Formato 1 Ficha de caracterización sociofamiliar V2 - Color

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Repblica de colombiainstituto colombiano de bienestaR FamiliaR

CeCilia De la Fuente De llerasdiReccin de pRimeRa inFancia

Formato 2. FiCha De CaraCterizaCin soCioFamiliar

eneRo 2014

VeRsin 2 pgina 1 de 19

instituto Colombiano De bienestar FamiliarFiCha De CaraCterizaCin soCioFamiliar 2014

imPortante

paRa guaRdaR la Fidelidad de la inFoRmacin agRadecemos no alteRaR ni modiFicaR este FoRmato. las modiFicaciones o alteRaciones totales o paRciales pueden aFectaR los Resultados de este ejeRcicio de caRacteRizacin que se encuentRa

diRectamente Relacionado con el sistema de inFoRmacin de pRimeRa inFancia. es impoRtante leeR el instRuctiVo de esta Ficha, con el Fin de aseguRaR el opoRtuno diligenciamiento de la inFoRmacin.

mDulo i Familias y ComuniDaDFecha de diligenciamiento inicial dd mm aaaa

inFoRmacin de la entidad administRadoRa del seRVicioNombre de la eNtidad admiNistradora del servicio

tipo de documeNto de la eNtidad admiNistradora de servicios No. de ideNtificaciN de la eNtidad admiNistradora de servicios

Nit rut

Nombre de la uNidad de servicio - uds

modalidad del servicio prestado eN la uNidad de servicio

ubicaciN - uds

departameNto

muNicipio/distrito

direcciN

a. inFoRmacin del beneFiciaRio

a1. tipo de beNeficiario Nio o Nia madre gestaNte madre lactaNte

a2.Nombre del beNeficiario

primer Nombre seguNdo Nombre

primer apellido seguNdo apellido

a3. tipo de documeNto de ideNtidad registro civil tarjeta de ideNtidadcdula de ciudadaNa

cdula de extraNjera pasaporte siN documeNto

a4. Nmero de documeNto de ideNtidad

a5. fecha de expediciN del documeNto de ideNtidad (diligeNciar solo si es de NacioNalidad colombiaNa) dd mm aaaa

a6. lugar de expediciN del documeNto de ideNtidad

departameNto muNicipio/distrito

a7. fecha de NacimieNto dd mm aaaa a8.edad aos a9. sexo F m





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a10. pas de NacimieNto

a11. departameNto de NacimieNto

a12. muNicipio de NacimieNto

a13. grupo tNico eN el que se ideNtifica el beNeficiario

afrocolombiaNo iNdgeNa rrom/gitaNoraizal del archipilago de saN aNdrs, provideNcia y saNta cataliNa

paleNqueroNo se autorecoNoce eN NiNguNo de los aNteriores

a14. si el Ncleo familiar del beNeficiario se recoNoce como afrocolombiaNo o iNdgeNa iNdique a qu comuNidad, resguardo o territorio colectivo perteNece

a15. eN la familia se habla la leNgua Nativa del grupo tNico al que perteNece? si No

a16. el beNeficiario habla la leNgua Nativa del grupo tNico al que perteNece? si No

a.17. datos de coNtacto del adulto respoNsable o acudieNte

direcciN telfoNo (s)

a.18. ha sido vctima del desplazamieNto forzado u otro hecho victimizaNte? si No

a.19. algN miembro del grupo familiar coN el que coNvive el beNeficiario ha sido vctima del desplazamieNto forzado u otro hecho victimizaNte?

si No

a.20. seale el tipo de relaciN del miembro del grupo familiar coN el que coNvive, que ha sido vctima del desplazamieNto u otro hecho victimizaNte

cNyuge/compaero(a) padre / madre

padrastro / madrastra hijastro(a)

hijo (a) hermaNo (a)

