REGIONAL CÓDIGO P.V.

Primer Apellido: Segundo Apellido:

Tipo de Identificación:

C.C. C.E. No

Dirección:

Razón Social: No Nit:

Representante Legal (Apellidos): Nombres y Apellidos:

Firma Solicitante

Nombres y Apellidos

No C.C. __________________________

*A. Así mismo declaro que mis ingresos provienen de mi actividad como

C. El Ingreso de sus socios provienen de actividades relacionadas con

D. Declaro que nuestros ingresos son destinados para

Firma

Nombre Completo _____________________________ * A. PERSONA NATURAL Y/O REPRESENTANTE LEGAL

Número de Cédula _____________________________ B. PERSONA JURIDICA

Nombre de la Empresa _____________________________ C. SOCIOS DE LA EMPRESA

NIT _____________________________

ESPACIO PARA VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Nombre del Funcionario que efectuó la Solicitud del Punto de venta o del Servicio en la Regional

____________________________________________________________________

Observaciones:

Ciudad : ______________________________

Fecha : ______________________________

FSARLAFT01

Espacio para la constancia de la confirmación de la

información

Nombre del funcionario de Colvanes S.A.S. que analizó la

información contenida en este formato

______________________________________________

Firma del Funcionario

B. Y en nombre de la sociedad que represento, cuyas actividades están relacionadas con el objeto de su razón social y administradas a mi nombre como Representante Legal, declaro que los ingresos de la Empresa provienen

de la (s) actividad (es):

y no tienen ningún vinculo con actividades ilegales, ilícitas, de narcotráfico, corrupción y las contempladas en el código penal y de más leyes y normatividades que la adhieran.

En caso de infracción de lo declarado en este documento eximo a Colvanes S.A.S. de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento, o de la

violación del mismo firmo en aceptación de la presente declaración a los ______ días del mes de _____________________ del año ____________ en la Ciudad de __________________________.

ESPACIO EXCLUSIVO DE COLVANES S.A.S.

DECLARACIÓN DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS

Nota: Recuerde que este formato deberá ser presentado acompañado de la fotocopia de la Cedula ampliada al 150 %

Obrando en mi propio nombre, de manera voluntaria y con el propósito de dar cumplimiento con lo señalado al respecto en la Ley 190 de 1995 “Estatuto Anticorrupción”, Circulares Externas 007 de 1996, 022 y 061 expedidas

por la Superintendencia Financiera de Colombia, en materia de Prevención y Control de Lavado de Activos y/o Financiación del Terrorismo, concordante con lo establecido en el Estatuto Orgánico del sistema Financiero

(Decreto 663 de 1993), Circulares Externas 007 de 1996, 046/2002, 025/2003,034/2004, 40/2004 de la Superintendencia Bancaria y demás normas legales concordantes que la adicionen, modifiquen y/o contemplen y dando

certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos.

1. Declaro que mis recursos y los de la Compañía a la que represento, no provienen de ninguna actividad ilícita contemplada en el Código Penal Colombiano en especial el Capítulo Quinto o en cualquier norma que lo modifique

u adicione

2. Autorizo a Colvanes S.A.S. para adoptar las medidas correspondientes, en caso de detectar cualquier inconsistencia, falsedad o inexactitud en la información consignada en este formulario, eximiendo a la compañía de toda

responsabilidad que se derive de ello.

3. Me obligo con la compañía a mantener actualización de la información suministrada mediante el presente formulario, para lo cual me comprometo a reportar los cambios que se hayan generado respecto de la información

consignada en este formulario; adicionalmente actualizar mi información cada vez que ENVIA - COLVANES S.A.S. lo solicite, eximiendo a la compañía de toda responsabilidad que se derive de ello.

FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE CONSULTAS A ENTIDADES DE RIESGO - DECLARACIÓN DE

ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS

AUTORIZACIÓN DE CONSULTAS

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Datos (Persona Natural)

Nombres:

Teléfono:

Datos (Persona Jurídica)

Dirección:

Tipo de Identificación:

C.C. C.E. No

Autorizo a Colvanes S.A.S o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor para que con fines estadísticos y de información consulte, reporte, procese, solicite circule,

incluya y divulgue información a las Centrales de Información Financiera -DATACREDITO y/o CIFIN- que administra la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia, o a cualquier otra

entidad autorizada por la Superintendencia Financiera Colombiana, que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información referente a mi comportamiento comercial, hábitos

de pago, manejo de crédito y de cuentas, saldo de mis obligaciones, tiempo en mora en el pago de dichas obligaciones y todos los datos referentes a mi actual y pasado comportamiento frente al

sector financiero, presentadas y relacionadas con mi nombre y/o el de la sociedad que represento. Adicionalmente autorizo la consulta a las diferentes entidades gubernamentales delegadas para

reportar mi comportamiento y antecedentes penales y disciplinarios. Habiendo leído, entendido, aceptado y autorizado lo anterior, exonero de toda responsabilidad que se pueda generar por las

consultas a Colvanes S.A.S y firmo el presente documento a los ____ días del mes de __________ del año ____________ en la Ciudad de _______________.

Entiendo perfectamente que esta consulta servirá para que Colvanes S.A.S. en su discrecionalidad analice mi nombre y el de la empresa que represento como potencial Contratista de su Compañía y

que este documento no es un Contrato y no es obligante para cualquiera de las partes.

DECLARACIÓN DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS

FOTOCOPIA DE LA CÉDULA DE CIUDADANÍA AL 150%

CONSULTA ANTECEDENTES DE LA CONTRALORÍA GENERAL DE LA NACIÓN

CONSULTA ANTECEDENTES DE LA CONTRALORÍA GENERAL DE LA NACIÓN

CONSULTA DE ANTECEDENTES DE LA CONTADURÍA GENERAL DE LA NACIÓN

CONSULTA DE LISTAS RESTRICTIVAS Y ESTATALES

FSARLAFT01

CHECKLIST