FÍS

TU

LAS

AR

TE

RIO

VE

NO

SA

S R

EN

ALE

SINTRODUCCIÓN

FAVs CONGÉNITAS

FAVs ADQUIRIDAS

CONCLUSIÓN

BIBLIOGRAFÍA

HALLAZGOS HEMODINÁMICOS

HALLAZGOS POR IMAGEN

INTRODUCCIÓNLas fístulas arteriovenosas renales son entidades infrecuentes que abarcan un amplio espectro de comunicaciones anormales entre el sistema arterial y el sistema venoso.

FÍSTULAS CONGÉNITAS

TIPO CIRSOIDE

TIPO ANEURISMÁTICO

FÍSTULAS ADQUIRIDAS

POSTRAUMÁTICA

POSTNEFRECTOMÍA PARCIAL

POSTBIOPSIA

INTRODUCCIÓNLa existencia de una comunicación anormal entre arteria y vena sin un lechocapilar interpuesto crea un shunt sanguíneo que condiciona una clínica y unoscambios hemodinámicos característicos

FÍSTULAS ASINTOMÁTICAS

FÍSTULAS SINTOMÁTICAS

SÍNTOMAS SECUNDARIOS AL SHUNT VASCULAR-Fallo cardíaco-Hipertensión (secreción de renina por hipoperfusión distal a la fístula)

SÍNTOMAS SECUNDARIOS AL PASO DE SANGRE A LA VÍA EXCRETORA:-Hematuria micro y macroscópica-Hipotensión por hemorragia aguda-Cólico renal por presencia de coágulos

INTRODUCCIÓN

Un correcto diagnóstico de las mismas supone muchas veces un reto dado que las fístulas asintomáticas suelen requerir una alta sospecha para su detección -sobretodo si no existe un antecedente traumático previo- y porque las fístulas sintomáticasa veces requieren un diagnóstico y tratamiento rápidos si se manifiestan como fallo cardíaco o como hemorragia aguda a la vía urinaria.

Aunque la arteriografía es la técnica de elección para demostrar la fístula, el radiólogo debe conocer la imagen de una FAV con otras técnicas de imagen porque:

-pueden observarse incidentalmente al realizar una exploración por otra causa

-pueden detectarse mediante ecografía al ser ésta una prueba diagnóstica inicial en pacientes con hipertensión y/o hematuria

-en los casos en los que dan síntomas agudos como hemorragia aguda o hipotensión y en las secundarias a traumatismos, la prueba diagnóstica inicial suele ser la TC urgente

HALLAZGOS HEMODINÁMICOS

Cambios hemodinámicos derivados de una comunicación entre arteria y vena sin lecho vascular interpuesto

TEJIDOS BLANDOS ADYACENTES

-Alta velocidad-Baja resistencia-Aumento del flujo diastólico

-Flujo “ arterializado”-Dilataciones venosas

-Difícil localización-Patrón variable ( alta velocidad)

Vibración por pulsación transmitida

SEÑAL ARTERIAL

SEÑAL VENOSA

COMUNICACIÓN ARTERIA/VENA

HALLAZGOS POR IMAGEN1.ARTERIOGRAFÍA

-Es la técnica que mejor define la anatomía de la fístula, su componente arterial y venoso y posibles pseudoaneurismas asociados-Al ser un estudio dinámico permite visualizar un relleno venoso precoz tras la inyección arterial del contraste-Permite el cateterismo selectivo de la fístula-Permite su embolización posterior

FÍSTULA ARTERIOVENOSA Y PSEUDOANEURISMAsecundarios a traumatismo renal penetrante

Aunque es la técnica que mejor demuestra la fístula, no suele ser latécnica de imagen inicial, sino la que confirma el diagnóstico.

HALLAZGOS POR IMAGEN2.ECOGRAFÍA DOPPLER

ECOGRAFÍA DOPPLER:

DOPPLER DUPLEX (MODO B+ análisis espectral)

-Disminución del índice de resistencia arterial-“ Arterialización” del flujo venoso-Aumento de la velocidad de flujo-Flujo turbulento

DOPPLER COLOR-Dirección y velocidad del flujo sanguíneo-Aumento de la saturación de color hacia el blanco en arteria y vena -Transmisión de la vibración a tejidos adyacentes

DOPPLER DE POTENCIA: -Volumen de sangre en movimiento

ECOGRAFÍA MODO B: A veces es útil para demostrar la lesión, sobre todo en los casos en los que se trata de la variante aneurismática o cuando existe un pseudoaneurisma asociado.Demuestra lesiones tubulares o nodulares hipoecoicas bien definidas.

HALLAZGOS POR IMAGEN2.ECOGRAFÍA DOPPLER

Modo B/ Potencia:Se demuestran imágenes hipoecoicascon flujo en su interior

Pseudoaneurisma yatrogénico con formación de FAV

El análisis espectral demuestra unflujo mixto arterial y venosos turbulentode alta velocidad

FAV por traumatismo penetrante

El estudio de Doppler color demuestra una transmisión de la vibración a los tejidos extravasculares adyacentes.