Nieto (a) abuelo (a)

to(a) sobriNo (a)

primo (a) suegro (a)

yerNo / Nuera cuado (a)

padriNo / madriNa parieNte

amigo (a)

b. caRacteRisticas de la ViVienda del beneFiciaRio

b1. departameNto de resideNcia

b2.muNicipio/distrito de resideNcia

b3. zoNa de ubicaciNcabecera b4. Nombre del

corregimieNto o veredaresto

b5. Nombre del barrio

b6. direcciN de la vivieNda

b7. tipo de vivieNda(uNa sola opciN)

casa apartameNto habitaciN fiNca

cambuche vivieNda iNdgeNa albergue iNquiliNato





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b8. tipo de teNeNcia de la vivieNda(uNa sola opciN)

propia eN arrieNdo o subarrieNdo eN coNcesiN

familiar ocupaNte de hecho o poseedor titulaciN comuNitaria

b9.tiempo de permaNeNcia del Ncleo familiar eN el barrio o corregimieNto

aos meses

b10. Nmero de persoNas que coNformaN el Ncleo familiar y coNviveN eN la misma vivieNda.

b11. excluyeNdo la sala y el comedor de cuaNtos cuartos dispoNe el Ncleo familiar del beNeficiario para que duermaN los Nios y/o Nias meNores de 5 aos.

dormitorios

No dispoNe

condiciones de habitabilidad

b12. los Nios y Nias duermeN coN adultos eN la misma habitaciN si No

b13. los Nios y Nias duermeN coN adultos eN la misma cama si No

b14. la vivieNda cueNta coN espacios iNdepeNdieNtes para dormitorio, cociNa y baos (verificaciN a travs de visita domiciliaria)

si No

b15. la vivieNda cueNta coN espacios aseados (verificaciN a travs de visita domiciliaria)

si No

b16. eN el Ncleo familiar del beNeficiario los Nios o Nias meNores de 5 aos duermeN eN (solo uNa opciN) (verificaciN a travs de visita domiciliaria)

hamaca cama otro. cul?

colchoNeta estera

b17. el Ncleo familiar del beNeficiario tieNe acceso a los siguieNtes servicios domiciliarios(opcioNes multiples)

eNerga gas Natural acueducto

telfoNo fijo telefoNo celular alcaNtarillado

iNterNet

b18. el agua que coNsumeN y utilizaN para la preparaciN de los alimeNtos la obtieNeN de (verificaciN a travs de visita domiciliaria)

acueducto pozo - aljibe rio, quebrada, maNaNtial pila pblica

aguatero agua lluvia agua embotellada o eN bolsa carro taNque

b19. el Ncleo familiar recibe el servicio de agua (verificaciN a travs de visita domiciliaria)

todos los das

alguNos das a la semaNa

otra periodicidad

b20. eN el hogar el agua la usaN:(verificaciN a travs de visita domiciliaria)

tal como la obtieNeN la purificaN coN cloro

la hierveN utilizaN filtro

la decaNtaN

b21. cul es el tratamieNto que le daN a las basuras?(verificaciN a travs de visita domiciliaria)

la recoge persoNal del servicio de aseo la quemaN

la tiraN al ro o fueNte hdrica otro

la eNtierraN la tiraN al patio o a uN lote

la recoge uN servicio iNformal reutilizaN los desperdicios orgaNicos para producir aboNo.

reciclaN los desperdicios orgaNicos de los iNorgaNicos

b22. coN qu tipo de saNitario cueNta el hogar?(verificaciN a travs de visita domiciliaria)

iNodoro coNectado a alcaNtarillado iNodoro siN coNexiN

iNodoro coNectado a pozo sptico letriNa

No tieNe servicio saNitario

b23. el saNitario es de uso: exclusivo para el Ncleo familiar compartido coN otros Ncleos





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b24. cerca de la vivieNda se cueNta coN

vas de acceso traNsporte pblico

sedes educativas ludotecas

bibliotecas pblicas y privadas parques coN estructura para la recreaciN de los Nios y las Nias

ceNtro de salud/hospita rio

chagra lugares sagrados

otro, cul





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c. composicin Y estRuctuRa FamiliaRc1. miembros que compoNeN el Ncleo familiar del beNeficiario y que coNviveN coN l o ella

n paRentesco* nombRe completo tipo id**

no. identiFicacin edad

niVel de

escolaRidad***ocupacin

1

2

3

4

5

6

7

n sabe leeR sabe escRibiR estado laboRal n dias a la semana que laboRahoRas al da que laboRa condiciones especiales

apoRta al sustento economico

1

2

3

4

5

6

7

n estado en el sgsss**** nombRe eps

1

2

3

4

5

6

7

*padre-madre/padrastro-madrastra/ esposo compaero permaNeNte/hermaNo (a)-hermaNastro (a)/abuelo (a)/primo(a)/to(a)

**tipo de ideNtificaciN: registro civil / tarjeta de ideNtidad/cedula de ciudadaNa/cedula de extraNjera/siN documeNto/pasaporte

***NiNguNo, preescolar, bsica primaria (1 a 5), bsica secuNdaria (6 a 9), meda (10 a 13), tcNico siN titulo, tcNico coN titulo, tecNolgico siN titulo, tecNolgico coN titulo, uNiversitario siN titulo, uNiversitario coN titulo, postgrado siN titulo, postgrado coN titulo.

