LUGAR DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN:

LOCALIDAD

5. SITIO, UNIDAD/ HOSPITAL 1. Pública 3. Otra 6. CERTIFICADA POR 1. Médico tratante 3. Médico legista

2. Privada 4. Hogar 2. Otro médico 4. No médico

I IDENTIFICACIÓN: 8. FECHA DE LA ENTREVISTA

(COPIAR LOS SIGUIENTES DATOS DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN)

9. NOMBRE Y APELLIDOS:

LOCALIDAD

17. DERECHOHABIENCIA A SERVICIOS DE SALUD

SI NO ESPECIFIQUE

18. SEXO 1. MASCULINO 1. Soltero (a) 5. Viudo (a)

2. FEMENINO 2. Casado (a) 6. Separado

3. Unión Libre 7. Se ignora

4. Divorciado (a)

II ENTREVISTA

21. ¿QUÉ PARENTESCO TENÍA USTED CON EL FALLECIDO?

1. ESPOSO (A) 2. HIJO (A) 3. PADRE O MADRE 4. OTRO PARIENTE 5. AMIGO

III. P A D E C I M I E N T O :

22. DE QUE CREE USTED QUE MURIÓ?

23. DE QUE ENFERMEDAD LE DIJERON QUE MURIÓ?

24. DÍGAME LA FECHA EN QUE EL FALLECIDO EMPEZÓ HA ESTAR ENFERMO

(LA ULTIMA VEZ QUE ENFERMO)

ME PUEDE INDICAR LAS MOLESTIAS QUE PRESENTO DESDE QUE EMPEZÓ A ESTAR ENFERMO , HASTA QUE MURIÓ?

25. SIGNOS Y SíNTOMAS S= Si N=No I=Se ignora

1.Tos 4. Malestar general 7. Pérdida de peso 10. Vómito 12. otras

2. Flema 5. Fiebre 8. Debilidad 11. Bolas dolorosas 13. Se ignora

3. Hemoptisis 6. Sudoración 9, Dolor de cabeza Especifique

26. Tenia cicatriz de la vacuna BCG? Si No 27. Fecha que le diagnosticaron por 1ra. vez Tuberculosis.

Se ignora

28. Qué tiempo transcurrió desde que presentó los primeros síntomas hasta que acudió al médico?

29.Cuanto tiempo transcurrió desde que lo atendió un médico y le diagnosticaron TB?

30. Qué tiempo transcurrió desde la fecha que le diagnosticarón TB y tomó medicamento?

31. Servicio que lo detectó por 1ra vez. 32. Durante su enfermedad dónde era atendido?

1. Consulta externa 4. Hospitalización 1. Casa de Salud 5. Consulta particular

2. Pesquisa 5. Ignorado 2. Unidad Institucional 6. Hospital particular

3. Exámen de contactos 6. Yerbero o brujo 3. Hospital Institucional 7. Ignorado

1.- SSA, 2.-IMSS, 3.- ISSSTE, 4,-OTRA

4. INER

33. Método con el que se confirmó tuberculosis al fallecido? 34. Que tipo de tuberculosis tenía?

1. Baciloscopia 5. Historia Clínica 1. Pulmonar

2. Cultivo 6. Radiología e Historia Clínica 2. Renal

3. Histopatología 7. Otro (especifíque) 3. Sistema Nervioso Central(TB Meningea)

4. Radiología 4. Otro (especifíque)

1.- SSA, 2.-IMSS, 3.- IMSS-OPOR

4.-ISSSTE, 5.-OTRA___________, 6.-

SE IGNORA

clave

año

SABEMOS QUE UNO DE SUS FAMILIARES MURIÓ HACE ALGÚN TIEMPO POR ESTA CAUSA, POR LO QUE SOLICITAMOS SU

COOPERACIÓN PARA QUE CONTESTE ALGUNAS PREGUNTAS. LA INFORMACIÓN QUE NOS PROPORCIONE SERÁ CONFIDENCIAL Y DE

MUCHA UTILIDAD PARA SALVAR A OTRAS PERSONAS. PREGUNTE AL ENTREVISTADO SI DESEA PARTICIPAR EN LA ENCUESTA.

añosmeses

horadía

días

mesdía

especif ique

4. LOCALIDADclave

año

AÑOS MESES DÍAS

16. FECHA DE NACIMIENTOMES

7. FOLIO EPI-TB

AUTOPSIA VERBAL DE TUBERCULOSIS

Servicio s de Salud del Estado de Pueb la

Sub dirección de Epidemio lo g ía y Atención Preventiva

Departamento de Medicina Preventiva

Co o rdinación Estatal de Mico b acterio sis

días

11. ESTADO 12. JURISDICCIÓN

15. EDADDIA

1. ESTADO 2. JURISDICCIÓN 3. MUNICIPIO

especif ique

20. FECHA Y HORA DE LA

DEFUNCIÓN

BUENOS DÍAS (TARDES). MI NOMBRE ES (indique su nombre) Y TRABAJO PARA LA SECRETARÍA DE SALUD DEL ESTADO DE PUEBLA.

ESTAMOS REALIZANDO UNA ENTREVISTA PARA CONOCER ALGUNOS ACONTECIMIENTOS RELACIONADOS DE MUERTE POR

TUBERCULOSIS.

13. MUNICIPIO 14. LOCALIDAD

AÑO

10. DOMICILIO:

día mes año hora

(PERMITA QUE EL ENTREVISTADO LE INFORME LIBREMENTE DE CADA UNA DE LAS MOLESTIAS QUE EL PACIENTE PRESENTÓ DESDE QUE EMPEZÓ HA ESTAR ENFERMO HASTA QUE MURIÓ,

PROCURE REGISTRAR LOS TÉRMINOS QUE UTILICE EL ENTREVISTADO EN LAS LÍNEAS DE ABAJO DE LOS SÍGNOS Y SÍNTOMAS QUE NO SE CITEN ABAJO).

años

años

min

especifique

19. ESTADO CIVIL

días

meses

meses

días mes

mes año