Inicialmente se utilizo para enfermedades neuromusculares y ahora se usa en EPOC:
http://www.youtube.com/watch?v=EcDyxmaOHoA
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ACONDICIONAMIENTO MUSCULAR
• No se recomienda el uso de las maniobras de “inflar guantes quirúrgicos” por que pueden desencadenar mayor disnea en el paciente al exponerlo a presiones muy por encima de sus requerimiento fisioterapéuticos.
• No se recomienda el uso de inspirómetros de incentivo que no se puedan calibrar.
• Se recomienda el uso de inspirómetros de incentivo volumétricos.
• No abusar del tiempo y frecuencia de las maniobras de ventilación forzada por que se puede generar alcalosis respiratoria.
• No colocar pesos u almohadillas de arena en el abdomen.
• Usar técnicas de ventilación dirigida con movilización diafragmática e inhalación del aire por la nariz para acondicionarlo. (inspiración lenta y espiración forzada).
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![Page 51: Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/556b6985d8b42a280c8b537a/html5/thumbnails/51.jpg)
MOVILIZACION DEL PACIENTE
La movilización temprana es esencial si se quiere
minimizar los efectos adversos del reposo en cama,
el control postural, los movimientos pasivos y
activos deben ser rutinariamente aplicados por el
terapista.
![Page 52: Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/556b6985d8b42a280c8b537a/html5/thumbnails/52.jpg)
OXIGENOTERAPIA
Generalmente los pacientes con EPOC son
hipoxémicos crónicos y retenedores de CO2
sobretodo en estadios avanzados.
Tener muchos cuidados en los fracciones
inspiratorias a ofrecer al paciente y el riesgo a
fomentar hipoventilación por depresión central por
sobre oxigenación o hipercapnia progresiva
![Page 53: Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/556b6985d8b42a280c8b537a/html5/thumbnails/53.jpg)
INDICACIONES PARA ADMISION EN UCI DE PACIENTES CON EXACERBACION AGUDA DE LA
EPOC
• Persistencia o empeoramiento de la hipoxemia (PaO2 < 50) y/o severa hipercapnia (PaCO2> 70) y/o severa acidosis respiratoria (pH < 7.30) después de la administración de oxígeno suplementario)
Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al.Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD.
N Engl J M 1995; 333: 817
Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al.Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD.
N Engl J M 1995; 333: 817
![Page 54: Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/556b6985d8b42a280c8b537a/html5/thumbnails/54.jpg)
EPOC: CRITERIOS PARA VENTILACIÓN NO INVASIVA CON PRESIÓN POSITIVA
• Aumento de disnea < 2 sem + 2 de:
• Frecuencia respiratoria > 30 x min
• PO2 < 45 mmHg (FiO2 21%)
• pH < 7,35
• HCO3 > 25 mMol/L
Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al.Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD.
N Engl J M 1995; 333: 817
Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al.Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD.
N Engl J M 1995; 333: 817
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• La Ventilación no Invasiva con Presión Positiva intermitente en exacerbaciones mejora los gases sanguíneos y pH, reduce la mortalidad, estancia hospitalaria, reduce la necesidad de intubación, permite el manejo de atelectasias y evita el uso de la VMI.
Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al.Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD.
N Engl J M 1995; 333: 817
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N Engl J M 1995; 333: 817
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CONTRAINDICACIONES PARA LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
Criterios de exclusión• Paro respiratorio.• Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, IMA).• Alteración del estado mental, no colaborador.• Riesgo alto de aspiración, secreciones viscosas o copiosas.• Cirugía facial reciente o cirugía gastroesofágica.• Trauma craneofacial.• Quemados.• Obesidad extrema.
Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al.Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD.
N Engl J M 1995; 333: 817
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