**** sistema geNeral de seguridad social eN salud





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c7. la mujer cuidadora del Nio o Nia meNor de ciNco aos se eNcueNtra

eN gestaciN si No lactaNdo si No NiNguNa

c8. eN caso de No eNcoNtrarse afiliado al sistema de seguridad social eN salud, cul es la razN?

No le iNteresa le haN Negado la afiliaciN por falta de cupos es muy costoso No le haN asigNado eps subsidiadapor descoNocimieNto No hay puestos de salud cerca por traslado eNtre eps

c9.deNtro de sus metas eN uN plazo de uN ao, se proyecta: (diligeNciar solo si la cabeza del Ncleo familiar es mayor de 18 aos)

capacitaciN tcNica moNtaje de microempresa viNculNdose laboralmeNte

capacitaciN profesioNal apreNdizaje de artes otro

c10. la cabeza de hogar hace parte de

asociacioNes comuNitarias juNtas de acciN comuNal comits iNdgeNas otra

asociacioNes de padres de familia juNtas admiNistradoras locales orgaNizacioNes deportivas NiNguNa de las aNteriores

c11. el padre y la madre de los Nios y Nias meNores de 5 aos, plaNearoN coN aNtelaciN el embarazo si No

d.Relaciones comunitaRia Y de VecindaRio

d1. el Ncleo familiar se apoya de sus veciNos cuaNdo(puede marcar ms de uNa opciN)

tieNeN alguNa dificultad festejos comuNitarios cvicas o comuNitarias

actividades deportivas o ldicas No se apoya

d2 el Ncleo familiar completo o alguNo de sus miembros apoya a sus veciNos cuaNdo lo requiereN? si No

d3. el Ncleo familiar comparte actividades coN los veciNosfiestas familiares cvicas o comuNitarias

actividades deportivas o ldicas emergeNcias Naturales

d4. el Ncleo familiar comparte sus dificultades coNfamiliares amigos

veciNos No los comparteN

el Ncleo familiar comparte sus acoNtecimieNtos especiales coN

familiares amigos

veciNos No los comparteN

datos de la cabeza del ncleo FamiliaR

c2. coNdiciN especial del padre o madre cabeza de hogar

vctima del coNflicto armadocoN discapacidad

vctima de desastres Naturales

otra coNdiciN especial

NiNguNa de las aNteriores

c3. preseNta declaraciN de los hechos de victimizaciN eN el marco del coNflicto armado aNte la persoNera, defeNsora o procuradura?

si No

c4. perteNece a poblaciN prioritaria de:

sisbeN puNtaje sisbeN uNidos folio NiNguNo

c5. recibe subsidio de familias eN acciN? si No qu beNeficio recibe? NutriciN educaciN

c6. se eNcueNtra recibieNdo beNeficios de otro programa? si No cul? muNicipal departameNtal oNg





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d5. cuNdo se preseNtaN alguNas dificultades coN los veciNos el Ncleo familiar los resuelve:

dialogaNdo discutieNdo otro, cul?

se igNoraN utilizaNdo mecaNismos iNstitucioNales de coNciliaciN

d6. la cabeza del Ncleo familiar perteNece a algN tipo de orgaNizaciN deNtro de su barrio o vereda

deportivas o ldicas comuNitarias orgaNizacioNes siN Nimo de lucro

cvicas asociacioNes de padres de familia religiosas

d7. cul es el mayor taleNto o capacidad de la cabeza del Ncleo familiar para trabajar eN grupo o comuNitariameNte

arte msica piNtar oralidad cermica carpiNtera

escribir coser cociNar sembrar pescar

otro, cul?

d8. alguNo de los miembros del Ncleo familiar deseara perteNecer a alguNa orgaNizaciN eN su barrio si No

d9. cuNdo se realizaN actividades comuNitarias, se comuNicaN a travs de

perifoNeo carteleras voz a voz

emisoras comuNitarias redes sociales otras, cul?