HALLAZGOS POR IMAGEN3.TC Y RM

Al igual que la ecografía, suelen ser de utilidad diagnóstica fundamentalmente encasos de fístulas aneurismáticas o cuando existe un pseudoaneurisma asociado.

La TC suele ser el método diagnóstico empleado:-en casos de traumatismos-cuando las fístulas se presentan de forma aguda como hemorragia, hematuria e hipotensiónLas indicaciones de la RM para el diagnóstico de esta patología son variables y noes un método diagnóstico habitual.

La utilidad diagnóstica de la TC y de la RM se basa en demostrar la naturaleza vascular de la lesión mediante estudios con contraste intravenoso en distintas fases:El diagnóstico se establece cuando la lesión presenta la misma densidad que losvasos en las distintas fases del estudio.

La RM, además, permite detectar vacíos de señal debidos a altas velocidades de flujo, dato muy útil a la hora del diagnóstico diferencial pues confirma su naturalezavascular

1.FAV CONGÉNITA1.1.TIPO CIRSOIDE

Vasos tortuosos de pequeño diámetro con múltiples comunicaciones varicosas entre la arteria y la vena.Suelen localizarse en la lámina propia subyacente al epitelio transicional del sistema colector y cursar con hematuria por rotura de la pared de los vasos.En el 75% de los casos suele ser hematuria macroscópica, que puede ser tan severa como para causar anemia u obstrucción del sistema excretor por coágulos.En el 40% de los casos producen hipertensión.

ARTERIOGRAFÍA: Vasos tortuosos y dilatados Relleno venoso precoz, siendo difícil distinguir arteria de vena en el seno de la malformación.

Varón de 22 años con hematuria recidivante

1.FAV CONGÉNITA1.2.TIPO ANEURISMÁTICO

-Se caracterizan por una o más comunicaciones amplias entre la arteria y la vena.

-Secundarias a aneurismas arteriales que erosian hacia una pared venosa.

-50% presentan hematuria, fundamentalmente macrohematuria.

-Debido a la isquemia renal, la disminución de resistencias periféricas y el aumento del retorno venoso, se observa hipertensión, taquicardia, cardiomegalia y fallo cardíaco con mayor frecuencia que en las fístulas cirsoides.

Se realiza ecografía abdominal en paciente de 40 años con dolor en flanco derecho y hematuria microscópica por sospecha de cólico renal derecho.

En la ecografía se diagnostica una hidronefrosis grado II-III/IVSe coloca nefrostomía percutánea, produciéndose sangrado a través del catéter

Se realiza TC abdominal sin y con contraste intravenoso para descartar sangrado retroperitoneal

¿ES EL SANGRADO ÚNICAMENTE YATROGÉNICO?¿EXISTE ALGUNA LESIÓN SUBYACENTE?

FAV CONGÉNITA2.TIPO ANEURISMÁTICO

SIN CIV FASE NEFROGRÁFICA FASE EXCRETORA

Se demuestran varias lesiones nodulares en el riñón derecho:-de la misma densidad que los vasos abdominales-que no se rellenan de contraste en fase excretora

SOSPECHA DE LESIÓN DE ORIGEN VASCULAR

Se completa estudio con RM, Doppler y angiografía

¿DE QUÉ TIPO DE LESIÓN VASCULAR SE TRATA?

Se demuestran al menos tres lesionesnodulares de la misma densidad que losvasos tanto en la fase sin contrasecomo en las fase nefrográfico y en lafase excretora.

Estas lesiones se encuentran en íntimocontacto don el catéter de nefrostomíay explicarían el sangrado observado alcolocarlo.

T1 con contraste intravenoso

T2

La RM con contraste intravenoso muestra los mismoshallazgos que la TC, demostrando lesiones nodularesen el seno renal de misma densidad que los vasos yque son independientes del sistema excretor pues nose rellenan de contraste en la fase excretora

Reconstrucción volumétricacon técnica MIP

En T2 se observa un vacíode señal que indica que se trata de lesiones vascularesde alto flujo

ECOGRAFÍA MODO B

Demuestra tres lesiones hipoecoicas bienDefinidas en el seno del riñón derecho

DOPPLER DE POTENCIA:

Demuestra la naturaleza vascular de éstas

DOPPLER DÚPLEX

Demuestra un flujo turbulento mixto arterial y venoso

Además de proporcionar informaciónsobre los cambios hemodinámicos de esta anomalía vascular, el dopplerpermite un diagnóstico diferencial rápido y sencillo con otras imágenes de aspecto quístico

CATETERISMOSELECTIVOAORTOGRAMA

EMBOLIZACIONES SEGMENTARIAS POSTEMBOLIZACIÓN

Se realizó arteriografía que demostró con detalle la anatomíade la anomalía vascular y posteriormente la embolización de la misma

(Ver vídeo)

Aunque la arteriografía es la técnica que mejor demuestra la anatomía de lalesión vascular, tanto la TC como la RM permiten una muy buena resoluciónespacial y realizar el diagnóstico diferencial con otras lesiones ocupantes deespacio no vasculares del seno renal.

