Av. Salaverry 801 Jess Mara. Lima 11, Per T(511) 315-6600

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DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU

Ao de las Cumbres Mundiales en el Per

FICHA DE NOTIFICACION DE RUPTURA DE CADENA DE FRIO.

Nombre del establecimiento

Fecha de notificacin

Tipo de Establecimiento.

Instituto Hospital Hospital Materno Infantil Otro

Centro Salud Puesto de Salud

Almacn Central Almacn Regional Almacn RED Almacn Microred DIRESA/DISA/GERESA: RED DE SALUD:

MICRO RED DE SALUD:

DEPARTAMENTO: PROVINCIA:

DISTRITO:

Telfono: Fax: E.mail: Radio Frecuencia:

Descripcin de la ruptura de la cadena de fro Fecha en que detecto la ruptura de la

cadena de fro

Hora Temperatura

encontrada

Fecha del ultimo registro en la hoja

de temperatura

Hora Temperatura

registrada

Fecha en que se restablece la cadena

de fro

Hora Temperatura

de almacenaje

Como restableci la cadena de fro:

Las vacunas estn inmovilizadas Si No

Causa de la ruptura de cadena de fro:

Inventario de vacunas por equipo de cadena de fro.

Refrigerador

Nro y marca

Descripcin de la vacuna Temperatura encontrada cuando

se detecto la

ruptura de cadena

de fro

Vacuna (Nombre)

Presentacin (Fco N de dosis)

Lote Caduca (vencimiento)

Stock (N de frascos)

Equipo de Cadena de fro: Domestico tradicional Domestico No Frost

Refrigerador Horizontal ICE LINE Cmara de refrigeracin Cuarto fro

Termo transportador de vacunas, indicar Modelo o Marca ______________________

Otro (especificar) _________________________________________________________ Nombre de Responsable de ESNI

Nombre del Responsable de Cadena de fro del

almacn de vacunas:

Nombre de Responsable

DIREMID:

Telfono

Telfono

Telfono

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