FinpeRsona qu diligencia la Ficha poR paRte de la entidad administRadoRa de seRVicios

Nombrefirma

cargo

nombRe de la peRsona que Responde la Ficha

Nombrefirma

pareNtesco coN el beNeficiario





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mDulo ii nios y nias menores De 5 aosFecha de diligenciamiento dd mm aaaa

inFoRmacin del beneFiciaRio

Nombre del beNeficiario



tipo de documeNto de ideNtidad registro civil tarjeta de ideNtidadcdula de ciudadaNa

cdula de extraNjera pasaporte siN documeNto

Nmero de documeNto de ideNtidad

e.nutRicin

e1. peso al Nacer del Nio o Nia gms. e2. talla al Nacer del Nio o Nia cms.

e3. el Nio o Nia cueNta coN el carNet actualizado de crecimieNto y desarrollo si No

e4. si el Nio o Nia cueNta coN el carNet de crecimieNto y desarrollo verifique, cuaNtos coNtroles de crecimieNto y desarrollo ha recibido eN los ltimos 6 meses

edad nio o nia no. de contRoles Fecha del ultimo contRol

hasta 1 ao 01 a 12 dd mm aaaa

hasta 2 aos 01 a 02 dd mm aaaa

hasta 5 aos 01 a 03 dd mm aaaa

e5. si el Nio o Nia es meNor de seis meses est sieNdo alimeNtado coN leche materNa de forma exclusiva? si No

e6. si la respuesta aNterior es No, qu tipo de alimeNtaciN recibe el Nio o Nia meNor de seis meses?

leche materNa complemeNtada coN alimeNtaciN familiar leche de vaca y alimeNtaciN familiar

leche de formula alimeNtaciN familiar

leche de formula y alimeNtaciN familiar leche de otro mamfero y alimeNtaciN familiar

otro, cul?

e7. si el Nio o Nia es mayor de 6 meses y meNor de 2 aos, est sieNdo alimeNtado coN

leche materNa complemeNtada coN alimeNtaciN familiar leche de vaca y alimeNtaciN familiar

leche de formula alimeNtaciN familiar

leche de formula y alimeNtaciN familiar leche de otro mamfero y alimeNtaciN familiar

otro, cul?





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e8. si el Nio o Nia preseNta diagNstico de desNutriciN u obesidad, le haN realizado los siguieNtes exmeNes

diagnstico* toma i diagnstico* toma ii diagnstico* toma iii diagnstico* toma iV

exmenes** toma i exmenes** ii toma exmenes** iii toma exmenes** iV toma

si el Nio o Nia preseNta desNutriciN esta sieNdo ateNdido por algN programa? cul***? toma i

si el Nio o Nia preseNta desNutriciN esta sieNdo ateNdido por algN programa? cul***? toma ii

si el Nio o Nia preseNta desNutriciN esta sieNdo ateNdido por algN progra-ma? cul***? toma iii

si el Nio o Nia preseNta desNutriciN esta sieNdo ateNdido por algN progra-ma? cul***? toma iV

*desNutriciN aguda, desNutriciN global, riesgo de desNutriciN aguda, riesgo de desNutriciN global, obesidad, sobrepeso, retraso eN el crecimieNto, riesgo de retraso eN el crecimieNto, eutrfico (Normal)

**cuadro hemtico, ths, t3, t4 (hormoNas tiroideas), perfil lipdico, proteNas eN saNgre, electrolitos eN saNgre, hormoNa del crecimieNto, coprolgico, glicemia, basal

***ceNtro de recuperaciN NutricioNal, programas liderados por el departameNto, NiNguNo, recuperaciN NutricioNal ambulatoria, programas liderados por el muNicipio/distrito, recuperaciN NutricioNal comuNitaria, otro, cul?

e9. el Nio o Nia mayor de dos aos ha recibido eN el ltimo ao aNtiparasitarios, por parte de algN servicio de salud? si No

e10. eN caso de haber recibido aNtiparasitarios, iNdique la ltima fecha eN la que fue tomada por el Nio o Nia dd / mm / aaaa

e11. el Nio o Nia tieNe alguNa dieta especial o restricciN alimeNtaria o alergia alimeNtaria

si No cul?

medidas aNtropometricas

n de oRdende contRol

Datos De Control De Peso y talla

Fecha de contRol edad peso talla inteRpRetacin de la cuRVa de cRecimiento*N/a - hcbda mes ao aos meses Kilos gms. cms.