RM CON CIV

TC SIN CIV

RM MIP VOLUMENRM T2

TC CON CIV ARTERIOGRAFÍA SELECTIVA

HERIDA DE ARMA BLANCACASO 1

FASE PORTAL: Laceración esplénica Laceración renal Imágenes hiperdensas renales compatibles con sangrado activo

FASE EXCRETORA: Persistencia de puntos de sangrado activo Material hiperdenso en vía urinaria en relación con coágulos

SE REALIZA ESPLENECTOMÍA

FAV ADQUIRIDAS1.POSTRAUMÁTICA

A los tres días de la esplenectomía y tras buena evolución el paciente presentabruscamente hipotensión y un sangrado agudo a través de la sonda vesical

La TC sin contraste intravenoso demuestra un aumento de tamaño de la silueta renal izquierda con una colección perirrenal hipodensa con áreas más densas compatible con hematoma

SE REALIZA ESTUDIO VASCULAR Y EN FASE PORTAL HEPÁTICA

¿ PODEMOS DEMOSTRAR UN NUEVO FOCO DE SANGRADO ACTIVO POSTQUIRÚRGICO?

Se demuestra una lesión renal de misma densidad que la aorta tanto en fase arterial como venosa sugiriendo lesión vascular de tipo PSEUDOANEURISMA

FASE ARTERIAL FASE PORTAL

Reconstrucción coronal y volumétrica en la que se confirma la presencia de pseudoaneurisma

¿PERMITE LA TC DETECTAR UN COMPONENTE DE FAV?

Habría que sospechar la presencia de FAV sien la fase arterial se produce una opacificaciónprecoz de la vena renal: Fijarse siempre en-Arteria renal-¿Vena renal con posible relleno precoz?

FASE ARTERIAL

LA ARTERIOGRAFÍA ESTABLECE ELDIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Durante la opacificación de la arteria renal y el pseudoaneurisma comienza a visualizarse el relleno precoz de la vena renal

La TC permitió un diagnóstico rápido del origen del sangrado y estableció la necesidad de realizar una arteriografía para conocer la anatomía exacta de la lesión vascular.La embolización de la fístula logró un buen control del sangrado con una buena evolución clínica posterior.

HERIDA DE ARMA BLANCA CASO 2

En la TC con CIV se identifica:-laceración renal-hematoma perirrenal-coágulo en la vía urinaria que se visualiza como defecto de repleción en la fase excretora

En la TC de control a los tres días se observó:-el hematoma perirrenal en evolución-la desaparición de los coágulos de la vía excretora con permeabilidad de la misma

En el estudio Doppler se demostraron:-las colecciones perirrenales en relación con hematomas en evolución-flujo turbulento de alta velocidad-transmisión de la vibración a los tejidos extravasculares adyacentes

Con el diagnóstico de FAV se realiza laarteriografía con embolización posterior

Estudio de control postembolización en el que se observan:-material de embolización-hematomas en evolución sin signos de resangrado

Se demuestra:- un hematoma perirrenal -una lesión nodular en riñón izquierdo isodensa con los vasos en fases portal y excretora

FASE PORTAL FASE EXCRETORA

Se sospecha pseudoaneurisma y se completa el estudio con Doppler y arteriografía

TC con CIV en paciente que trasnefrectomía parcial por carcinomade células claras comienza con hipotensión

FAV ADQUIRIDAS2.POSTNEFRECTOMÍA PARCIAL

B+ POWER:-Lesión hipoecoica en seno renal DD: Quiste simple- Se demuestra flujo vascular

DOPPLER DIRECCIONAL + ESPECTRO: Cursor en FAV que muestra flujo mixto arterial y venoso de alta velocidad

Se realiza arteriografía para embolización de la FAV demostrándose el pseudoaneurisma producido por la nefrectomía parcial y obteniéndose un buen resultado postembolización. (Ver vídeo)

En el Doppler de control postembolizaciónse comprobó la desaparición de la fístulacon recuperación del patrón hemodinámico normal.

En una TC de control, al mes de la embolización, se identifica,posterior a los coils una imagen nodular polilobulada isodensacon las estructuras arteriales en todas las fases en relación conrecidiva del pseudoaneurisma.

FASE ARTERIAL FASE VENOSA

RECONSTRUCCIÓN CON TÉCNICA MIPY VOLUMÉTRICA-El material de embolización-El pseudoaneurisma-Un aneurisma de la arteria esplénica como hallazgo incidental

FAV ADQUIRIDAS3.POSTBIOPSIA

Doppler de control postbiopsia renal en trasplante renal por sospecha de rechazo agudo del injerto en el que se observa flujo turbulento de alta velocidad y transmisión de la vibración a tejidos adyacentes.