formato de Antecedentes personales
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Antecedentes personales no patológicos:
Hábitos higiénicos y alimenticios, fuma, bebe, ingiere drogas, o anticonceptivos.Antecedentes personales patológicos:Estados de consciencia, salud en relación a su pasado, peso habitual, padecimientos previos, etc...Percepción del conflicto:Generalidades Antecedentes clínicos o terapéuticosPadecimiento actual: ________________________________________…Tratamiento: ________________________________________… Dosis: _______________________Institución o clínica a la que esta afiliado, o medico particular de intención: ______________________Intervenciones quirúrgicas:Traumatismos:Hospitalizaciones:Antecedentes gineco-obstétricos (Mujeres)Embarazos: Área Marital (en caso de vivir en pareja)Nombre de la pareja: ________________________________________… Edad: _____Escolaridad: ___________________Ocupación: ________________________________________…Descripción de su relación: ________________________________________…
En este apartado puedo resaltar que
Nombre de la madre: ____________
Vive: Si – No Edad:34Escolaridad: PREPARATORIA Ocupación: JEFA DE DPTO
Nombre del padre: JORGE LUIS NANGUCE ASTUDILLO
Vive: Si - No Edad: 42Escolaridad:
Ocupación: Obras publicas
JORGE ALBERTO NAGUCE CRUZ HERMANO 10 AÑOS, PRIMARIA 5 GRADO
Referencia de hermanos o hijos que conforman la familia (de mayor a menor)Nombre Edad Sexo Escolaridad Ocupación… Civil
Información sobre otros familiares que habiten en su casa:Han existido cambios en su familia por:
Divorcio: _____Abandono:____Muerte:_____Separación…Antecedentes familiares no patológicos:Relaciones familiares:Antecedentes familiares patológicos:Padecimientos, adicciones, enfermedades, herencias con problemas significativos.AREA PERSONAL