1 dd mm aaaa

2 dd mm aaaa

3 dd mm aaaa

4 dd mm aaaa

5 dd mm aaaa

6 dd mm aaaa

*No aplica para modalidades de hogares comuNitarios de bieNestar





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F. saludlas siguieNtes preguNtas debeN ser diligeNciadas por el profesioNal eN NutriciN de acuerdo a la iNformaciN de la carpeta del Nio o Nia

f1. el Nio o Nia se eNcueNtra afiliado al sistema geNeral de seguridad social eN salud si No

f2. el Nio o Nia es beNeficiario del rgimeN coNtributivo subsidiado especial

f3. Nombre de la eNtidad promotora de salud a la que se eNcueNtra afiliado

semaNa de gestaciN eN la que ocurrio el parto (NacimieNto)

semaNatipo de parto Natural asistido

servicio duraNte el parto hospitalario No hospitalario

f4. el Nio o Nia cueNta coN el carNet de vacuNaciN actualizado? si No

f5. el Nio o Nia cueNta coN el siguieNte esquema de vacuNaciN (marque coN uNa x aquellas que haN sido aplicadas)

edad Vacuna edad Vacuna edad Vacuna

reciN Nacido tuberculosis b.c.g. 4 meses Neumococo 2da dosis 12 meses hepatitis a- Nica

reciN Nacido hepatitis b 6 meses polio -3ra dosis 18 meses difteria- tosferiNa ttaNo (1er refuerzo)

2 meses polio 1ra dosis 6 meses peNtavaleNte 3ra dosis 18 meses polio (1er refuerzo)

2 meses peNtavaleNte 1ra dosis 6 meses iNflueNza 1ra dosis 5 aos polio (2do refuerzo)

2 meses rotavirus- 1ra dosis 7 meses iNflueNza 2da dosis 5 aos difteria- tosferiNa ttaNo (2do refuerzo)

2 meses Neumococo - 1ra dosis 12 meses spr (sarampiN, rubeola, paperas) 1ra dosis 5 aosspr (sarampiN, rubeola, paperas) refuerzo

4 meses polio -2da dosis 12 meses fiebre amarilla 1ra dosis

4 meses peNtavaleNte 2da dosis 12 meses Neumococo - refuerzo

4 meses rotavirus- 2da dosis 12 meses iNflueNza - aNual

las siguieNtes preguNtas debeN ser coNtestadas por el cuidador priNcipal -verificaciN por el profesioNal eN NutriciN

f6. eN caso de No coNtar coN el carNet de vacuNaciN al da segN la edad del Nio o Nia cul ha sido el motivo?

descoNocimieNto de los cuidadores dificultad de acceso a los servicios de salud

por decisiN del cuidador por motivos culturales otro, cul

f7. si el Nio o Nia es mayor de 1 ao ha asistido a coNtroles de salud oral? si No

f8. eN caso de que la respuesta a la preguNta f7. sea No cul es el motivo por el cual No ha asistido a los coNtroles?

por descoNocimieNto se realiz la remisiN pero No se ha asigNado la cita

No existe la oferta del servicio eN el ceNtro de salud No se eNcueNtra afiliado al sgsss

la cita fue asigNada pero No asisti por que el mdico No lo coNsidera Necesario

el mdico geNeral No ha realizado la remisiN al servicio se Niega el servicio

otro, cul

f9. el Nio o Nia meNor de 4 aos ha recibido valoraciN oftalmolgica? si No





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f10. el Nio o Nia meNor de 5 aos ha recibido valoraciN auditiva? si No

f11. el (la) beNeficiario(a) ha asistido a coNsultas mdicas distiNtas a las de crecimieNto y desarrollo (urgeNcias o coNsulta exterNa)

Fecha motiVo de consulta diagnstico incapacidad en das

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

el Nio o Nia es alergico a algN medicameNto? si No cul?

el Nio o Nia preseNta alguNa coNdiciN mdica crNica? si No cul?

f12. al Nio o Nia beNeficiario le haN Negado algN servicio de salud eN los ltimos tres meses? si No

f13. reporte los servicios de salud Negados (coNteste estas preguNtas eN caso que la respuesta a la preguNta aNterior sea si)

Fecha de negacin tipo de seRVicio negado* motiVo de la negacin del seRVicio**

1 dd/mm/aa

2 dd/mm/aa

3 dd/mm/aa

4 dd/mm/aa

5 dd/mm/aa

* cita de coNsulta exterNa, ateNciN de urgeNcias, medicameNtos formulados, vacuNaciN, coNtrol de crecimieNto y desarrollo, coNsulta oftalmolgica, coNsulta odoNtolgica, coNsulta coN especialista, ciruga, otro - cual?

** No hay citas dispoNibles, por No teNer el carNet de afiliaciN, No le permitieroN el acceso al hospital o ceNtro de salud, porque se eNcueNtra afiliado eN otro departameNto, la actividad, iNterveNciN, procedimieNto o medicameNto, No se eNcueNtra cubierta por el pos, otro- cul?





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f14. qu actores (persoNas) fueroN coNtactados para gestioNar el acceso al servicio que fue Negado?

actoR contactadogestion Relizada Resultado obtenido Fecha de segumiento

poR paRte de la udsnombRe caRgo

1 dd/mm/aa

2 dd/mm/aa

3 dd/mm/aa

4 dd/mm/aa

5 dd/mm/aa

f16. el Nio o Nia beNeficiario preseNta discapacidad? si No

en caso que la Respuesta sea si Responda la pRegunta F17 Y diRjase al anexo no. 1

f17.al beNeficiario se le ha aplicado el registro para la localizaciN y caracterizaciN de persoNas coN discapacidad? si No

g. identiFicacion de FactoRes pRotectoRes Y de Riesgo de los nios Y las nias beneFiciaRios

g1. coNdiciN especial del Nio o Nia

vctima del coNflicto armado Nio o Nia eN proceso admiNistrativo de restablecimieNto de derechoscoN discapacidad

vctima de desastres Naturales otra coNdiciN especial, cul?

NiNguNa de las aNteriores

g2. los Nios y Nias uNa vez saleN de la uNidad de servicio permaNeceN coN (verificaciN a travs de visita domiciliaria)

padre madre padrastro/madrastra hermaNo(a)

to(a) primo(a) parieNte empleada/Niera

padriNo/madriNa abuelo(a) sobriNo(a) cuado(a)

amigo(a) veciNo(a) solo(a)





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g3. cules de estas actividades realiza el Ncleo familiar de los Nios y Nias meNores de 5 aos duraNte la semaNa, para fortalecer el dialogo, vNculos familiares y lazos afectivos? (verificaciN a travs de visita domiciliaria)

actiVidad siempRe algunas Veces nunca

fortalecer procesos de apreNdizaje (eN la modalidad iNstitucioNal y familiar)

visita al parque

lectura de cueNtos

juegos (de mesa, roNdas, etc.)

lo lleva a coNtroles mdicos (crecimieNto y desarrollo)

lo llevaN a fiestas iNfaNtiles

realizaN acompaamieNto para la eNtrada y salida de la uNidad de servicio

veN televisiN

desarrollo de maNualidades

desarrollo de artesaNas y/o actividades diarias propias de su tradiciN y cultura

desarrollo de actividades comuNitarias (festejos familiares, rituales)

actividades musicales y folclricas

paseos familiares

miNgas (aplica para comuNidades iNdgeNas)

preparaciN de alimeNtos

rutiNas de aseo e higieNe persoNal

labores domesticas

oficios relacioNados coN el trabajo de los padres

g4. la distribuciN de roles y actividades del cuidado de los Nios meNores de 5 aos, eN el Ncleo familiar se realiza (verificaciN a travs de visita domiciliaria)

labores exclusivas de la madre labores exclusivas del padre el padre y madre/padrastro y madrastra, comparteN labores y respoNsabilidadesse delega a otros miembros de la familia se le delega a hermaNos mayores

g5. cul es el motivo ms frecueNte de disgusto eNtre los adultos del Ncleo familiar?

problemas ecoNmicos falta de comuNicaciN maNejo de tiempo y respoNsabilidades

maNejo de autoridadpermitir que otras persoNas ajeNas al Ncleo familiar opiNeN sobre la diNmica familiar

abaNdoNo

otro, cul?





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g6. cmo se solucioNaN los problemas deNtro del Ncleo familiar? (verificaciN a travs de visita domiciliaria)

dialogaNdo No se solucioNaN iNdifereNcia

coN agresiN fsica otras persoNas ajeNas al Ncleo familiar se iNvolucraN para dar soluciN

coN agresiN verbal

otro, cul?

g7. los adultos que coNformaN el Ncleo familiar permiteN que los Nios y las Nias participeN eN alguNas de las siguieNtes actividades del hogar

recoger sus juguetes otras rutiNas de aseo e higieNe

otro, cul?orgaNizaciN de espacios de la vivieNda cuidado de mascotas

g8. los adultos que coNformaN el Ncleo familiar permiteN que los Nios y las Nias participeN eN actividades y decisioNes de su iNters (puede seleccioNar varias opcioNes)

elecciN de ropa que va a usar expresar opiNioNes y seNtimieNtos cuidado de mascotas

elecciN de actividades de esparcimieNto y recreaciN

elecciN de juguetes otro, cul?

g9. qu tipo de recoNocimieNtos o iNceNtivos se les daN a los Nios y Nias meNores de 5 aos por sus logros?

le daN uN regalo

lo felicitaN verbalmeNteNo realiza NiNguNa acciN lo dejaN salir a jugar

g10. verifique las coNdicioNes fsicas del Nio o Nia coN base eN los siguieNtes iNdicadores

pRimeRa eValuacin segunda eValuacin teRceRa eValuacin

siempRe a Veces nunca siempRe a Veces nunca siempRe a Veces nunca

acude siN desayuNar

pide comida a los dems Nios o Nias coN frecueNcia

lleva siempre la misma ropa eN mal estado

lleva el pelo sucio frecueNtemeNte

preseNta olores desagradables frecueNtemeNte

tieNe seales recieNtes de golpes eN el cuerpo

preseNta quemaduras

preseNta uNa graN frecueNcia de eNfermedades o doleNcias

el Nio o la Nia se rasca y dice que le dueleN sus geNitales

preseNta heridas o raspaduras frecueNtemeNte





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g11. verifique las coNdicioNes comportameNtales del Nio o Nia coN base eN los siguieNtes iNdicadores



se muestra temeroso cuaNdo otros Nios/as lloraN frecueNtemeNte

se iNteresa por lo que sieNteN los dems frecueNtemeNte

se asla eN los espacios de juego o recreo frecueNtemeNte

se escapa del lugar de maNera reiterada

es agresivo coN los dems Nios o Nias y coN los adultos cercaNos

destruye objetos frecueNtemeNte

se oriNa o hace deposiciN frecueNtemeNte

busca refugio eN el doceNte o profesioNal de maNera reiterada

g12. ideNtifique alguNas fortalezas de la relaciN del Nio o Nia coN su eNtorNo



se muestra amistoso (a) coN otros Nios y Nias

comparte sus alimeNtos y juguetes coN sus compaeros

se muestra afectuoso coN sus padres y/o cuidador priNcipal

juega traNquilameNte eN los momeNtos dispuestos para esto

opiNa sobre las cosas que le gustaN y las que No le gustaN

cuida el medio que lo rodea





eneRo 2014


g13. ideNtifique alguNas situacioNes relevaNtes de la relaciN del Nio o Nia coN su eNtorNo



los padres o cuidador priNcipal rehsaN comeNtar los problemas del Nio/a

los padres o cuidador priNcipal No poNeN lmites al comportamieNto del Nio/a

soN extremadameNte protectores del Nio/a

trataN de forma desigual a los hermaNos del Nio/a

se refiereN de maNera Negativa sobre el comportamieNto del Nio/a

soN muy exigeNtes coN l o ella

utilizaN uNa discipliNa demasiado rgida y autoritaria

utilizaN el castigo fsico como mtodo de discipliNa

lo culpaN o lo despreciaN

No maNifiestaN afecto hacia eN Nio/a

No se preocupaN por la educaciN del Nio/a

utilizaN al Nio o Nia como iNstrumeNto eN el proceso de separaciN


Nombrefirma

cargo


Nombrefirma






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mDulo iii mujer gestante - laCtanteFecha de diligenciamiento dd mm aaaa

inFoRmacin del beneFiciaRio

Nombre del beNeficiario



h. mujeR gestante

es su primer hijo? si No cuNtos hijos Nacidos vivos ha teNido? N

actualmeNte coNsume

cigarrillo medicameNtos siN prescripciN mdica

bebidas alcoholicas sustaNcias psicoactivas

medicameNtos bajo prescripciN mdica otro, cul

h1. Nmero de semaNas de gestaciN

eNtre 1 y 3 semaNas eNtre 13 a 16 semaNas eNtre 25 a 28 semaNas

eNtre 4 y 8 semaNas eNtre 17 a 20 semaNas eNtre 29 a 32 semaNas

eNtre 9 a 12 semaNas eNtre 21 a 24 semaNas eNtre 33 a 36 semaNas

eNtre 37 a 40 semaNas

h2. Nmero de coNtroles preNatales realizados a la fecha

1 2 3 4 5 6 7 8 9

eN caso de No haber asistido a los coNtroles preNatales explique el motivo

h3. duraNte el periodo de gestaciN, usted ha recibido capacitaciN eN

fomeNto de factores protectores para la salud de la gestaNte y de su hijo tales como medidas higiNicas, dieta, sexualidad, sueo, vestuario, ejercicio y hbitos adecuados, apoyo afectivo, coNtrol preNatal, vacuNaciN y la ateNciN al parto

importaNcia de la estimulaciN al Nio o Nia eN gestaciN

preparaciN para la lactaNcia materNa exclusiva hasta los 6 meses y complemeNtaria hasta los dos aos

fortalecimieNto de los vNculos afectivos, la autoestima y el autocuidado como factores protectores

preveNciN de la automedicaciN y del coNsumo de tabaco, alcohol y sustaNcias psicoactivas duraNte la gestaciN

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eneRo 2014


orieNtaciN sobre sigNos de alarma por los que debe coNsultar oportuNameNte, tales como edema, vrtigo, cefalea, dolor epigstrico, trastorNos visuales y auditivos, cambios eN la oriNa, saNgrado geNital y auseNcia de movimieNtos fetales segN la edad gestacioNal

h4. duraNte los coNtroles preNatales, le haN realizado los siguieNtes exmeNes?

hemograma completo frotis vagiNal vdrl

ecografa de primer trimestre prueba elisa vih citologa cervical

parcial de oriNa ecografa de seguNdo trimestre ecografa de tercer trimestre

glicemia hemoclasificaciN toxoplasmosis

aNtgeNos de hepatitis b

h5. duraNte el embarazo le haN aplicado las vacuNas de toxoide tetNico y diftrico? si No

h6. cules de los siguieNtes suplemeNtos NutricioNales le haN recetado duraNte el embarazo?

hierro cido flico calcio

otro, cul? NiNguNo

h7. la gestaNte se eNcueNtra participaNdo del curso psicoprofilctico si No

h8. cul es la razN por la que No ha asistido al curso psicoprofilctico?

por descoNocimieNto por decisiN persoNal por el desplazamieNto hasta el ceNtro de salud

otro, cul? falta de tiempo

coNtrol de peso y talla

n de contRol

Visita FamiliaR Fecha

mes de embaRazo

asistencia oRgan. de salud peso incRemento de peso obseRVacionesoFicial otRos Kgs. gms.

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa





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h9. estado civil de la madre gestaNte - lactaNte

soltera casada separada

uNiN libre viuda

h10. cul es la red de apoyo de la madre gestaNte?

paRentesco* nombRe completo edad ocupacin

*padre-madre/padrastro-madrastra/ esposo compaero permaNeNte/hermaNo (a)-hermaNastro (a)/abuelo (a)/primo(a)/to(a) amigo(a)/veciNo (a)

h11. si es uNa madre lactaNte, dejo de trabajar por hacerse cargo del cuidado del Nio o Nia meNor de 6 meses? si No

h12. si es uNa madre gestaNte, dejo de trabajar por estado de embarazo? si No


Nombrefirma

cargo


Nombrefirma


Formato 1 Ficha de caracterización sociofamiliar V2 - Color

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